子宫肌瘤是一种什么病.docx
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子宫肌瘤是一种什么病
子宫肌瘤是一种什么病
一.简述
子宫肌瘤(Hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。
多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等。
如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。
以多发性子宫肌瘤常见。
本病确切病因不明,现代西医学采取性激素或手术治疗,尚无其他理想疗法。
二.发病原因
中医认为,子宫肌瘤因七情内伤、脏腑功能失调、气滞血瘀而成。
现代医学研究发现:
肌瘤组织中的雌激素受体量较正常子宫肌组织多。
提示子宫肌瘤的发生与长期的雌激素含量过高导致内分泌失调有关。
同时激素代谢受高级神经中枢调控,故神经中枢活动对促进本病也可能起很重要的作用.另外,细胞遗传学研究显示,部分肌瘤存在细胞遗传学的异常。
三.发病机制
1.大体子宫肌瘤是实性肿瘤,可单个或多个生长在子宫任何部位。
大小悬殊,甚至几十至百个肌瘤同时生长,一般小肌瘤多为圆球形,但长大或多个肌瘤互相融合时,则成为不规则的形状。
肌瘤组织质地较子宫为硬,在直视下,从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。
肌瘤并无包膜,肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜,二者界限分明,肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙,切开肌壁,肌瘤多会从肌壁间跃出,且极易从假包膜将肌瘤剥出。
肌瘤血液供应多来自假包膜。
肌瘤表面色淡,光泽,切面呈灰白色,可见旋涡状或编织状结构,排列致密。
2.镜下子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。
平滑肌细胞大小均匀,排列呈栅栏状或旋涡状结构,纵切面细胞呈梭形,大小较一致,杆状核;横切面细胞呈圆形、多边形,圆形核位于中央,胞浆丰富。
肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。
突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫,使内膜变薄,腺体压扁,互相靠近,腺上皮呈立方形或扁平状,排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。
3.变性主要为各种原因引起的退行性变,退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致,多与临床症状无关。
(1)各类变性:
①玻璃样变:
玻璃样变又称透明变性,是最常见的肌瘤变性,肌瘤组织水肿变软,肌纤维退变,旋涡状或编织状结构消失,融合成玻璃样透明体,由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织,因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。
镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织,并可出现区域性囊性变;也可见到组织的坏死,组织无结构。
②囊性变:
子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。
肌瘤内出现大小不等的囊腔,数个囊腔也可融合为一大腔,内有胶冻样和黏液样物质积聚,囊壁内层无上皮覆盖,切面变性区呈棉絮状,大小不等,囊腔囊内液分为无色或血性。
镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状,也可见到有小簇肌细胞残留,在变性肌细胞周围也可有肌细胞增生。
③红色变性:
多见于妊娠期或产后期,红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死,发生机制不清。
可能是肌瘤内小血管发生退行性变,引起血栓或溶血,血红蛋白渗入肌瘤内,切面为暗红色如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,旋涡状结构消失。
镜下可见组织高度水肿,瘤体内小静脉有血栓形成,血管扩张充血,广泛出血并有溶血,肌细胞质淡染,轮廓不清,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。
④脂肪变性:
一般病灶较小,少数可见到脂肪小颗粒,主要为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多。
镜下见肌细胞内有空泡,脂肪染色阳性,其发生原因可能是肌瘤间质化生为脂肪组织,也可能是脂肪组织浸润。
肌瘤内全部变为黄色脂肪时称脂肪瘤,但极罕见。
⑤钙化:
多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤,多见于脂肪变性后进一步皂化,分解成甘油三酯,再与钙盐结合,故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积,坚硬如石。
X线摄片可清楚看到钙化阴影。
镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。
⑥感染及化脓:
子宫肌瘤感染多见于黏膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者,浆膜下肌瘤感染见于血源性或邻近器官感染蔓延。
肌壁间肌瘤感染多见于囊性变性后。
黏膜下肌瘤感染伴有局部坏死、溃疡及黏膜脱落。
细菌逆行进入宫腔而与子宫内膜炎,输卵管炎合并存在。
⑦恶性变:
肌瘤恶变主要为肉瘤样变,发生率为0.4%~1.25%,肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤,40~50岁妇女较多,30岁以下较少见。
肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应首先考虑恶变。
肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面呈灰黄色,细腻,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。
镜下可见平滑肌细胞增生,排列紊乱,旋涡状结构消失,细胞有异型性。
(2)临床类型:
子宫肌瘤可发生在子宫任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占子宫肌瘤90%~96%,后者仅占2.2%~8%,宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%(连利娟,2000;张惜阴,1992),子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成,以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长,根据其与子宫肌壁的关系将其分为3类(图1):
①肌壁间肌瘤:
肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)又称子宫肌层内肌瘤。
肌瘤位于子宫肌层内,周围有正常的肌层包绕,肌瘤与肌壁间界限清楚,常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。
此类肌瘤最多见,占肌瘤总数的60%~70%,肌瘤常为单个或多个,大小不一,小者如米粒或黄豆大小,不改变子宫形状;大者可使子宫增大或使子宫形状改变呈不规则突起,往往宫腔也随之变形。
②浆膜下肌瘤:
浆膜下肌瘤(subserousmyoma)当子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长,以致肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层时称为浆膜下肌瘤。
当肌瘤继续向浆膜下生长,形成仅有一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤(pedunculatedmyoma)。
肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤(intraligamentarymyoma),此类肌瘤常可压迫附近输尿管,膀胱及髂血管而引起相应症状和体征。
带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转,由于血运受阻,肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内,肿瘤发生坏死。
若脱落肌瘤与邻近器官如大网膜,肠系膜等发生粘连,并从而获得血液供应而生长称为寄生性肌瘤(parasiticmyoma)或游走性肌瘤,浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%~30%,由于肌瘤外突多使子宫增大,外形不规则,表面凹凸不平,呈结节状,带蒂浆膜下肌瘤则可在子宫任何部位触及,为可活动的实性肿物,阔韧带肌瘤则于子宫旁触及,活动受限。
③黏膜下肌瘤:
黏膜下肌瘤(submucousmyoma)为贴近于宫腔的肌壁间肌瘤,向宫腔方向生长,表面覆以子宫内膜称为黏膜下肌瘤。
这种肌瘤突出于宫腔,可以改变宫腔的形状,有些肌瘤仅以蒂与宫壁相连称为带蒂黏膜下肌瘤,这种肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩,由于重力关系,肌瘤逐渐下移至宫颈内口,最终蒂被拉长,肌瘤逐渐被推挤于宫颈外口或阴道口。
此类肌瘤占总数10%左右。
由于肌瘤位于宫腔内,子宫多为一致性增长。
由于肌瘤的牵拉和肌瘤蒂的血液供应不足,可使子宫有轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染而引起阴道不规则出血及分泌物增多。
子宫肌瘤常为多个,上述肌瘤可2种甚至3种同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。
四.临床表现
【临床表现】
1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。
有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。
近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。
多数患者是因有症状而来就医。
子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。
(1)子宫出血:
子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。
临床可表现为月经过多,出血有周期性,经量增多,往往伴有经期延长,此种类型出血最多见;月经频多,月经周期缩短,月经量增多;不规则出血,月经失去正常周期性,持续时间长,时多时少且淋漓不断,多见于黏膜下肌瘤。
