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烧伤病人护理
烧伤病人护理要点
一、烧伤基础
1.烧伤面积的估计
口诀:
三三三,五六七,五七十三二十一,十三十三会阴一。
成年女性烧伤面积计算,双臀及双足各为6%,女性骨盆较大,双足较小。
小儿体表面积估计法
儿童烧伤面积计算头面颈面积=[9+(12-年龄)]%。
双下肢面积=[46-(12-年龄)]%儿童头大,下肢小。
手掌法
不论性别,年龄,病人并指的掌面约占体表面积1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%。
2.烧伤深度三度四分法
烧伤深度
伤及层次
病理
临床表现
预后
I度(红斑)
表皮浅层,生发层健在
局部血管扩张充血渗出
局部发红,烧灼感,皮肤温度增高。
3-7天后脱屑愈合,不留疤痕
浅II度(水泡)
表皮生发层、真皮乳头层
血浆渗出积于表皮和真皮之间
红肿明显,疼痛剧烈,可形成大水泡,基底红润。
1~2周左右愈合,通常不留疤痕
深II度(水泡)
真皮深层,即网状层
局部组织坏死,皮下层渗出明显
痛觉较迟钝,亦有水泡形成,基底红白相间。
如无感染,3~4周愈合,一般留有疤痕
III度(焦痂)
全层皮肤,甚至伤及皮下组织
皮肤坏死,蛋白凝固,形成焦痂
创面苍白、焦黄甚至炭化,痛觉消失,常见树枝状栓塞血管网。
除非面积很小,一般需手术植皮
I度(红斑)
浅II度(水泡):
基底红润。
深II度(水泡):
基底红白相间
III度(焦痂):
树枝状栓塞血管网。
典型的临床表现归纳为:
Ⅰ度红,Ⅱ度泡,Ⅲ度皮肤全坏掉。
3.烧伤严重程度
烧伤的严重程度受多种因素的影响。
包括烧伤原因、部位、面积、深度,是否有中毒及合并伤,伤员年龄,伤前健康状况,伤后处理是否及时正确等,其中尤以烧伤面积和深度最重要,是判断烧伤严重程度的基本指标。
轻度总面积9%以下的Ⅱ度烧伤。
中度总面积在10%~29%之间或Ⅲ度烧伤面积10%以下。
重度总面积在30%~49%之间或Ⅲ度面积在10%~19%之间,或烧伤面积不足30%,但有下列情况之一者:
①全身情况严重或有休克;②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等);③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。
特重烧伤总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上者;或已有严重并发症。
[注]:
儿童的严重程度在成人基础上减半。
烧伤严重程度分类
轻度烧伤:
总面积<10%
中度烧伤:
总面积<30%,或Ⅲ度<10%
重度烧伤:
总面积<50%,或Ⅲ度<20%
特重烧伤:
总面积≥50%,或Ⅲ度≥20%
已发生休克,或有呼吸道烧伤,或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤
?
BI=III烧伤面积+1/2II烧伤面积
BI(烧伤指数)=III烧伤面积+2/3深II烧伤面积+1/2浅II烧伤面积
50%Ⅱ
30%Ⅲ
4.死亡原因吸入性损伤、感染、内脏功能衰竭
程度
病变范围
主要症状
主要体征
X线
血气分析
轻度(声门以上)
鼻、口、咽
咽部发干、疼痛
鼻毛烧焦 鼻咽部发红
-
-
中度 (声门至气管隆突)
喉、气管
声嘶、上气道梗阻
气道梗阻
气道梗阻
±
重度 (气管隆突以下)
支气管、肺泡
缺氧、呼吸窘迫
干、湿性啰音
肺水肿
低氧血症
吸入性损伤:
呼吸道的吸入性损伤除热力作用外,还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡,引起局部腐蚀和全身中毒。
二、烧伤急救与治疗
急性体液渗出期(休克期)主要任务防治休克补液速度原则先快后慢。
感染期主要任务防治感染
修复期(主要任务是促使创面早期愈合)
创面修复期
康复期
急性体液渗出期(休克期)(主要任务防治休克)组织烧伤后的立即反应是体液渗出,一般要持续36-48h。
烧伤使组织损害,释放出大量血管活性物质,作用于全身血管,尤其是微静脉和毛细血管,导致血管通透性↑,血浆渗出↑↑,滞留到组织间隙,从而引起有效循环血量不足。
烧伤早期的休克基本属于低血容量性休克,但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的,伤后2-3小时最为急剧,8小时达高峰,随后逐渐减缓,至48小时渐趋恢复,渗出于组织间的水肿液开始回收,临床表现为血压趋向稳定,尿液开始增多。
烧伤早期的补液速度原则先快后慢。
成人烧伤面积大于20%,小儿烧伤面积大于10%,就有发生休克的可能
感染期(主要任务防治感染)烧伤水肿回收期一开始,感染就上升为主要矛盾。
感染的威胁将持续到创面愈合。
烧伤的特点是广泛的生理屏障损害,又有广泛的坏死组织和渗出,是微生物良好的培养基。
热力损伤组织,先是凝固性坏死,随之为组织溶解,伤后2-3周,组织广泛溶解阶段,又是全身性感染的另一峰期。
