头皮损伤和脑脑损伤病人的护理1.ppt
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,第十章颅脑疾病病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理,制作:
孟颖主讲:
孟颖,黑龙江医药卫生学校,1.颅内压增高的三主征?
2.颅内压增高最严重的并发症?
复习提问,患者:
王某,男性,43岁病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。
入院时诉头痛、频繁呕吐。
双瞳孔等大等圆、光反应好,无眼球震颤,耳鼻无活动性出血,颈软,腹软,左侧季肋部有压痛,四肢活动可,肌张力正常。
颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。
经脱水治疗后,症状无明显改善且意识障碍逐渐加重,复查CT见血肿增大。
案例,新课导入,初步诊断:
右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿思考:
1.脑血肿患者应怎样护理?
案例,培养目标,1专业职业能力:
具备正确为颅部开放性损伤患者急救包扎护理的能力。
培养目标,2.核心素养目标:
具备对头皮损伤和脑损伤和脑疝患者病情评估的能力,配合医师进行脑疝急救的能力,在护理过程中进行有效沟通的能力;具备为进行闹室外引流的患者进行护理的能力,新课讲解,【头皮】分为五层,
(一)头皮裂伤:
最常见的开放性损伤多为锐器或钝器打击所致出血多、易休克处理:
局部压迫止血,伤后24小时内清创缝合。
一、头皮损伤,
(二)头皮血肿:
多为钝器打击所致。
1.皮下血肿比较局限,无波动,有时因周围组织肿胀较中心硬,易误诊为凹陷性骨折。
2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内,血肿易扩展,甚至可充满整个帽状腱膜下层,触诊有波动感。
一、头皮损伤,
(二)头皮血肿:
3.骨膜下血肿:
多由相应颅骨骨折引起范围局限于某一颅骨,以骨缝为界,血肿张力较高,可有波动感。
处理:
较小的头皮血肿一般在1-2周内可自行吸收,无需特殊处理,头皮血肿应加压包扎,早期冷敷24小时后热敷;血肿较大时可在无菌操作下行血肿穿刺抽出积血再加压包扎。
一、头皮损伤,(三)头皮撕脱伤:
是最严重的头皮损伤多因妇女长发被卷人转动的机器所致常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。
一、头皮损伤,一、头皮损伤,头皮撕脱的现场急救:
应用无菌敷料覆盖创面后,加压包扎止血。
完全撕脱的头皮不作任何处理,用无菌敷料包裹,隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。
不完全撕脱者争取在伤后68小时内清创后缝回原处;,新课讲解二、颅骨骨折,
(一)定义颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。
(二)分类颅盖骨折按骨折部位颅底骨折,
(二)分类线性骨折按骨折形态凹陷性骨折,
(二)分类开放性骨折:
脑脊液漏按骨折是否与外界相通闭合性骨折,(三)病因与发病机制,(四)临床表现,1.颅盖骨折:
(1)线性骨折最常见局部:
压痛、肿胀警惕:
脑损伤及颅内出血
(2)凹陷性骨折局部:
可扪及局限性下陷区神经系统病征:
凹陷部位在脑功能区,2.颅底骨折多因强大的间接暴力引起,常为线性骨折,易引起脑脊液漏,常因脑脊液漏而确诊,可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。
2.颅底骨折,“熊猫眼”,Battle征,(五)辅助检查,1.X线检查颅盖骨折主要靠颅骨X线确诊2.CT检查有助于了解骨折情况和有无合并脑损伤。
(六)治疗原则,1.颅盖骨折单纯线性骨折:
不需处理手术处理:
大面积骨折片陷入颅腔(骨折凹陷深度大于1cm)合并脑损伤者2.颅底骨折重点:
预防颅内感染硬脑膜修补术:
脑脊液漏4周不自行愈合者,(七)护理诊断,1.有感染的危险:
与脑脊液外漏有关2.知识缺乏:
缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识3.潜在并发症:
颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征,小组竞赛,(八)护理措施,1.预防颅内感染
(1)体位:
抬高床头1530头偏向患侧
(2)保持局部清洁:
棉球擦洗不可过湿防止逆流(3)体温观察:
至脑脊液停止后3d(4)遵医嘱用药:
按时使用抗菌素及TAT并观察效果,(八)护理措施,1.预防颅内感染(5)加强口腔护理,防止继发性颅内感染(6)积极观察有无颅内感染的征象头痛、发热等(7)正确估算脑脊液外漏量于鼻孔或外耳道处放置干棉球,随湿随换24h计算棉球数,估计脑脊液量,(八)护理措施,1.预防颅内感染(8)禁忌:
禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药,脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔插胃管或经鼻吸痰,禁忌做腰穿。
