国家临床执业含助理医师资格考试病史采集.docx
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国家临床执业含助理医师资格考试病史采集.docx
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国家临床执业含助理医师资格考试病史采集
第一站
病史采集与病例分析
病史采集第一部分
分)1511(时间分钟,分数
病史采集应试指南
一、病史采集模板
(一)问诊内容1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)病因及诱因:
劳累、淋雨、不洁饮食史、自身免疫力低下、外伤等。
2)症状的特点:
部位、性质、持续时间、强度、类型、加重及缓解因素。
3)伴随症状:
与该症状相关的其他症状。
(1)诊疗经过:
是否到过医院,做过什么检查和治疗,治疗经过及药效评价。
(2)一般情况:
患者自发病以来,精神、饮食、大小便情况等。
2.相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史。
(二)得分要点提示1.按照万能模板进行书写即可。
2.注意条理分明,字迹清楚。
【应试TIPS】此考试内容无新意,类似于古代的八股文,无需创造和发挥,按照固定模板即可得分。
一、考生答题纸
姓名
单位
准考证号
题组号
题号
执业医师()助理医师()(说明:
请勾选与本人考试级别一致的执医师或助理医师
得分
考官签字
问诊内
现病(一
相关病史
(二)
集采病史第一章
第一节热、发
【简要病史】男童,3岁。
发热2日来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无感冒、受凉、创伤,有无咽痛,起病缓急1分和患病时间(病程)。
(2)症状的特点:
发热的过程(起病时间、季节、缓急、病程、诱3分因),程度(热度高低)及特点【(热型、高峰出现时间、间歇性或
持续性(持续时间)、加重或缓解因素】。
(3)伴随症状:
是否伴有咳嗽、咳痰,咯血、胸痛,腹痛、恶心、呕3分吐、腹泻,尿频、尿急、尿痛,皮疹、皮肤黏膜出血、头痛、肌肉关节痛、昏迷。
2是否到过医院,做过哪些检查和治疗,治疗经过及药分2.诊疗经过效评价,特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等药物的情况。
1分3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其它相关病史
0.5有无药物过敏史。
1.
2.5传染病接触史、疫水接触史、药物过敏2.与该病有关的其他病史史、手术史等。
成人患者还应询问职业特点,女性患者还应询问流产或分娩史。
二、问诊技巧
1条理性强,能抓住重点。
1.分
分12.能够围绕病情询问。
第二节皮肤黏膜出血(助理不要求)
日来诊。
岁。
皮肤瘀点、瘀斑3【简要病史】男,28
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
分一、问诊内容15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
分
(1)起病诱因、病因:
有无劳累、服用药物(如华法林)。
1
分3
(2)症状的特点:
如何发现的,出血的部位、分布、持续时间及特
点;注意询问皮肤、粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况和出血的频率。
分33)伴随症状:
有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血等出血症(
状,有无关节痛及腹痛、血尿、黄疸,有无牙龈肿胀,有无皮肤毛囊
过度角化,有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、
发热等贫血症状及相关疾病症状。
是否到过医院,做过什么检查(血常规、尿常规、骨诊疗经过2.)和治疗,治疗经过及药效评价如何。
特线片或CT髓检查、胸部X
分2
别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等药物的情况。
一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3.
(二)其它相关病史
1分
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史是否接触过放射性物质及毒物,有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史,以及相关家族
0.5分2.5分
史。
女性患者还应询问月经史和生育史。
二、问诊技巧
条理性强,能抓住重点。
1.
1分
2.能够围绕病情询问。
1分
第三节疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)
痛一、头
【简要病史】女,45岁。
反复头痛10日来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪波
分1
动、脑外伤。
)症状的特点:
发病缓急程度、病程,疼痛出现的时间、部位、范(2围、性质、持续时间、加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关
分3
系)。
)伴随症状:
是否伴呕吐,呕吐后是否缓解,是否伴眩晕,是否伴(3发热,有无精神症状、意识障碍、视力障碍、眼球痛或项痛,是否伴有癫痫发作,有无焦虑、失眠、偏瘫、失语。
分3
)和治疗,是否到过医院,做过什么检查(如头颅CT2.诊疗经过治疗经过及药效评价如何。
3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
分2分1
(二)其它相关病史
1.有无药物过敏史。
分0.5
与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作性头痛史,有无脑血管2.
