版神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识全文.docx
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版神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识全文
2020版:
神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识(全文)
卒中是严重威胁人类健康和生存质量的一类疾病。
全球25岁以上人群中,卒中终身罹患风险约为25%,包括中国在内的东亚地区罹患风险最高,达39%[1]O我国卒中负担尤其沉重,因卒中而损失的伤残调整生命年(DALYs)在全球排名最高[2],给国家和家庭带来了沉重的负担[3]。
神经介入经过20余年发展,已成为脑血管疾病救治的主要方法。
碘对比剂是神经介入的诊断、治疗及随访造影全程均必可不少的脑血管显影剂[4],而对比剂导致的并发症和不良反应也不容忽视。
神经介入手术中碘对比剂使用量比心脏介入更大,发生急性肾损伤(AKI)、对比剂相关性M痢CIE)等并发症的风险更高,亟需加强相关风险的规范化预防和处治。
本共识旨在加强神经介入手术中碘对比剂相关并发症的防治,规范对比齐啲应用。
现有国内外对比剂指南/共识中缺乏CIE的相关内容,本共识对现有证据进行梳理总结,以促进对其认知及防控。
本共识由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会组织成立指南制定小组,对相关文献进行检索、评价、综合证据等级进行分析,并由外部评审专家进行最终推荐意见评审得出。
一、碘对比剂的分类
现有碘对比剂均为三碘苯环衍生物,根据离子特性、分子结构、渗透压不同,分为多种类型[5,6]:
(1)根据离子特性分为离子型和非离子型对比剂;
(2)根据化合物中的苯环数量分为单聚体和双聚体对比剂;(3)根据渗透压分为等渗、次高渗和高渗对比剂。
第一代碘对比剂属于高渗对比剂,不良反应发生率高,现已不推荐。
第二代次高渗对比剂渗透压接近2~3倍人体血浆渗透压,如碘昔罗胺、碘海醇、碘帕醇等。
第三代对比剂为以碘克沙醇为代表的等渗对比剂,其渗透压与血浆渗透压相同。
不同对比剂碘含量不同,相应浓度有所不同。
现神经介入手术中,常用的碘对比剂浓度介于300-400mgl/ml之间。
表丄中列举了国内常用的对比剂类型及相关理化特点[5,7]。
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表1
介入常用对比剂名称、类别及理化特点[5,7]
二、神经介入中碘对比剂的选择
神经介入手术一般对比剂使用量较冠状动脉手术大,因此选择合适对比剂至关重要。
对比剂的合理选用需全面考虑多种因素,主要从对比剂的安全性、对患者手术获益影响及卫生经济学等方面考虑。
安全性方面,包括对比剂不良反应(adversereaction,ADR)总体发生率、心肾不良事件以及神经毒性等。
早期研究显示,高渗对比剂ADR总体发生率为12.66%[8];两项大型研究显示应用次高渗对比剂、原硏等渗对比剂(威视派克)的ADR总体发生率分别为1.8%〜3.9%和0.74%[9/10]o为降低ADR,目前国内外指南多推荐使用等渗对比剂及次高渗对比剂[5,11]。
神经介入术中对比剂相关肾损伤、心血管不良事件相关研究较少。
荟萃分析提示,与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂(威视派克)手术后对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)的发生风险降低54%[12]O另等渗对比剂(威视派克)相较于次高渗对比剂,主要心血管不良事件可降低43%〜53%[13,14]。
部分纳入了颈动脉介入手术的真实世界研究显示等渗对比剂(威视派克)可降低主要心肾不良事件(MARCE)风险[15]。
此外影响患者注射舒适度的痛感、热感等也需考虑。
而与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂时患者痛感、热感等不适感的发生率更低[12]。
神经毒性也是对比剂选择的重要考量因素。
高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性的两大因素[16,17]。
从理论及对比剂化学结构分析,等渗对比剂神经毒性更小。
目前尚缺乏不同对比剂对神经介入患者结局影响的前瞻性随机对照硏究。
一项关于急性大脑中动脉闭塞血管内治疗术中对比剂应用的回顾性研究显示,相对次高渗对比剂,使用等渗对比剂的有效再通以及预后良好的比例更高,发生脑出血、死亡的比例更低[18],提示等渗对比剂对患者结局更有利。
最后从卫生经济学角度美国的一项真实世界数据提示,等渗对比剂因MARCE的发生较少,可使患者住院时长减少4.1d,从而节约国家成本约达3000万美元/年[19]。
三、对比剂使用前的评估和准备
(一)患者评估
1・禁忌证:
对比剂应用没有绝对禁忌证,在神经介入手术时,如下情况需平衡风险获益,慎重使用。
甲状腺功能亢进(简称:
甲亢)未治愈患者不推荐使用含碘对比剂。
在使用对比剂前,需要明确患者是否有甲亢⑸。
急性甲状腺危象患者需要避免使用碘对比剂,因为碘对比剂可加重甲状腺毒症[7]。
2・高危人群:
在对比剂选择时,不同方面的高危人群有所不同,具体将在第五节对比剂不良事件中阐述。
(二)碘过敏试验
