医院产检室工作制度.docx
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医院产检室工作制度.docx
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医院产检室工作制度
医院产检室工作制度
医院产检室工作制度
1.抢救设备及用品
抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用。
抢救的病员病情平稳或死亡后,必须立即移出抢救室,以保证其他病员的抢救。
用于抢救的各类设备要求齐全、有效,药品数量须充足、种类齐全,实行“四定”制度,抢救的设备和药品不得挪用或外借。
无菌物品须注明灭菌日期、定期消毒。
药品器械用后须及时做好清理、补充、消毒和登记工作。
2.抢救过程及注意事项
对需抢救的患者,首诊医师和护士须将其立即送入抢救室,采取紧急抢救措施,同时报告上级医师。
重大抢救及群伤救治时,首诊医师和主班护士要及时组织人力参加抢救工作,并报告医务处或总值班,必要时医务处或总值班及时报告院领导,确保抢救工作忙而不乱,急中有稳。
对抢救病人须在床旁交接-班,并在病历上签字。
参加抢救的医护人员,必须做到时间上分秒必争、诊断上准确及时、治疗上果断无误,严格执行“三查七对”制度。
病历记录必须准确、字迹清晰,内容包括:
病史、体检、病情变化、抢救经过、参加抢救人员及技术职称、是否下达病重、病危通知书,有无知情同意书及家属签字等。
需要追记的内容,须在抢救工作结束后立即补记,最迟不能超过6小时,并加以说明。
抢救病人必须有特护记录。
3.有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
4.抢救工作结束后,由科领导组织参加抢救工作的医护人员对抢救工作进行总结。
关于正确书写医嘱的规定
1.医师须亲自书写医嘱的内容及起始、停止时间。
医嘱内容须准确、清楚,每项医嘱只包括一个内容,并
注明下达时间,具体到分;
2.医嘱一旦下达,不得涂改,需要取消时,可用红色墨水标注“取消”字样并签名;
3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危症须下达口头医嘱时,护士须复诵一遍加以证实,抢
救结束后,医师须即刻据实补记医嘱。
4.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时
间、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、
医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。
住院病历书写要求
病历是对患者病情发生发展、诊疗及转归的客观记录,也是一种重要的书证。
因此,要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》书写医疗文件。
一、病历的作用
1.是最重要的书证:
在发生医疗纠纷时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用;
2.是最直接的证据:
医疗纠纷发生后,医院提供的证人证言不能替代病历;
3.是各项与医疗保险有关的保险索赔的重要依据;
4.是医学研究和教学的原始资料。
二、病历书写的基本要求
1.病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范;如为打印病历,不能有重复拷贝,要符合有关规
定,医师签字须手写正楷全名,打印无效。
2.住院病历书写须使用蓝黑墨水,门病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3.病历书写须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字自造字。
书写过程中出
现错别字时,须用平行双线划在错别字字体上,每篇幅出现两次或以上须立即重写。
不得采用刮、粘
贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。
任何情况下,均不得涂改、伪造病历。
4.须按规定的内容书写,并签名。
上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任,须注明修改日期、修
改人姓名,并保持原记录清晰、可辨。
实习医师书写的病历,住院医师负责检查、修改,但不得作为
正式病历使用。
进修医师须在科核心组认定能胜任后方能书写正式病历。
5.因抢救危急患者,未能及时书写病历时,负责医生须在抢救结束后立即补记,最迟不能晚于6小时,并
加以注明。
6.病历书写须使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物
名称等可以使用外文。
诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
三、住院志的完成时间
1.一般入院患者须在入院后24小时内完成。
2.入院不足24小时出院者,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括入院时间、出院时间、主
诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