为此,近年采用早期切痂或削痂手术,即时皮肤移植以消灭创面。
当创面基本修复后,并发症明显减少。
修复期(主要任务是促使创面早期愈合)组织烧伤后,炎症反应的同时,组织修复也已开始。
浅度烧伤多能自行修复,深Ⅱ靠残存的上皮岛融合修复;Ⅲ烧伤靠皮肤移植修复。
现阶段要求:
康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形。
烧伤治疗原则:
1.早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量休克。
2.深度烧伤组织是全身感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖。
3.及时纠正休克,控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。
4.重视形态、功能的恢复。
现场急救转送与初期处理
1.迅速脱离热源忌奔跑呼叫,以免风助火势,烧伤头面部和呼吸道。
也要避免双手扑打火焰,造成重要功能的双手烧伤。
小面积烧伤立即用冷水冲洗创面20-30分钟,既可减痛,又可带走余热。
2.保护受伤部位不随意涂抹药物(避免用有色药物涂抹),增加随后深度判断的困难。
用洁净物品包裹避免污染。
3.维护呼吸道通畅
4.其他救护措施大面积严重烧伤早期应避免长途转送,休克期最后就近输液抗休克或加作气管切开
此外,注意有无复合伤,对大出血,开放性气胸,骨折等应先施行相应的急救处理
入院初步创面处理
一、轻度烧伤主要为创面处理浅Ⅱ°水疱皮应予保留,水疱大者,可用消毒空针抽去水疱液。
深度烧伤的水疱皮应予清除。
如果用包扎疗法,内层用油质纱布,外层用吸水敷料均匀包扎,包扎范围应超过创周5cm.面,颈与会阴部烧伤不适合包扎处,则予保留暴露.一般可不用抗生素。
二、中、重度烧伤创面处理:
1.严重呼吸道损伤需及早行气管切开
2.立即建立静脉输液通道,开始输液
3.留置尿管,观察每小时尿量
4.清创、估算烧伤面积,深度.特别应注意有无Ⅲ°环状焦痂的压迫,其在肢体部位可影响血液循环,躯干部可影响呼吸,应切开焦痂减压
5.按烧伤面积,深度制定第一个24h的输液计划
6.广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法
三、创面污染重或有深度烧伤者,均应注射破伤风抗毒血清,并用抗生素治疗
临床表现与诊断
1.心率增快(严重烧伤可大于130次/分)、脉搏细弱,听诊心音低弱。
2.血压的变化:
早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。
3.呼吸浅、快。
4.尿量减少(系血容量↓,抗利尿激素分泌↑)是低血容量休克的一个重要标志,成人尿量<20ml/h常示血容量不足。
5.口渴难忍(血液浓缩),在小儿特别明显;恶心呕吐:
脑细胞缺氧、消化道黏膜水
6.烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。
7.周边静脉充盈不良,肢端凉,皮肤苍白,病人诉畏冷。
8.血液化验,常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。
治疗
1、早期补液方案第1个24小时输入量=烧伤面积(%)×体重×1.5+生理需要量(2000ml)
国内常用公式:
如表(ⅡOⅢO烧伤补液量)
第一个24小时内 第二个24小时内
胶体液:
晶体液
每1%面积、公斤体重 成人、儿童、婴儿
补液量为额外失去量 1.5ml、1.8ml、2.0ml 第一个24小时的1/2
中、重度 0.5:
1 0.5:
1
特、重度 0.75:
0.75 0.75:
0.75
基础需要量(5%GS) 2000ml、60-80ml/kg、100ml/kg 2000ml
晶体:
生理盐水,葡萄糖盐水,林格氏液,碱性液等胶体:
冰冻血浆,低分子右旋糖酐,706代血浆,白蛋白,全血等
补液速度:
总量的一半在伤后的8小时内输完,另一半在后16小时输完
2、调整输液速度的指标:
①尿量:
成人>0.5ml/kg/h,小儿>1ml/kg/h。
②病员安静,无烦躁不安,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖,无明显口渴;
③脉搏:
120次/分以下,脉搏、心跳有力;
④血压:
收缩压在90mmHg以上,脉压差在20-30mmHg以上;
⑤神志清楚,呼吸平稳;如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应立即加快输液速度.在注意输液的同时,特别应注意呼吸道的通畅.否则,只靠输液,休克期是不可能平稳的。
⑥化验检查:
无明显血液浓缩。
补液注意事项:
(1)两早一防:
早给碱性药,早给利尿药,防止内脏并发症。
三先三后:
先晶体后胶体,先盐后糖,先快后慢;
(2)伤后第二天晶体和胶体液减半,水分不变;
(3)伤后第三天以后,静脉补液可视情减少,加口服液;