分2.5
畸形或脑动脉瘤病史,有无高血压病史及头痛家族史,有无毒物接触史。
二、问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
分1
2.能够围绕病情询问。
分1
痛二、胸【简要病史】男,21岁。
突发胸痛3小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无运动、饱餐及情绪激动。
2()症状的特点:
疼痛的部位、性质和程度,发作的时间、病程、发作的急缓程度、范围,有无放射痛、加重或缓解因素,持续时间如
分1分3
何,与呼吸、排便、体位的关系如何。
)伴随症状:
是否伴咳嗽、咳痰、发热,是否伴呼吸困难,是否伴(3咯血,是否伴皮肤苍白、大汗、头晕、意识丧失,是否伴呼吸困难,
分3
有无反酸、胃灼热。
X线诊疗经过2.是否到过医院,做过什么检查(如心电图、胸部
分2
片、心肌坏死标志物)和治疗,治疗经过及药效评价如何,口服硝酸
甘油能否缓解。
一般情况3.患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
分1
(二)其它相关病史有无药物过敏史。
1.与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作史,有无高血压、高血2.
分0.5分2.5
脂、糖尿病、心脏病、结核病病史,有无烟酒嗜好,有无手术史。
二、问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
分1
分2.能够围绕病情询问。
1
痛三、腹
小时来诊。
岁。
转移性右下腹痛5【简要病史】男,82
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
15分
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.1)起病诱因、病因:
有无劳累、不洁饮食,生活条件与居住状况如()】。
NSAIDS何,有无服用药物【非甾体类抗炎药(
分1
(餐前、餐
(2)症状的特点:
疼痛的部位、性质和程度,发作的时间,病程(慢性、急性),发作的急缓程度、)后,有无周期性、节律性范围。
有无放射痛、加重或缓解因素(体力活动、精神紧张),持续
分3
时间如何,与呼吸、排便、体位的关系如何。
)伴随症状:
是否伴发热、寒战,是否伴皮肤巩膜黄染,有无头(3晕、晕厥,是否伴呕吐、反酸、腹泻,是否有血尿。
分3
是否到过医院,做过什么检查【如红细胞沉降率(血2.诊疗经过
分2
)试验、沉)、尿常规、粪常规及隐血、粪便培养、结核菌素(PPD
超、肠镜】和治疗,治疗经过及药效评价如何,线片、腹部B胸部X
口服硝酸甘油能否缓解。
患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3.一般情况
分1
(二)其它相关病史
1.有无药物过敏史。
分0.5
2.与该病有关的其他病史:
既往有无消化系统疾病病史,有无结核病
分2.5
病史或与结核病患者接触史,有无胃肠道手术史(肠粘连致肠梗阻),有无痔疮、肛裂病史,伴腹泻患者需问有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾等病史。
女性患者还应询问月经、婚育史。
二、问诊技巧
分11.条理性强,能抓住重点。
分1能够围绕病情询问。
2.
四、关节痛日来诊。
个月余,伴加重62【简要病史】男,68岁。
膝关节疼痛
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容15分
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
)起病诱因、病因:
有无外伤、过度劳累、饮酒,是否由天气变冷1(
1分
受凉引起。
(2)症状的特点:
疼痛出现时间,起病缓急、病程(演变)、性质
3分
(是否为游走性,有无红肿热痛、关节畸形)、程度,与天气、活动的关系。
3)伴随症状:
是否伴发热、畏寒、乏力盗汗、消瘦、食欲缺乏(纳(
分3
差),局部有无红肿热痛,疼痛是否对称,有无晨僵、关节畸形,是否心悸,是否饮酒后疼痛,是否伴皮肤红斑、光过敏,是否伴皮肤紫
癜、腹痛,有无肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴结大、肝脾大。
反是否到过医院,做过什么检查(血常规、血沉、C2.诊疗经过线片)和治疗(非甾体类解热镇痛药、激素、抗应蛋白、右膝关节X生素),治疗经过及药效评价,特别注意应用抗生素、抗结核药物、
分2
激素等药物的情况。
3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
分1
(二)其它相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作史,有无关节外伤史,有无结核病、风湿病病史,疑有传染病的应了解流行病病史。
有无关节手术史,女性患者还应询问月经、婚育史。
分0.5分2.5
二、问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
分1
2.能够围绕病情询问。
分1
痛五、腰背小时来诊。
27岁。
搬重物后突发腰痛3【简要病史】男,【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容15分
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
1分1()起病诱因、病因:
腰扭伤、负重、受凉。
32()症状的特点:
起病缓急、病程、演变过程(反复出现、反复缓解分
或进行性加重)、性质、程度,与天气变化、活动的关系。
3分)伴随症状:
有无脊柱畸形,有无活动受限,有无发热、乏力、盗3(
汗,有无尿频、尿急、排尿不尽,有无反酸、嗳气、腹泻、便秘,,
女性患者还应询问有无月经异常、痛经、白带过多,是否伴下肢疼痛。
是否到过医院,做过什么检查和治疗,治疗经过及药2.诊疗经过效评价,特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素时情况。
患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3.一般情况
分2分1
(二)其它相关病史
有无药物过敏史。
1.