指导患者避免拧鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免脑脊液压力骤升后又降低从而使脑脊液逆流。
(八)护理措施,2.积极预防继发性损伤应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况,尤其是后颅窝骨折的患者应注意观察呼吸的变化,防止继发性颅内血肿,条件允许时,可动态监测颅内压,及早发现脑疝征象,为患者赢得救治时间。
(八)护理措施,3.颅内低压综合征的处理原因:
脑脊液大量外流表现:
剧烈头痛、眩晕、呕吐、血压降低头痛与体位的改变相关:
站位时加重,卧位时缓解,(八)护理措施,3.颅内低压综合征的处理处理:
绝对卧床休息取头低脚高位:
抬高床尾2030多饮用温开水:
20004000ml/d,遵医嘱快速补液合理使用止痛药物,(九)健康指导,告诉病人如何摆放体位,劝告病人勿挖鼻、抠耳,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。
颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。
线性骨折,一般成人需25年,小儿需1年。
若有颅骨缺损,可在伤后半年左右作颅骨成形术。
暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤,主要有脑震荡和脑挫裂伤;头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤,主要有脑水肿和颅内血肿。
按伤后脑组织与外界是否相通,分为闭合性和开放性脑损伤两类。
三、脑损伤,三、脑损伤,
(一)脑震荡是指头部受到撞击后,立即发生一过性神经功能障碍(意识障碍),无肉眼可见的神经病理改变,但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
三、脑损伤,
(一)脑震荡1.临床表现:
病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或数分钟,不超过30分钟,清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况,称逆行性遗忘。
常有头痛、恶心、呕吐等症状。
“CT”检查正常,神经系统检查无阳性体征。
2.处理原则:
密切观察病情变化,无需特殊处理。
卧床休息12周,周内逐渐好转,2周左右可望完全恢复。
三、脑损伤,
(二)脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后,脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。
两者常同时存在,故合称为脑挫裂伤。
三、脑损伤,
(二)脑挫裂伤1.临床表现:
(1)意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状,伤后立即出现昏迷,时间超过30min。
(2)神经系统阳性病征:
语言中枢损伤出现失语运动区受损出现偏瘫、抽搐,三、脑损伤,
(二)脑挫裂伤1.临床表现:
(3)头痛、呕吐与颅内压增高、外伤性蛛网膜下腔出血有关。
合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性,脑脊液检查有红细胞。
三、脑损伤,三、脑损伤,2.处理原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅,防治脑水肿,加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。
当病情恶化出现脑疝征象时,需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。
(三)颅内血肿据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。
三、脑损伤,
(1)硬脑膜外血肿指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起,大多属于急性型。
三、脑损伤,(三)颅内血肿1.临床表现,(三)颅内血肿1.临床表现,三、脑损伤,
(1)硬脑膜外血肿病人的意识障碍有三种类型:
典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”,即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后,在一段时间后颅内血肿形成,因颅内压增高导致病人再度出现昏迷;,二、脑损伤,(三)颅内血肿1.临床表现,
(1)硬脑膜外血肿原发性脑损伤严重,伤后昏迷持续并进行性加重;原发性脑损伤轻,伤后无原发性昏迷,至血肿形成后出现继发性昏迷。
病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状。