3.入院不足24小时死亡者,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括入院时间、死亡时间、主诉、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
四、入院记录的内容及要求
1.一般项目:
须逐项填写,不得遗漏;
2.主诉:
能体现主要痛苦+经历时间,能导出第一诊断;
3.现病史:
必须与主诉相关、相符。
按时间顺序书写本次疾病的发生、发展、诊疗经过,包括发病情况
、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及转归、睡眠、饮食、体重变化等一般情况
的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;
4.既往史:
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史及接触史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
药物过敏史等;
5.个人史、婚育史、家族史;
6.体格检查项目齐全;
7.有专科或重点检查。
有必要的辅助检查。
有初步诊断和书写医师签名。
主要诊断不得缺少,根据病案
管理制度实行单项否决。
五、病程记录的内容及要求
1.首次病程记录:
一般患者须在入院8小时内完成,重病人须在入院3小时内完成。
内容包括记录时间、
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划五部分。
2.日常病程记录:
先书写记录时间,另起一行记录具体内容。
病情稳定患者至少3日记录一次;病情稳定
的慢性病患者至少5天记录一次;病重患者每日记录一次;危重患者根据病情变化随时记录,每天不少
于一次,记录时间须记录到分。
主治医师负责检查病历,提出修改意见并签字。
病程记录内容包括:
病情变化及病情分析;主要治疗措施及效果;更改重要医嘱的理由;对异常化
验或辅助检查结果的分析及相应处理措施;上级医师查房意见;会诊理由及意见;向
患者及直系亲属告知的重要事项及签字等。
特殊处理须记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后
患者的病情变化等。
出院前一天须有病程记录。
3.上级医师查房记录:
主治医师首次查房记录须在患者入院24小时内完成,内容包括查房医师的姓名、
专业技术职称、补充的病史和体征、诊断与鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
病历首页上的入院诊断以
主治医师首次查房所确定的诊断为准。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周
不少于2次;副主任医师职称以上查房记录要求:
病危患者每天、病重患者至少3天内查房一次。
记录
上级医师正式查房及各类病例讨论,须在其日期后加以注明,并用红线或
蓝线标记在医师姓名下。
4.疑难病例讨论记录:
由科主任或副主任医师以上资格的医师主持。
内容包括:
时间、地点、主持人及
参加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
5.交班记录:
交-班记录须在交-班前由交-班医师书写完成;接-班记录须由接-班医师于接-班后24小时
内完成。
交班记录的内容包括入院日期、交-班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交-班注意事项或接-班诊疗计划、医师签名等
6.转科记录:
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成;转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成,急、危重患者须在3小时内完成。
转
科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断
、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7.阶段小结:
患者住院时间较长,须由经治医师每月作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括小结
日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前
诊断、诊疗计划、医师签名等。
交班记录及转科记录可代替阶段小结。
8.抢救记录:
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医师的姓名及技术职称
等。
9.会诊记录:
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录须简明介绍患者的病情及诊疗情况
、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。
会诊意见记录须包括会诊意见、会诊医师所在是科
室、会诊时间及会诊医师签名等。
10.术前小结:
术前手术者和麻醉医师须亲自查看病人,并记录,手术前一天须有病程日志和术前小结,
内容包括简明病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项等。
11.术前讨论记录:
因患者病情较重或手术难度较大,手术前须在上级医师主持下,对拟实施手术的方式
、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出