分0.5
2.与该病有关的其他病史:
职业特点(是否长期负重),既往有无类
分2.5
似发作史,有无腰背部手术史,有无关节外伤史,有无关节病、结核病、风湿病病史,疑有传染病的应了解流行病病史。
二、问诊技巧
条理性强,能抓住重点。
1.
分1
能够围绕病情询问。
2.
分1
痰咳咳嗽与四第节
余年来诊。
69岁。
反复咳嗽、咳痰20【简要病史】男,【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
15分
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无受凉、劳累、上呼吸道感染,有无服用血
1分
管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物。
(2)症状的特点:
发病年龄,发病时间长短和规律(突发、发作性、
3分
慢性长期,夜间或白天),咳嗽程度、音色(声音嘶哑、鸡鸣样咳嗽、金属音咳嗽,咳嗽声音低微或无力),与影响因素,是否伴有咳嗽,痰的颜色、性状、量、气味,是否带血。
(3)伴随症状:
是否伴发热、胸痛、呼吸困难、咯血、大量脓痰,或
3分
哮鸣音。
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
2分是否到过医院,做过什么检查(如血常规、胸部X线诊疗经过2.
片、痰病原学检查)和治疗,治疗经过及药效评价,是否使用抗生
素,是否行祛痰、止咳治疗,疗效如何。
一般情况3.患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其它相关病史1.有无药物过敏史。
1分0.5分
2.与该病有关的其他病史了解居住地、职业及吸烟史,既往有无
2.5分
慢性肺病、心脏病、糖尿病、肝病、肾病病史。
二、问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能够围绕病情询问。
1分1分
血咯第五节
【简要病史】女,24岁。
突发大量咯血2小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
(一)现病史根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
15分1分
(2)症状的特点:
发病年龄,咯血的性质(咳出还是呕出),咯血的量、颜色和性状。
3分
(3)伴随症状:
是否伴发热、胸痛、呛咳、脓痰,有无皮肤粘膜出血,有无杵状指,是否有皮肤、巩膜黄染。
2.诊疗经过是否到过医院,做过什么检查(如血常规、胸部X线
3分2分
片或胸部CT、痰病原学检查、支气管镜)和治疗,治疗经过及药效
评价。
3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
(二)其它相关病史
0.5分1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无幼年时期下呼吸道感染病史,有无肺
2.5分
结核、心脏病、肝病、糖尿病、血液系统疾病、下肢深静脉血栓病史
(导致肺栓塞)。
工作性质及环境情况(职业性粉尘接触史)如何,
有无烟酒嗜好。
二、问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。
1分
2.能够围绕病情询问。
1分
难困呼吸第六节
【简要病史】男,62岁。
突发呼吸困难1小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
分一、问诊内容15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
分
(1)起病诱因、病因:
有无接触过敏原、上呼吸道感染、剧烈运动,1
有无服用阿司匹林、吗啡类、巴比妥类药物。
分3
(2)症状的特点:
呼吸困难出现的缓急,呼吸困难程度、性质、发作
频率,缓解或家加重因素,与活动、体位的关系。
3)伴随症状:
是否伴哮鸣音,有无发热,是否伴胸痛,咳嗽、咳(
分3
痰,意识障碍。
线X是否到过医院,做过什么检查(如血常规、胸部2.诊疗经过
分2
片、肺功能、心电图、血气分析)和治疗,治疗经过及药效评价如何,有无使用抗生素、吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(怀疑是哮喘
时询问)。
3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
分1
(二)其它相关病史1.有无药物过敏史。
有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺病病2.与该病有关的其他病史
0.5分2.5分
史,有无心脏病、肝病、肾病、糖尿病、高血压病史,有无血液系统
疾病、下肢深静脉血栓病史。
工作性质及环境情况如何,有无烟酒嗜
好。
二、问诊技巧条理性强,能抓住重点。
1.能够围绕病情询问。
2.
1分1分
悸心节第七
【简要病史】男,62岁。
突发呼吸困难1小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无上呼吸道感染、胸痛、剧烈运动、劳累、精神紧张。
分1
(2)症状的特点:
心悸病程长短、性质(间歇性、阵发性、持续性),发作频率,持续时间,缓解因素,与体力活动的关系。
分3
3)伴随症状:
是否伴心前区疼痛,是否伴发热,是否伴晕厥或抽(搐,是否有头晕、乏力,是否伴呼吸困难,有无消瘦、出汗、手抖。
分3
是否到过医院,做过什么检查(如心电图)和治疗,诊疗经过2.治疗经过及药效评价如何。
3.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其它相关病史
分2分1
1.有无药物过敏史。
分0.5
既往有无类似病史,有无高血压、心脏与该病有关的其他病史2.