(2)硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下腔,是最常见的颅内血肿,分急性、慢性硬膜下血肿。
1)急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。
伤后持续昏迷或昏迷进行性加重,少有“中间清醒期”,较早出现颅内压增高和脑疝症状。
(三)颅内血肿1.临床表现,(三)颅内血肿1.临床表现,2)慢性硬脑膜下血肿较少见,好发于老年人,病程较长。
主要表现为慢性颅内压增高症状,有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
(3)脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起,常与硬脑膜下血肿同时存在,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似,(三)颅内血肿1.临床表现,三、脑损伤,2.辅助检查,CT是目前最常用的检查方法,3.治疗原则颅内血肿一经确诊原则上手术治疗,手术清除血肿,并彻底止血,
(1)清理呼吸道无效与脑损伤意识障碍
(2)营养失调:
低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关,(四)脑损伤病人的护理1.护理诊断,(四)脑损伤病人的护理1.护理诊断,(3)有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关(4)潜在并发症:
颅内压增高、脑疝,(四)脑损伤病人的护理2.护理措施,
(1)现场急救现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情,颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅,注意保暖,禁用吗啡止痛。
(四)脑损伤病人的护理2.护理措施,
(1)现场急救开放性损伤有脑组织从伤口膨出时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布包扎,避免脑组织受压,并及早使用抗生素和TAT。
(四)脑损伤病人的护理2.护理措施,
(2)一般护理1)体位:
意识清醒者采取斜坡卧位,有利于颅内静脉回流。
2)营养支持:
昏迷病人须禁食,早期应采用胃肠外营养。
(四)脑损伤病人的护理2.护理措施,
(2)一般护理3)降低体温:
高热使机体代谢增高,加重脑组织缺氧,应及时处理4)躁动的护理须查明原因及时排除,切勿轻率给予镇静剂,对躁动病人不可强加约束。
三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理3.保持呼吸道通畅,意识障碍者容易发生误咽误吸,或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。
三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理4.严密观察病情,1)意识状态:
意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法(GCS),分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分,累计得分,用量化方法来表示意识障碍的程度,最高为15分,总分低于8分表示昏迷状态,分数越低表明意识障碍越严重,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理4.严密观察病情格拉斯哥昏迷计分法,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理4.严密观察病情,
(2)生命体征(3)瞳孔伤后立即出现一侧瞳孔散大是原发性动眼神经损伤所致;伤后瞳孔正常,以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大,并且对光反射减弱或消失,是小脑幕切迹疝的眼征;双侧瞳孔时大时小,变化不定.对光反射消失,伴眼球运动障碍,常是脑干损伤的表现,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理,5.减轻脑水肿,降低颅内压6.预防并发症如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩7.手术前后的护理手术前2小时内剃净头发,洗净头皮,涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。
手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。
三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理,8.健康教育
(1)对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人,当病情稳定后即开始康复锻炼。