现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。
12.麻醉记录:
应另页书写。
内容包括一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期
间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
13.手术记录:
术者必须在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写的手术记录,须有手术者亲笔
签名。
应另页书写,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术方式、手术者及助手
姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14.手术护理记录:
是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,须在手术结束后即时
完成。
内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料
数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15.术后记录:
术后须立即完成术后首次病程记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式
、手术简要经过、术后处理措施,术后须特别注意观察的事项等。
术后需连续记录三天病程记录,此
三天内要有术者或主治医师查看病人的记录。
16.出院总结:
要求在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经
过、出院诊断、出院日期、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
17.死亡记录:
须在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。
18.死亡病例讨论记录:
要求在患者死亡后一周内完成。
由科主任
或副主任医师以上的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析。
内容包括讨论日期、地点、主持人及参
加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
六、辅助检查报告单各种检查报告单须按时间顺序粘于报告单副页上,报告单保留上眉依次粘贴,上眉书写
检查日期、检查项目,阳性及异常结果用红色书写标记,未回报的结果须及时查找,丢失的结果须及
时查补。
七、住院病案首页签字主治医师须在病人出院后1周内完成,“科主任”栏的签名由科主任签字,或负责本
病房的副主任医师以上职称的医师代签,均须在病人出院后2周内完成签字。
附送:
医院产科工作总结
医院产科工作总结
医院产科工作总结今年七月,我被任命为产科副护士长。
作为一名医院里最年轻的中层干部,从上任的那一天起,我就深深意识到了所面临的压力和挑战。
以前,从未参与过护理管理工作,对管理的实践经验可以说是一无所知。
通过将近半年来的工作实践,使我逐渐地,更深层次地认识到了一个护士长的职责。
“当好一名护士容易,要当好一名护士长却不容易。
”可以说,这是我半年来最深的体会。
以前,作为一名护士时,我只要做好了本职工作,处理好了与病人之间,与护士、医生之间的关系就好了,而且呢,一直以来也做得顺风顺水,得到的都是鼓励和表扬。
而现在,一上任,我马上体会到了一名护士长的职责要比一名护士的职责多得多,也难得多。
比如说,面对病人:
以前,我觉得难应付的病人只是偶尔那么几个。
可是现在,我突然发现,那些难应付的病人怎么会冒出来这么多?
其实是因为,当了护士长,就要去面对科室里所有难应付的病人。
可以说,刚上任的时候,因为经验不足,处理一些事情的时候,也得到了教训。
因为在意见本上,我曾经得到过一次点名批评。
当时这个病人因为安排不了车子将她上午送回家,而我的解释又过于简单,所以她在意见本里写道:
“护士长处理事情的态度和方法,让人感觉不想负责,不敢承担,希望院领导给予指导和批评。
”当时,我的第一个想法,就觉得挺委屈的,那天出院病人有那么多,车子送需要一定的时间,又不是我能随意安排的,别人和她这么解释就没事,而我,怎么就遭到了点名批评呢?
后来,我自己也想明白了,就因为我的头上多了一条杠,她当然有理由对我的要求更高了。
当护士,当护士长,有些时候,觉得挺委屈得。
很多时候,病人对环境不满意,对卫生不满意,对治疗不满意,首先第一个挨骂的,往往是护士。
非常喜欢马云的一句话,他说:
“一个人的胸怀,是被委屈撑大的。
”工作越来越多年,经历的事情也越来越多,现在发现,抵抗委屈的能力也越来越强了。
以前觉得委屈的事,现在看来,都算不上了。
当护士长的半年时间很短,也不敢说自己取得了什么成绩。
这半年,我只是在努力的适应,认真的完成各项工作任务,同时,也意识到了自身存在的一些不足之处。
比如说,对科室里的护理工作计划不够全面,处理一些护患事件时的沟通能力还有欠缺。
我也知道,自己距离一名优秀的护士长还很遥远。
但是,我会去努力,让自己一步一步成长起来的。
努力在科室牟护理队伍中,以身作则,起表率作用。
今天,我能够站在这里,做一次述职报告,心中怀着一颗感恩的心,感谢院领导给予我的指导和关心,感谢所有同事给予我的支持和帮助,因为有你们,我不孤单!