分2.5
病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲状腺功能亢进及神经官能症,有无
烟酒嗜好。
二、问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。
2.能够围绕病情询问。
1分1分
肿水第八节
【简要病史】男,69岁。
双下肢水肿5日来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
1()起病诱因、病因:
有无前驱期感染、精神紧张、感染。
(2)症状的特点:
水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情
分1分3
况),是全身性还是局部性、是否具有对称性、凹陷性,与体位变化及活动的关系。
(3)伴随症状:
是否伴肝区胀痛,是否有泡沫样尿,有无呼吸困难及发绀,有无心脏、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状,
分3
如心悸、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛等。
是否到过医院,做过什么检查(如尿常规、肝肾功诊疗经过2.
分2
超)和治疗(是否用过利尿剂),治疗经过线片、腹部B能、胸部X
及药效评价如何。
患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化(水肿伴消3.一般情况
分1
瘦、体重减轻者,可见于营养不良)。
(二)其它相关病史1.有无药物过敏史。
分0.5
与该病有关的其他病史:
有无心脏病,肝、肾疾病,以及甲状腺疾2.
分2.5
病病史,有无肿瘤病史,有无营养不良及系统性红斑狼疮病史,女性
还应询问月经史(水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综
合征)。
二、问诊技巧
1条理性强,能抓住重点。
分1.
1能够围绕病情询问。
分2.
吐呕心与九节恶第【简要病史】男,35岁。
恶心伴呕吐2小时来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
)起病诱因、病因:
是否与体位变化、咽部刺激有关,有无饮食不(1
分1
当或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神紧张。
(2)症状的特点:
呕吐的时间,恶心和呕吐的病程,起病缓急(持续性、间歇性),呕吐程度、频率,呕吐与进餐的关系,呕吐的前驱症
分3
状(呕吐前有无恶心),呕吐的特点(是否突发喷射性呕吐),呕吐物的量,性质(颜色、气味),加重与缓解因素。
(3)伴随症状:
是否伴有腹痛、腹泻,头晕、眩晕,有无口干、多
分3
饮、多尿、消瘦。
X线钡餐、胃镜、是否到过医院,做过什么检查(如2.诊疗经过、血糖、尿素氮等)和治疗,治疗经过及药效评价。
超、CT腹部B
分2
患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3.一般情况
(二)其它相关病史
分1
1.有无药物过敏史。
分0.5
既往有无高血压、心脏病、胃炎、消化与该病有关的其他病史2.
分2.5
性溃疡、胆胰疾病、糖尿病病史及腹部手术史。
女性还应询问月经、婚育史(已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕)。
二、问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。
1分
2.能够围绕病情询问。
1分
血便血与十节呕第【简要病史】男,53岁。
呕血、便血3天来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
)起病诱因、病因:
有无饮酒,有无进食粗糙或带刺食物、异物,(1有无服用非甾体类抗炎药,有无外伤。
分1
)症状的特点:
呕血/便血的起病时间、病程长短(初发、复(2便血的量、性状、颜色,便血的/发)、发作次数、持续时间,呕血颜色及其与大便的关系(便中、便后)。
(3)伴随症状:
是否伴上腹痛,是否有腹胀、肝掌、蜘蛛痣,是否有
分3分3
皮肤、巩膜黄染,是否有畏寒、发热,是否伴有皮肤出血点。
呕血伴有肠鸣、黑便者,提示有活动出血。
是否到过医院,做过什么检查(如粪便常规、隐血、2.诊疗经过超检查)和治疗,治疗经过及药效评价。
血常规、肝肾功能、腹部B
分2
患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
3.一般情况
分1
(二)其它相关病史
有无药物过敏史。
1.
分0.5
有无消化性溃疡、肝炎、血液系统疾病2.与该病有关的其他病史及肿瘤病史,有无地方和流行病病区居住史,有无大量饮酒,有无肿瘤家族史。
分2.5
二、问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
1分
2.能够围绕病情询问。
1分
秘便泻与一节腹十第
一、腹泻【简要病史】男,42岁。
腹泻3天来诊。
【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。
一、问诊内容
分15
(一)现病史
根据主诉及相关鉴别询问1.
(1)起病诱因、病因:
有无不洁饮食、外出旅行、聚餐、服
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- 国家 临床 执业 助理 医师资格 考试 病史 采集