(4)任何公式都只能根据临床实际情况使用,切不生搬硬套;(输入太多→心衰,肺水肿;输
入太少→休克发生)
1.保护创面以免加深创面;
2.预防和治疗创面感染,外用药;
3.创面局部和全身使用促进创面愈合的药物;
4.最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生;
创面处理原则:
创面处理的常用方法:
1.清创:
提倡简单清创,以防加重病情;
2.包扎:
用于浅度创面,四肢、躯干等部位;
3.暴露:
深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位:
4.半暴露:
渗出较少的创面、供皮区;
5.湿敷:
感染创面以及术前准备;
6.浸浴:
大面积烧伤病人后期残余创面治疗;
7.切,削痂及自体和异体皮肤移植:
深度烧伤、无法自愈的创面。
深度创面的处理:
1.功能部位尽早切、削痂移植自体皮;
2.深度非功能部位创面暴露保痂,争取痂下自行愈合或换药愈合;
3.III度创面全力保痂,分期分批切或削痂植皮;
4.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮;
烧伤感染
病理生理:
广泛的皮肤屏障破坏→细菌侵入
烧伤创面大量组织坏死及渗出液→细菌繁殖感染
肠粘膜应激性损害→细菌移位
1.创面感染是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。
2.静脉感染静脉是一重要的医源性感染途径。
3.呼吸道感染
4.肠源性感染
烧伤感染病原菌的侵入途径:
创面严重感染的征象:
1.创面坏死加深变为Ⅲ度;
2.Ⅲ度焦痂意外地迅速分离;
3.创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗;
4.创缘下陷如刀切样,上皮生长停止;
5.创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑,坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。
创面感染的处理原则:
1.感染创面应充分引流,尽可能及早去除坏死组织,及时完善的予以覆盖。
感染创面湿敷时强调创面清理,勤交换。
单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散,引起致命的后果。
2.全身及局部应用敏感抗生素。
3.浅II度创面感染时,应将水疱皮全部去除,以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液,创面多可自愈。
4.深度创面感染时,应以脱痂或剥痂的方法,有计划的清除痂皮或焦痂,并尽早植皮,封闭创面。
必要时“抢切”。
静脉感染的防治:
1.能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开;能使用浅层静脉的少用深部静脉;尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。
2.静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。
3.要限制一个部位留置导管的时间,72小时是个危险时限。
4.发现输液不畅,或不明原因的发烧、菌血症等,应坚决拔管,同时作导管尖端的微生物培养。
1.肠道菌群微生态平衡紊乱
2.粘膜屏障的损害
3.免疫功能受抑
烧伤肠源性感染
肠源性感染的发病机理:
烧伤肠源性感染的防治:
1.尽快纠正休克烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关,所以严重烧伤后尽早开始补充血容量,纠正休克,应属第一措施,因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。
2.全身性应用抗生素在大面积烧伤的抗休克阶段,尤其是延迟补液的病人,应加强抗感染的措施,短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。
3.早期肠内营养应尽早开始肠道营养,尽管入量不多,也有利于刺激肠道的生理功能;饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需的氨基酸,后者又是静脉营养配方中不易组合的成分,如谷氨酰胺等。
4.减轻严重烧伤后的应激性损害应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
应用扩血管药物。
全身感染的防治:
1.积极处理创面:
清除坏死组织,尽早永久封闭。
2.合理应用抗生素。
3.避免医源性感染:
防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。
4.烧伤感染的细菌学监测:
明确感染源及菌种,做到针对性用药和临床监测。
5.
