《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》要点.docx
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《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》要点
《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》(2020)要点
卒中是严重威胁人类健康和生存质量的一类疾病。
我国卒中负担尤其沉重,因卒中而损失的伤残调整生命年(DALYs)在全球排名最高,给国家和家庭带来了沉重的负担。
神经介入经过20余年发展,已成为脑血管疾病救治的主要方法。
碘对比剂是神经介入的诊断、治疗及随访造影全程均必可不少的脑血管显影剂,而对比剂导致的并发症和不良反应也不容忽视。
神经介入手术中碘对比剂使用量比心脏介入更大,发生急性肾损伤(AKI)、对比剂相关性®病(GE)等并发症的风险更高,亟需加强相关风险的规范化预防和处治。
—、碘对比剂的分类
现有碘对比剂均为三碘苯环衍生物,根据离子特性、分子结构、渗透压不同,分为多种类型:
(1)根据离子特性分为离子型和非离子型对比剂;
(2)根据化合物中的苯环数量分为单聚体双聚体对比剂;
(3)根据渗透压分为等渗、次高渗和高渗对比剂。
第一代碘对比剂属于高渗对比剂,不良反应发生率高,现已不推荐。
第二代次高渗对比剂渗透
压接近2〜3倍人体血浆渗透压,如碘昔罗胺、碘海醇、碘帕醇等。
第三代对比剂为以碘克沙醇为代表的等渗对比剂,其渗透压与血浆渗透压相同。
二、神经介入中碘对比剂的选择
安全性方面,荟萃分析提示,与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂(威视派克)手术后对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)的发生风险降低54%。
另等渗对比剂(威视派克)相较于次高渗对比剂,主要心血管不良事件可降低43%~53%。
部分纳入了颈动脉介入手术的真实世界研究显示等渗对比剂(威视派克)可降低主要心肾不良事件(MARCE)风险。
此外影响患者注射舒适度的痛感、热感等也需考虑。
而与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂时患者痛感、热感等不适感的发生率更低。
神经毒性也是对比剂选择的重要考量因素。
高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性的两大
因素。
从理论及对比剂化学结构分析,等渗对比剂神经毒性更小。
等渗对比剂对患者结局更有利。
三、对比剂使用前的评估和准备
(—)患者评估
1.禁忌证:
对比剂应用没有绝对禁忌证,在神经介入手术时,如下情况需平衡风险获益,慎重使用。
甲状腺功能亢进(简称:
甲亢)未治愈患者不推荐使用含碘对比剂。
在使用对比剂前,需要明确患者是否有甲亢。
急性甲状腺危象患者需要避免使用碘对比剂,因为碘对比剂可加重甲状腺毒症。
2.咼危人群:
(二)碘过敏试验
不推荐进行碘过敏试验,除非产品说明书特别要求。
(三)预防性用药
推荐针对不良反应高风险患者的预防性用药应权衡利弊,必要时可实施。
对于神经介入手术患
者推荐口服用药或静脉用药;其中口服用药更方便,有更多证据支持。
四、对比剂应用规范
(—)术前评估及知情同意
(二)对比剂预热
(三)对比剂限量
建议将对比剂总量/肌酹比率<3.7作为对比剂使用的上限。
并在患者对比剂注射后48h内,检测患者肌酹水平。
(四)水化
水化是预防CI-AKI发生的有效方法,建议根据临床实际情况,选择合适的时间、速率及总量进行水化。
(五)图像显影质量控制
(六)对比剂注射建议需对目标血管进行规范的投照角度造影。
在保证图像质量的前提下,需设定适宜的注射速率、对比剂总量,以尽量减少对比剂的不必要使用,从而最大限度控制对比剂相关并发症。
不同动脉血管内的对比剂推荐使用剂量详见表3。
五、对比剂不良反应(ADR)
(—)过敏样反应
1.过敏样反应的高危人群:
(1)过敏史:
(2)哮喘史:
(3)焦虑:
(4)其他:
2.速发型过敏样反应:
等渗对比剂的速发型过敏样反应发生率低于次高渗对比剂。
应用碘对比剂后半小时内应重点观察患者生命体征,如出现过敏样反应,立即停用。
多数过敏样反应可自行缓解,轻微反应如皮肤瘙痒、尊麻疹等可观察,暂不予以处理。
中重度不良反应需尽快、积极处理。
3.迟发型过敏样反应:
迟发型过敏样反应通常都是自限性的,大多数情况下不需要或只需要很少的治疗。
(二)对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)
