病理科三甲评审要求.docx
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病理科三甲评审要求.docx
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病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性
四、应急管理
1.4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【C】
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C”,并
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
【A】符合“B”,并
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
第二章医院服务
六、患者的合法权益
评审标准
评审要点
2.6.1医院有相关制度保障患者或其家属充分了解其权利。
2.6.1.1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)
【C】
2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或家属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供相关不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”,并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
【A】符合“B”,并
2.6.2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。
2.6.2.1
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。
【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的家属或授权委托人说明,说明内容应有记录,并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
2.6.3.1
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
2.6.4.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
【C】
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
【B】符合“C”,并
1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。
【A】符合“B”,并
实验性临床医疗项目档案资料完整,对监管情况有评价,有整改措施与持续改进。
2.6.5保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医务人员自觉保护患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”,并
1.能尽量满足患者合理的特殊需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
【A】符合“B”,并
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】
14.医院工作人员佩戴标识规范,易于患者识别。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】
1.有私密性良好的诊疗环境。
2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(★)
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并
1.各科室严格执行查对制度。
【A】符合“B”,并
查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。
3.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
3.1.3.1
完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”,并
1.科室有转科交接登记。
【A】符合“B”,并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准
评审要点
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查,事后及时补记。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【C】
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
术前准备制度落实,执行率100%。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
五、特殊药物的管理,提高用药安全
评审标准
评审要点
3.5.1对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3.相关员工知晓管理要求,并遵循。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%。
3.5.1.2
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【C】
1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实施发药,确保给药安全。
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
【B】符合“C”,并
1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
【A】符合“B”,并
正确执行核对程序达到100%。
六、临床“危急值”报告制度
评审标准
评审要点
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”,并
根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【A】符合“B”,并
3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
评审标准
评审要点
3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★)
【C】
1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。
4.每百张床位年报告≥10件。
5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【B】符合“C”,并
4.每百张床位年报告≥15件。
5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【A】符合“B”,并
2.每百张床位年报告≥20件。
3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
3.9.2有激励措施,鼓励不良事件呈报。
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。
【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
十、患者参与医疗安全
评审标准
评审要点
3.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1
针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【C】
2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
【B】符合“C”,并
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
【A】符合“B”,并
3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
【C】
1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
患者主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
4.1.1.3
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C”,并
1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【A】符合“B”,并
科室质量与安全水平持续改进,成效明显。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
【B】符合“C”,并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”,并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”,并
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【C】
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”,并
落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
【A】符合“B”,并
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
4.2.4.1
有医疗风险管理方案。
【C】
1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发生。
【B】符合“C”,并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”,并
4.2.4.2
落实患者安全目标。
【C】
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【B】符合“C”,并
【A】符合“B”,并
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【C】
1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【B】符合“C”,并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
【A】符合“B”,并
对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。
4.2.5.2
科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
【C】
科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。
【B】符合“C”,并
应用质量管理技能开展质量管理与改进活动,有案例说明。
【A】符合“B”,并
科室管理工作有持续改进。
4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训。
【C】
1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。
2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录。
【B】符合“C”,并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】符合“B”,并
培训效果明显。
经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。
4.4.1.1
有临床路径工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。
【C】
【B】符合“C”,并
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”,并
八、急诊管理与持续改进
4.8.1.4
急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。
【C】
4.连贯不间断的急诊服务,至少做到:
(2)药学、医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
【B】符合“C”,并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
【A】符合“B”,并
十五、药事和药物使用管理与持续改进
4.15.1.2
有药事管理工作制度。
【C】
【B】符合“C”,并
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
【A】符合“B”,并
4.15.5.2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况。
(★)
【C】
【B】符合“C”,并
2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
【A】符合“B”,并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4.15.5.3
落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。
(★)
【C】
【B】符合“C”,并
Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药物使用率≤30%。
【A】符合“B”,并
“围术期预防感染”规范,符合指导原则等要求。
十七、病理管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.17.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。
4.17.1.1
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【C】
1.病理科设置满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求,至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3.所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4.根据医院的资源情况,部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议,有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【B】符合“C”,并
独立开展尸体剖验。
【A】符合“B”,并
病理科集中设置,统一管理。
4.17.1.2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】
1.病理科布局合理,符合生物安全的要求,设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确,有缓冲区,有严格的消毒及核查制度。
2.有独立的淋浴间和淋浴设备。
3.标本接收室、取材室,有紫外线灯等消毒设备。
【B】符合“C”,并
有开展尸检固定场所,并符合规范要求,有相应的配套设施设备。
【A】符合“B”,并
病理科用房面积满足工作需要,环境达到安全防护标准。
4.17.1.3
病理科有必需的专业技术设备
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