烧伤创面早期处理
皮肤移植方法
连续肾替代疗法(CRRT):
清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质,维持水电解质酸碱平衡。
烧伤创面处理
非手术(包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴)
烧伤创面早期处理方法手术(清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、
剥痂术、刮痂术、磨痂术)
烧伤创面早期处理方法
注意事项:
1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。
一般可用哌替啶或吗啡(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。
主张简单清创。
2.做好准备工作,缩短清创时间,减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。
3.严格无菌操作技术,防止交叉感染。
4.注意保温,室温保持在28~30度。
5.掌握好清创时机。
争取伤后6~8h内进行。
中小面积立即清创。
大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗2~4h后待生命体征平稳时进行简单清创。
6.对于陷入创面的砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除的痕迹。
7.浅II度的水疱皮一般不予移除。
水疱低位引流。
如水疱已污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。
化学烧伤的水疱应完全去除。
8.不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。
护理问题及措施:
护理问题:
1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关
2.体液不足与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关
3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关
4.有感染的危险与皮肤完整性受损有关
5.悲伤与烧伤后毁容、致残及躯体活动障碍有关
6.体温过高与感染有关
7.疼痛与皮肤完整性受损有关
电烧伤
损害机制:
电接触烧伤有较多特性.因电流/电阻,电压越高,电流强度越大;电流导入人体后,因不同组织的电阻不同(依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经),局部损害程度有所不同。
临床表现:
1.全身性损害:
轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识丧失;重者昏迷呼吸、心跳骤停,但如及时抢救多可恢复。
2.局部损害:
电流通过人体有“入口”与“出口”,以入口处更严重
电烧伤的特点:
1.电烧伤临床分为电接触烧伤(电击伤)和电弧烧伤;
2.电击伤一般有“入口”和“出口”,通常入口大于出口;
3.电击伤对机体有全身损伤(心跳骤停,昏迷,截瘫,白内障甚至失明)和局部损伤(可深达骨组织);
4.由于各种组织电阻不同,常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死;
5.由于血管易受到损害,常出现大出血及组织进行性坏死;
治疗:
1.现场急救:
立即断电源,或用不导电的物体拨离电源;呼吸心跳骤停者,立即进行心肺复苏;复苏后还应注意心电监护
2.液体复苏:
早期补液量应高于一般烧伤;补充碳酸氢钠以碱化尿液;还可用甘露醇利尿,每小时尿量应高于一般烧伤的标准,防止肾功衰竭
3.伤后因深部组织损伤重,应及时广泛切开探查、减压,防止肢体远端坏死(清创时特应注意包括筋膜切开减压)
4.早期全身应用较大剂量的抗生素。
因深部组织坏死,局部供血供氧障碍,应特别警惕厌氧菌感染,局部应暴露双氧水冲洗、湿敷
5.防止继发性出血,床边备止血带
6.警惕厌氧菌感染
7.注射破伤风抗毒素是绝对适应症
化学烧伤
特点:
有些化学物质在接触人体后除立即损伤外,还可继续侵入或被吸收,导致进行性局部损害或全身性中毒。
一般处理原则:
立即解脱被化学物质浸渍的衣物,连续用大量清水反复冲洗,时间应较长.尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。
中和剂、解毒剂或对抗剂的合理应用。
化学烧伤的特点及处理原则:
1.酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固,一定程度上阻止了其对深部组织的进一步损害,故创面判断容易偏深;而碱烧伤因为与脂肪发生皂化反应而使损害因素向深部渗透,易加深创面,成痂不良;
2.酸碱烧伤一旦发生,首先须用大量清水冲洗(生石灰除外),再根据实际情况尽早选用相应的中和剂。
原则上应早期积极去除创面。
3.磷烧伤时应立即用湿衣物覆盖创面,1%硫酸铜溶液是特异性的拮抗剂。
忌用油质敷料。
4.氢氟酸烧伤,穿透性极强,疼痛剧烈,局部注射葡萄糖酸钙能够阻止其继续扩散。
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