1•定义和流行病学:
推荐对于脑血管疾病患者在行神经介入前,需评估肾功能,对明显肾功能不良者,需权衡利弊后确定是否行介入治疗。
在患者神经介入围手术期治疗过程中需时刻关注并警惕肾损伤风险。
2.防治策略:
(1)术前高危因素评估:
既往存在肾功能损伤:
糖尿病:
肾毒性药物:
动脉内大量使用对比剂:
其他:
(2)对比剂限量:
(3)避免使用肾毒性药物:
(4)肾脏保护药物:
(5)充分水化:
(6)对比剂的选择:
3.术后观察及随访:
(3)对比剂相关性脑病(CIE)
1.定义、临床及影像表现和流行病学:
GE是一种在介入治疗过程中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。
2.可能的机制及潜在危险因素:
C圧的发生机制尚不清楚。
可能原因包括碘对比剂的渗透性及神经毒性作用。
此目前尚不能明确肯定其危险因素。
3.诊断及处理:
QE的临床表现缺之特异性,需结合潜在危险因素及影
像学检查进行识别。
对于高危患者,术中及术后应密切观察患者,—旦出现可疑症状,及时行头颅CT或MRI检查,首先排除脑出血及梗塞性疾病等,若患者影像学表现符合QE,可考虑CIE并相应处理。
4.CIE的预防与处理:
CIE目前尚没有特殊的预防措施。
可遵循常规ADR预防措施,如术前进行风险评估,控制对比剂用量,避免在明显血管痉挛下注射对比剂进行脑动脉造影,围手术期充分水化,术后促进对比剂排泄等方法可能有效。
六、特殊人群中对比齐啲使用
(—)老年患者
老年人(>60岁)是AKI高发群体。
高龄、老年患者的基础疾病会増加AKI的风险。
此外,在介入治疗时,老年患者暴露于对比剂和多种药物中,均可增加AKI风险。
因此,老年患者需警惕AKI的发生,在保证心脏功能情况下充分水化,合理减少对比剂用量,并监测药物使用情况,必要时停用肾毒性药物。
(二)合并糖尿病的患者(二甲双弧使用者)
如前所述,糖尿病患者在使用对比剂时,可能发生多种并发症。
因此,糖尿病患者在进行介入治疗时,需给予特别关注。
基于患者肾功能,服用二甲双弧的患者可分为两类:
(1)无CI-AKI风险,eGFR>30mlmin-1-(1.73m2)-1的患者,无需在给药前或给药后停用二甲双弧,且无需在术后再次检测患者肾功能。
(2)已存在AKI或CKD期或期[(eGFR<30mlmin-1-(1.73m2)-1)]的患者,或动脉造影时可能导致肾动脉栓塞的患者,手术时或在术前应暂时停用二甲双弧,并至少停用至术后48h,直至复查肾功能结果正常后方可继续用药。
(三)CKD
CKD是CI-AKI的独立危险因素。
该类患者行介入治疗时,AKI的发病率约为10%~15%o建议对GFR<45mlmin-1-(1.73m2)-1的患者应采取预防措施,包括限制对比剂的用量、水化、停用肾毒性药物并选用等渗性对比剂。
在患者使用对比剂后48h内测定GFR,如患者在48h内被诊断为CI-AKI,应对患者进行至少1个月的随访,定期测定GFR。
对于正在进行腹膜透析或血液诱析的患者,不必根据透析时间调整血管内对比剂给药时间,但可适当减少溶液的超负荷。
对于腹膜透析患者行脑血管造影,不会增加其永久性无尿的风险。
CKD患者由于对比剂的清除减慢,应警惕CIE发生的可能性。
(四)急诊患者
急诊患者入院后由于病情紧急,无充足的时间进行充分评估。
此外,时间紧迫,往往忽略肾功能检测,也不能进行充分水化,从而可能造成患者过敏样反应、AKI等风险增高。
因此需在急诊患者治疗后,监测生命体征,检测心肾功能。
必要时行影像学检查,早期发现对比剂使用的不良反应。
急诊患者若既往有对比剂过敏样反应病史,推荐急诊给予预防性静脉用药,具体方法参照三、(三)章节中内容。
(五)甲亢患者
不建议仅根据甲亢病史限制对比剂的使用或预防用药。
不过,以下两种特殊情况可能会影响患者碘对比剂的使用:
(1)甲状腺危象,多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。
对于急性甲状腺危象患者,碘对比剂暴露可加重甲状腺毒症,应避免使用碘对比剂。
(2)对于考虑放射性碘治疗或行甲状腺放射性碘成像的患者,碘对比剂的使用会干扰治疗剂量和诊断剂量的摄取。
故建议使用对比剂后间隔一段时间(洗脱期)再进行相关治疗或成像检查。
甲亢患者的理想洗脱期为3~4周,甲状腺功能减退症患者为6周。
七、总结
随着神经介入的发展,日益完善的救治流程也要求医生在各方面遵循规范。
尽管ADR发生率相
对较低,但也有可能导致严重后果,影响患者预后。
因此,在对比剂使用过程中,执行规范的预防、管理及救治措施对于防治不良反应及并发症至关重要。
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