子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见,浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%~100%、74%~77.7%、33.3%~36%。
子宫出血的原因有多种解释:
①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加,行经时子宫内膜脱落面大,修复时间相应较长以致出血多,经期长。
②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血,因而造成大量出血。
③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期,时值更年期,有些患者肌瘤并不大而有月经过多,可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起,经刮宫检查子宫内膜便可确定。
此外,临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大,诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜,但有出血症状,或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状,这些以子宫内膜面积增大,宫缩不利,或功能失调性子宫出血均难以解释,而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。
该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布,无论黏膜下,肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。
黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血,其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致,然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见,而临床发生异常出血者却是常见。
因此,以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。
有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。
上述中解释均有一定道理,并不矛盾,结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。
近年,有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响,造成子宫血管结构异常,而导致月经过多。
(2)腹部肿块:
子宫位于盆腔深部,肌瘤初起时腹部摸不到肿块。
当子宫肌瘤逐渐增大,使子宫超过了3个月妊娠大小,或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。
肿块居下腹正中部位,实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢,如果患者腹壁厚,子宫增大,或超出盆腔甚至达4~5个月妊娠大小,患者仍难自己发现。
因此,子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。
巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,患者可因外阴脱出肿物来就医。
肿瘤多伴有感染坏死,近年这种患者很少见。
(3)阴道溢液:
子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。
一旦肿瘤感染可有大量脓样白带,若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
(4)压迫症状:
子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。
子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。
子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。
阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。
由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。
(5)疼痛:
一般子宫肌瘤不产生疼痛症状,若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。
①子宫肌瘤本身发生的病理变化:
子宫肌瘤红色变性,多见于妊娠期,表现为下腹急性腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,但一般其排出的过程是缓慢渐近,而宫颈松软,由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适,很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛,但少见;文献曾有5例报道,患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。
肌瘤经组织学检查有多灶性出血,而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。
②合并盆腔其他疾病:
最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症,其疼痛具有特点,为周期性,进行性逐渐加重的痛经,常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。
(6)不孕与流产:
子宫肌瘤患者多数可以受孕,妊娠直到足月。
然而有些育龄妇女不孕,除肌瘤外找不到其他原因,而作肌瘤切除术后即怀孕,说明不孕与肌瘤有一定关系。
肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。
宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅,妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜,其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。
(7)贫血:
子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。
由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。
临床出现不同程度的贫血症状。
重度贫血多见于黏膜下肌瘤。
严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。
(8)红细胞增多症:
子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。
患者多无症状,主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高,除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因,肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。
国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。
患者35岁,腹部胀大如足月妊娠,剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满,表面静脉迂曲扩张。
肿瘤来自子宫左后壁,双侧附件正常,作子宫次全及双附件切除。
病理报告为平滑肌瘤。
术前血红蛋白为201g/L,红细胞为6.5×1012/L,术后一周降至正常,术后3个月随访血红蛋123g/L,红细胞为4.32×1012/L。
多年来对其病因学有种种解释,现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。
红细胞生成素本由肾脏产生,平滑肌不产生红细胞生成素。
此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。
除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。
(9)低糖血症:
子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。
主要表现为空腹血糖低,意识丧失以致休克,经葡萄糖注射后症状可以完全消失。
肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。
国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。
患者39岁,未婚,因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗,1个多月前先住内科,住院后发作6次,轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚;重时有嗜睡、全身出汗,每次发作均在早晨,静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转,神智随即恢复。
共测空腹血糖8次,未发作及发作各4次。
未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4~7.8mmol/L(97~140mg%)范围,发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。
后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小,质硬,表面光滑,活动受限,右卵巢鸡蛋大囊肿,作子宫次全切除及右附件切除术,术时探查胰腺无异常发现,术后低血糖症消失。
病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤,右卵巢滤泡囊肿。
术后随访16个月未再发作,每隔4个月测空腹血糖1次,分别为5.8mmol/L(104mg%),5.9mmol/L(106mg%),6.1mmol/L(110mg%),均为正常。
子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种,其发生机制还未完全清楚。
近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症,当低血糖发作时,血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到,而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高,肿瘤切除后低血糖发作消失,上述参数也恢复正常,认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。
