二级医院医院评审申请书.docx
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二级医院医院评审申请书.docx
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二级医院医院评审申请书
编号
医院评审申请书
(二级医院)
医院名称
执业许可证
医院地址
由E政编码
铜川市卫生局
填表说明:
1、本申请书由申请评审的医院填写。
2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前1年统计数据为准。
4、凡表中注有:
有、无、是、否等,请在所选目标上打钩。
5、人员编制以当年实际人员编制数为准。
6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不
一致时取高值。
7、所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备审查。
医院评审申请书
医院名称(签章)
医院地址
隶属关系
邮政编码
医院机构代码
执业许可证号
医院类别
医院性质
医院原等级
初评时间
调研评估时间
拟申报等次
医院电话
传真
医院院长
办公电话
手机
根据《陕西省医院评价标准与细则》,我院经过认真准备与自我评
估,目前条件成熟,所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!
并可提供
实地复查与考核,特申请进行医院等次评审。
医院院长(签名):
申报日期:
联系人:
联系电话:
市评审委员会办公室意见:
1、同意受理,2、不同意受理。
不同意受理的原因:
1、资料不全;2、无自评报告或自评不合格;
3、周期内复核评价不合格且整改期限未到;4、新建或改组后未到3年;
5、材料不真实;6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
评审委员会办公室盖章:
A、基本情况
、床位设置
编制总床位
张,实际开放床位
张:
急诊观察床位
张,应急时可增加床位
张:
特需服务床位
张,其他床位
张。
建筑设施
医院占地面积
川,建筑总面积
川;
业务用房面积
〃,其中:
门诊用房建筑面积川,
住院用房建筑面积^,
平均每床建筑面积川,
平均每床净使用面积川。
三、人员配置
(一)员工总数,床位与员工比,床位与护士比,
实际开放床位与护士比。
(二)卫生技术人员总数,卫技人员占员工总数%
1、医师,其中未取得执业许可;
2、护理人员,其中未取得执业许可;
3、医技人员:
⑴检验人员,⑵放射人员,
⑶药剂人员,⑷其他医技人员人;
(三)其他专业技术人员,其中:
(四)管理人员,其中:
业务管理,行政管理人
(五)工勤人员(社会化服务:
是、否,全部、部分)。
(六)卫技人员梯队结构:
类别
主任
医、
护、技师
副主任医、护、技
师
主治
医、
护、技师
医、
护、技师
医、
护、技士
合计数
占卫技人员总数比重%
每张床占有数
医师数
护理人员数
医技人员数
合计数
占卫技人员总数比重%
床位数取编制床位或实际开放床位最高值。
四、科室设置
(一)职能科室设置情况
科室
主任
性别
年龄
职称
学历
任现职
年限
科室人数
备注
(二)一级临床科室设置
科室
主任
性别
年龄
职称
学历
任现职年限
科室人数
床位
(三)医技科室设置
科室
主任
性别
年龄
职称
学历
任现职年限
科室人数
备注
(四)其他科室设置
科室
主任
性别
年龄
职称
学历
任现职年限
科室人数
备注
五、市、县(市)重点专科情况
重点专科名称
市级/县(市)级
评审时间
备注
六、领导班子情况
姓名
性别
年龄
专业
职称
职务
学历
任现职
年限
分管
七、科研与教学(评审前3年)
(—)教学医院,是、否。
接受实习生(进修生)情况(可另行列表)
院校(单位)名称
系(专业)
本、专科、中专
人数
年份
(二)举办市级(含市级)培训班情况(可另行列表)
培训班名称
时间
市、省、国家级
人数
备注
(三)科研获奖情况(可另行列表)
课题名称
研究起止时间
获奖是否
颁奖单位
奖项名称
(四)论文发表情况(可另行列表)
论文名称
杂志名称
年份、期号
第一作者
是否核心期刊
八、经济运营情况(评审前1年)
(一)总收入元(不含财政拨款),药品收入占%
其中:
住院收入元,平均每病人住院费用元;
门诊收入元,平均每门诊人次费用。
财政拨款元。
(二)总支出元,人员经费占%人才培训元
九、大型设备配置
(一)10万元〜50万元医疗设备台,共元;
(二)50万元〜100万元医疗设备,共元;
(三)100万元以上医疗设备,共元;
(四)评审周期内大型医疗设备添置■台,共元。
十、工作情况
(一)年门诊次,急诊人次,门诊手术人次;
(二)年入院次,出院人次,住院手术人次;
(三)抗菌素使用率%,急救物品完好率%
(四)医务人员“三基”考试合格率%指令性任务完成率%
(五)评审周期内医疗投诉件,处理结案率%
(六)评审周期内医疗事故发生情况
事故等级
承担责任
发生科室
鉴定时间
赔款金额
责任人处理
B、技术水平
一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
科室(专业组)
序号
项目名称
例数
是否独立完成
说明
对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目,
按上述格式另行列表。
C、医院管理与质量管理
一、医院管理
(一)实行院长负责制:
是、否;
(二)发展规范和年度计划:
有、无;
(三)医院工作制度:
有、无;岗位责任制:
有、无。
(四)医院信息管理实行计算机管理:
是、否,有计算机台;
计算机网络建立:
是、否。
(五)医疗废物处理专人负责:
有、无,实行集中处置:
是、否
(六)重要场所消防安全设施:
有、无。
(七)绿色通道及安全通道畅通:
是、否
(八)消毒供应室合格证:
有、无
二、质量管理
(一)质管组织网络:
有、无。
(二)相关管理委员会组成
委员会名称
主任
年龄
性别
职务
职称
专业
(三)质量管理方案:
有、无。
(四)质量管理持续改进措施:
有、无
D、自查情况
一、自查评估报告
二、自查评分情况
对照《江苏省医院评审标准与细则》,按项目名称、标准分、实得分、
扣分、理由列表说明
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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