【扩展阅读篇】
格式一般分为:
标题、主送机关、正文、署名四部分。
标题。
一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。
同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。
工作总结标题有单标题,也有双标题。
字迹要醒目。
单标题就是只有一个题目,如《我省干部选任制度改革的一次成功尝试》。
一般说,工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间、工作总结的内容或种类三部分组成。
如“××市化工厂1995年度生产工作总结”“××市××研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分,如:
“三季度工作总结”,省略了单位名称。
毛泽东的《关于打退第二次反共高潮的总结》,其标题不仅省略了总结的单位名称,也省略了时限。
双标题就是分正副标题。
正标题往往是揭示主题——即所需工作总结提炼的东西,副标题往往指明工作总结的内容、单位、时间等。
例如:
辛勤拼搏结硕果——××县氮肥厂一九九五年工作总结——
前言。
即写在前面的话,工作总结起始的段落。
其作用在于用简炼的文字概括交代工作总结的问题;或者说明所要总结的问题、时间、地点、背景、事情的大致经过;或者将工作总结的中心内容:
主要经验、成绩与效果等作概括的提示;或者将工作的过程、基本情况、突出的成绩作简洁的介绍。
其目的在于让读者对工作总结的全貌有一个概括的了解、为阅读、理解全篇打下基础。
正文。
正文是工作总结的主体,一篇工作总结是否抓住了事情的本质,实事求是地反映出了成绩与问题,科学地总结出了经验与教训,文章是否中心突出,重点明确、阐述透彻、逻辑性强、使人信,全赖于主体部分的写作水平与质量。
因此,一定要花大力气把立体部分的材料安排好、写好。
正文的基本内容是做法和体会、成绩和缺点、经验和教训。
1)成绩和经验这是工作总结的目的,是正文的关键部分,这部分材料如何安排很重要,一般写法有二。
一是写出做法,成绩之后再写经验。
即表述成绩、做法之后从分析成功的原因、主客观条件中得出经验教益。
二是写做法、成绩的同时写出经验,“寓经验于做法之中”。
也有在做法,成绩之后用“心得体会”的方式来介绍经验,这实际是前一种写法。
成绩和经验是工作总结的中心和重点,是构成工作总结正文的支柱。
所谓成绩是工作实践过程中所得到的物质成果和精神成果。
所谓经验是指在工作中取得的优良成绩和成功的原因。
在工作总结中,成绩表现为物质成果,一般运用一些准确的数字表现出来。
精神成果则要用前后对比的典型事例来说明思想觉悟的提高和精神境界的高尚,使精神成果在工作总结中看得见、摸得着,才有感染力和说明力。
2)存在的问题和教训一般放在成绩与经验之后写。
存在的问题虽不在每一篇工作总结中都写,但思想上一定要有个正确的认识。
每篇工作总结都要坚持辩论法,坚持一分为二的两点论,既看到成绩又看到存在的问题,分清主流和枝节。
这样才能发扬成绩、纠正错误,虚心谨慎,继续前进。
写存在的问题与教训要中肯、恰当、实事求是。
结尾一般写今后努力的方向,或者写今后的打算。
这部分要精炼、简洁。
署名和日期。
署名写在结尾的右下方,在署名下边写上工作总结的年、月、日,如为突出单位,把单位名称写在标题下边,则结尾只落上日期即可。
简而言之:
总结,就是把某一时期已经做过的工作,进行一次全面系统的总检查、总评价,进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩,存在哪些缺点和不足,有什么经验、提高。
那么,工作总结怎么写?
个人工作总结的格式是怎样的?
详情请看下文解析。
基本情况
1.总结必须有情况的概述和叙述,有的比较简单,有的比较详细。
这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的环境和基础等进行分析。
2.成绩和缺点。
这是总结的中心。
总结的目的就是要肯定成绩,找出缺点。
成绩有哪些,有多大,表现在哪些方面,是怎样取得的;缺点有多少,表现在哪些方面,是什么性质的,怎样产生的,都应讲清楚。
3.经验和教训。
做过一件事,总会有经验和教训。
为便于今后的工作,须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中,并上升到理论的高度来认识。
今后的打算。
根据今后的工作任务和要求,吸取前一时期工作的经验和教训,明确努力方向,提出改进措施等。
具体可以参考部分工作总结范文。
写好总结需要注意的问题
1.一定要实事求是,成绩不夸大,缺点不缩小,更不能弄虚作假。
这是分析、得出教训的基础。
2.条理要清楚。
总结是写给人看的,条理不清,人们就看不下去,即使看了也不知其所以然,这样就达不到总结的目的。
3.要剪裁得体,详略适宜。
材料有本质的,有现象的;有重要的,有次要的,写作时要去芜存精。
总结中的问题要有主次、详略之分,该详的要详,该略的要略。
另外,在结尾处也可以附上下一步个人工作计划。
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