非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症,多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织,肿瘤可以是良性肿瘤,也可以是恶性,如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。
肿瘤一般较大,通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。
2.体征
(1)腹部检查:
小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块,如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。
于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性,若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则,肿物可活动、无压痛,若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。
(2)阴道检查:
注意阴道是否通畅,有无肿物堵塞;宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位,是否易于暴露,颈管有无变形,阴道穹隆是否饱满。
子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大,肌瘤局部向外突起,子宫表面凹凸不平,肿瘤硬度与子宫肌壁一致,若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬,若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性,若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。
移动宫颈时肿瘤也随之移动。
带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面,若蒂长,移动宫颈则肿瘤不随之移动,此时与卵巢肿瘤易混淆。
子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大,表面平滑,硬度正常而活动,若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处,则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚,软,肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。
若肌瘤大,一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去,若时间长,肿瘤表面充血、水肿伴有感染,甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。
宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核,若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处,则与子宫黏膜下肌瘤外观相似,用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。
宫颈肌瘤多是单发的,若为巨型宫颈肌瘤,肌瘤可达3~4个月妊娠子宫大小,盆腔改变较复杂,宫颈有明显的移位及变形。
肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。
后唇被增大的肿物所代替,前唇则被肿物扩张变薄,宛如临产后近开全的宫颈,而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入,宫颈向上移位于耻骨联合的后方,呈扁片状而无法暴露,子宫则被高举于肿瘤之上方。
来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方,亦难以暴露,前唇被巨大的肿瘤代替,子宫被高举于肿物之上。
有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。
三合诊可协助了解盆腔内的改变。
五.子宫肌瘤诊断标准:
(1)月经过多经期延长或不规则出血下腹可出现硬块少数有疼痛及压迫症状或伴盆血
(2)子宫增大质硬
(3)探测宫腔增长或变形
(4)诊刮时宫腔内触及凸起面
(5)B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断
六.辅助检查
诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。
探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求。
行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。
前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部。
刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足。
巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断。
诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。
对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。
因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。
1、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。
鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。
由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。
弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。
强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。
等回声型介于两者之间。
后壁肌瘤,有时显示不清。
肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。
肌瘤变性时,声学穿透性增强。
恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。
故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。
2、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。
但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。
3、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。
4、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。
如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。
但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。
疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。
5、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。
因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。
有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。
6、宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。
通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤,诊断性刮宫往往被漏诊,而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。
宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质,确定病变部位并能准确地取材活检,对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。
7、腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视。
子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。
有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。
偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。
腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗。
因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。
8、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。
CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。
子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。
MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。
肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。
反之,明显变性者呈不同信号。
六.治疗
1、中医保守疗法
中医认为,子宫肌瘤多因经期或产后胞宫空虚或伤于风冷,或情志内伤,脏腑失和,气血不调,气滞血瘀所致。
主要症状为子宫内有块状物形成,日渐增大;如怀孕状,并有闭经等,以包块如石,一般肌瘤在5cm以下肌瘤都可以用中医保守治疗,像中成药茜芷宫瘤贴治疗能有效的抑制肌瘤的生长,使肌瘤组织变软最终缩小以至消散。
石瘕膏是中医治疗子宫肌瘤的精选黑膏药,内病外治,一付两贴。
分别贴于人体的神阙穴(即肚脐眼处)和命门穴(即后腰处)。
大贴贴于命门穴,小贴贴于神阙穴。
石瘕膏的药性能通过这两个穴位,迅速渗透皮肤
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