并指导家属生活护理方法及注意事项。
(2)应按时服药控制症状发作,在医生指导下逐渐减量直至停药。
课堂小结,头皮裂伤患者应在伤后24小时内清创缝合。
头皮血肿触诊有波动感,应加压包扎,早期冷敷,24小时后热敷,头皮撕脱伤患者争取在伤后6-8小时内清创后缝回原处。
脑震荡患者有逆行性健忘。
脑挫伤最突出的症状是意识障碍。
颅内血肿伤后昏迷有“中间清醒期”。
案例分析,通过案例中,该患者诊断为脑震荡,脑震荡无需特殊治疗,应卧床休息12周,给予镇静剂等对症处理,病人多在2周内恢复正常。
你是小先生请你来讲一讲:
A.保守治疗B.手术修补骨折片C.手术摘除骨折片D.手术去除血肿E.手术堵塞脑脊液漏,1.患者女性,21岁,坠楼后额部着地,确诊为颅底骨折。
首选治疗措施是,【护考模拟】,A.抬高床头B.鼻前庭放一个棉球吸附C.记24小时漏出量D.鼻冲洗或滴药E.不考虑立即手术,2.患者女性,28岁,自高处坠下,额部着地,双眼眶青紫淤血。
鼻腔有血性液脑脊液流出,下列护理方法错误的是,【护考模拟】,A.鼓膜穿孔B.颞骨线形骨折C.颅前窝骨折D.颅中窝骨折E.颅后窝骨折,3.患者,男性,20岁。
不慎从3楼跌下,右耳流血性液体,嘴角歪向左侧,应考虑为,【护考模拟】,A.抬高床头1520B.观察瞳孔C.耳道口放干棉球D.腰椎穿刺E.保持耳道清洁,4.患者,男性,30岁。
头部损伤后左耳流血性液体,耳鸣、听力障碍,护理时禁止,【护考模拟】,A.闭合性骨折B.开放性骨折C.不稳定性骨折D.青枝骨折E.凹陷性骨折,5.颅底骨折属于,【护考模拟】,A.脑疝形成B.颅内压增高C.头痛D.颅内继发感染E.脑脊液流失,6.患者女性,28岁,颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏,颅底护理中禁止鼻滴药、冲洗和堵塞是为了防止,【护考模拟】,A.嗅神经B.动眼神经C.听神经D.滑车神经E.面神经,7.患者男性,25岁,前额撞伤后,鼻孔流血水,眼球结膜下血肿,眼眶青紫瘀血。
此处骨折最易损伤的神经是,【护考模拟】,A.外耳道滴入抗生素B.每天消毒外耳道C.外耳道放置干棉球,渗湿及时更换D.静脉使用抗生素E.不经鼻导管吸氧,8.患者女,20岁,因“头部外伤1小时”急诊入院。
有血性脑脊液自鼻腔溢出,为预防颅内感染,下列护理措施错的是,【护考模拟】,A.头低位B.半卧位,头偏向左侧C.半卧位,头偏向右侧D.平卧位,头偏向左侧E.平卧位,头偏向右侧,9.病人,男性,20岁,建筑工人,自脚手架上跌下,头侧面撞击于砖块上,乳突血肿,右耳流出血性液,听力降低明显。
目前该病人最适宜的体位是,【护考模拟】,A.鼻孔流血B.眼睑淤血C.球结膜下出血D.脑脊液漏E.严重头痛,10.患者女性,21岁,坠楼后额部着地,怀疑有颅底骨折。
下列哪一临床表现对其诊断最有价值,【护考模拟】,11.下列哪一种损伤虽已12小时,清创后仍可一期缝合A.上肢撕脱伤B.下肢刺伤C.头皮裂伤D.背部火器伤E.小腿裂伤,12.头皮撕脱伤在头皮损伤中最严重,原因是A.出血量大、颈椎可能损伤B.出血量大、局部血肿明显C.头皮完全撕脱D.创面污染严重E.需要植皮,护考链接,13.患者男性,20岁,车祸致脑挫裂伤。
其最主要临床表现是A.生命体征无变化B.有头痛、恶心、呕吐C.逆行性遗忘D.意识障碍时间长,超过30分钟E.腰穿为血性脑脊液,护考链接,14.患者男性,20岁,车祸头部撞伤后昏迷。
CT检查确诊为急性硬脑膜外血肿。
其意识障碍的典型表现是A.短暂昏迷B.中间清醒C.持续昏迷D.昏迷程度时重时轻E.昏迷进行性加重,护考链接,15.患者,女性,26岁。
车祸致头部受伤后当即昏迷,20分钟后逐渐清醒,1天后出现烦躁、头痛、呕吐,随后再次昏迷。
体检:
伤侧瞳孔散大,对光反射消失,对侧肢体不完全性瘫痪、巴宾斯基征(+),应考虑为A.脑震荡B.慢性硬膜下血肿C.原发性脑干损伤D.硬脑膜外血肿E.急性硬脑膜下血肿,护考链接,16.患者女,22岁。
因头发被卷入转动的机器所致头皮撕脱,在未使用抗生素的情况下,清创缝合时间不得超过A.8小时B.12小时C.16小时D.20小时E.24小时,护考链接,17.患者男性,43岁。
车祸致原发性脑干损伤。
其瞳孔变化为A.短暂双侧扩瞳B.一侧扩瞳C.单侧扩瞳,睑下垂,神志清醒D.双瞳大小多变,不等圆E.双侧扩瞳,对光反应消失,护考链接,18.病人,男性,28岁,颅脑损伤,受伤后昏迷20分钟后清醒,6小时后又发现昏迷,左侧瞳孔散大,右侧肢体活动障碍。
考虑最可能是A.脑挫裂伤B.脑内血肿C.右侧硬膜下血肿D.左侧硬膜外血肿E.脑震荡,护考链接,19.患者男性,58岁。
头部伤后当即昏迷。
行腰穿检查为血性脑脊液。
应考虑是A.急性硬膜下血肿B.脑震荡C.脑挫裂伤D.硬脑膜外血肿E.头皮撕裂伤,护考链接,20.病人男性,28岁,头部受伤后意识不清约20分钟,头痛,恶心,呕吐,追问受伤经过不能记忆,查体无异常倾向应诊断为A.脑震荡B.脑挫裂伤C.颅骨骨折D.硬脑膜外血肿E.颅内脓肿,护考模拟,课后作业,1.常见的头皮损伤和脑损伤都有哪些临床表现?
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