碘过敏试验对于过敏样反应发生风险的预测价值有限[20],甚至过敏试验本身即可引起严重过敏样反应。
因此不推荐进行碘过敏试验,除非产品说明书特别要求。
(三)预防性用药
按照不良反应发生类型,可分为过敏样反应及生理性反应。
药物预防目的在于降低过敏样反应发生的可能性,而对生理性反应无影响。
使用次高渗对比剂的中度风险患者,预防性使用皮质类固醇药物可降低总体和轻度ADR发生率,但中重度ADR发生率无明显改善[21]。
尽管该研究未纳入高风险患者,但专家普遍认为,预防性药物可有效避免不良反应发生。
考虑预防性用药获益的同时,还需考虑预防性药物带来的不良反应。
有回顾性硏究显示,高风险住院患者预防性用药与住院时间延长、院内感染概率増加相关[22]。
预防性用药不能预防所有的AOR,即使在使用了预防性药物的情况下,仍可发生过敏样反应”称为"穿透效应”。
既往有过敏样反应史的患者,预防用药的穿透效应发生率约为2.1%[23]O发生穿透效应的患者如果再次预防性用药,88%不会再次发生该效应[24,25]。
生理性反应不存在该效应[7]。
推荐针对不良反应高风险患者的预防性用药应权衡利弊,必要时可实施。
对于神经介入手术患者推荐口服用药或静脉用药;其中口服用药更方便,有更多证据支持[21,26]。
口服给药具体方法如下[7]:
(1)对比剂使用前13、7、1h分别口服50mg泼尼松,对比剂使用前1h口服50mg苯海拉明;
(2)对比剂使用前12h、2h口服甲泼尼龙32mg,对比剂使用前1h加用50mg茏海拉明。
静脉给药方法如下[7]:
(1)在对比剂使用前4~5h给予甲泼尼龙40mg(或氢化可的松200mg)静脉注射,随后每4小时重复直至对比剂使用;在对比剂使用前1h加用苯海拉明50mg静脉滴注。
(2)在对比剂使用前4~5h给予地塞米松溶液7.5mg静脉注射,每4小时重复直至对比剂注射;对比剂使用前1h加用苯海拉明50mg静脉滴注。
四、对比剂应用规范
(一)术前评估及知情同意
在进行神经介入手术前,需要对患者及(或)家属详细告知对比剂应用的必要性和可能存在的风险。
了解患者病史,重点了解患者是否存在对比剂应用禁忌证及不良事件的高风险因素。
医护人员应尽可能权衡患者使用对比齐啲获益及风险,对患者的不良事件防治做好充分准备。
(2)对比剂预热
对比剂可在使用前预热至人体温度(37°C)#此举可降低对比剂黏滞度,以减少动脉内注射阻力。
此外,对比剂预热还可在一定程度上有效降低并发症发生率。
(3)对比剂限量
对比剂给药剂量与CI-AKI发病率直接相关,应用最低剂量对比剂较最高剂量患者的AKI风险大大降低。
为了避免CI-AKI,应根据患者的肾功能情况限制对比剂用量。
建议将对比剂总量/肌酹比率<3.7作为对比剂使用的上限。
并在患者对比剂注射后48h内,检测患者肌肝水平[27]。
水化是预防CI-AKI发生的有效方法,不过关于水化的具体方法,目前尚无一致建议。
2014年欧洲心脏病学会(ESC)推荐:
中重度慢性肾病(CKD)患者在对比剂注射前12h至注射后24h进行水化,静脉输注等渗盐水,但无水化总量的推荐[28]。
中国心血管领域专家共识推荐:
对于估计肾小球滤过率(eGFR)<60mlmin-1-(1.73m2)-1的患者,对比剂注射前2h至对比剂注射后6~24h,持续静脉输注0.9%生理盐水(1-1.5mlkg-1h-1),并监测尿量[29]o2017美国放射学会(ACR)指南推荐:
以100ml/h速度静脉输注生理盐水或口服水化⑺。
2018欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)推荐:
高危患者应进行预防性水化,在注射对比剂前1h给予1.4%碳酸氢钠(3mlkg-1h-1),之后4〜6h给予1.4%碳酸氢钠(1mlkg-1h-1)或在注射对比剂之前3〜4h和之后4~6h均给予0.9%生理盐水(1mlkg-1h-1)[30]。
对于充血性心衰的患者,应注意减少水化用量,必要时请心内科会诊。
基于现有指南共识,建议根据临床实际情况,选择合适的时间、速率及总量进行水化。
(五)图像显影质量控制
基于数字减影血管造影(DSA)检查技术的神经介入手术中,图像质量受到DSA设备性能、造影导管头端位置、注射压力、对比剂注射流速及注射剂量等方面的影响[31]z如下为其中可调控指标。
(1)导管头端位置:
导管头端至病灶距离越近,成像效果越好。
导管头端位置可通过解剖位置、试验性注药(俗称"冒烟")判断。
(2)注射流速:
对比剂注射流速应与导管头端所在部位的血管内血流速度相适应,还要考虑血管病变性质等因素,如出血性病变等宜采用较低的注射流速以降低风险。
(3)注射剂量:
对比剂用量应根据造影方式、造影部位和病情状况等全面考虑,适当的剂量既能够充分显示病变,又能避免总剂量太多对患者产生危害。
(4)注射压力:
对比剂注射压力的选择一般根据动脉血压、造影部位和病变的具体情况所决定。
注射压力越高,血管内造影剂充盈应该越充分,过高的压力也会对血管甚至血脑屏障产生损害。
(六)对比剂注射建议
为了多角度、全方位观测脑血管的走行、血管管径、病变位置及大小范围等,需对目标血管进行规范的投照角度造影。
表乙列举了目标血管显影常用投照角度。
另外,在保证图像质量的前提下,需设定适宜的注射速率、对比剂总量,以尽量减少对比剂的不必要使用,从而最大限度控制对
比剂相关并发症。
不同动脉血管内的对比剂推荐使用剂量详见莖。
需要注意的是,不同血管疾病,对显影的要求不同。
术者需要在推荐的基础上根据实际情况摸索调整。
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