成品远行个案护理胆囊结石护理个案研究.docx
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成品远行个案护理胆囊结石护理个案研究
表6(学生用)
题目
姓名
专业
班级
学号
实习医院
评审教师
常德职业技术学院
护理类专业毕业设计《个案护理报告》任务书
学生简况
姓名
性别
年龄
学历层次
系部
专业
班次
学号
课题名称
胆囊结石患者护理个案研究
课题类型
实验研究()调查研究()资料分析()
病例分析()病例报告(√)其他()
课题来源
自选课题(√)指令课题()招标课题()
委托课题()其他()
课题所属专业领域
护理(√)助产()其他()
课题研究起止年月
2015年1月1日-2015年3月1日
设计内容及要求(字数150左右)
内容提纲
在当代社会中,人民生活条件逐步提高,饮食结构发生了巨大的变化,但同时各种疾病的发病率也在升高,比如胆囊结石就是其中一例。
有关研究表明,此类疾病的人口占比已占8%-10%,甚至在个别高发区域达到了20%。
胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。
在平时的护理操作中,必须遵守严密的无菌操作。
在学习胆囊结石患者护理中宣教中,我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石,而是如何预防胆囊结合,健康宣教变的尤为重要。
护理类专业毕业设计《个案护理报告》开题报告
设计(报告)题目
胆囊结石患者护理个案研究
设计(报告)题目来源
自选课题
设计(报告)题目类型
病例报告
开题时间
2015年3月8日
一、设计(报告)研究意义
随着社会大的发展和进步,人民生活条件逐步提高,但同时各种疾病的发病率也在升高,胆囊结石就是显著的一例。
胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。
在术前护理、术中护理、术后护理以及患者教育和预防指导就具有更实在的研究意义。
二、设计(报告)主要研究的内容、预期目标
(一)主要内容
本文针对胆囊结石患者护理进行个案研究,在研究过程中,结合胆囊结石发病及诊断、诊疗方法的特征,对胆囊结石患者进行全方位的护理。
重点叙述了诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导。
(2)预期目标
本文的研究目标较为突出,偏重于实用,目标不仅仅在于对胆结石患者进行全方位的护理,更重要的意义在于让患者懂得,如何在以后的生活中避免结石的复发,预防结石最重要的就是饮食要有规律,不能暴饮暴食活饥一顿,不要食过多高脂食品,防止肥胖,并且注意饮食卫生。
三、设计(报告)的研究重点及难点
(一)研究重点
研究重点是诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导,旨在让患者在得到医院诊疗的同时,学会注意以后的生活,避免胆囊结石的复发。
(二)研究难点
研究难点在于术前、术中、术后等三个阶段的护理过程,如何帮助患者在这些阶段得到优质的护理服务。
四、设计(报告)研究步骤(进度安排)
起止时间
阶段内容
11.1-1.5
进行研究课题的选题
21.6-1.16
对所选课题进行调查和分析
31.17-2.25
对研究内容进行合理的整合并形成报告
42.26-3.1
研究报告的修改及定稿
五、指导教师意见(是否同意开题)
签名:
年月日
1例胆囊结石患者的护理
作者姓名×××
前言
胆囊结石(cholecystolithiasis)是一种常见的疾病,近年来随着营养、卫生状况的改善,胆囊结石的比率逐年增加。
目的:
讨论胆囊结石外科护理。
方法配合治疗进行护理。
结论观察病人有无血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象,应立即与医生联系,并立即配合医生进行抢救。
1病例简介
1.1入院情况
患者,女,出生于1972年,学历高中,职业农民,已婚,于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛,呈持续性,阵发性加重未想他处放射,无心慌气闷,无恶心,呕吐,无返酸,嗳气。
1.2问诊
反复右上腹痛三年余,再发加重15小时,到当地医院就诊,诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转,此后症状反复发作,性质同前,15小时前,患者症状明显加重,右上腹疼痛剧烈,难以忍受。
自起病以来,患者精神食欲可,睡眠一般,大小便如常,体重未见明显减轻。
患者有高血压,病程4余年,血压控制情况尚可,自诉患有眼疾多年,视力不佳。
有高血压病4年余,血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“肺结核”病史,否认重大手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。
否认长期外地居住史,否认疫水疫区接触史,否认毒物、放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认冶游史。
家族史:
父母已故,有两兄弟一姐妹,均体建。
二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史,否认类似病史。
1.3体检
门诊B超提示:
“胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”。
为求进一步诊治,门诊拟““胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”收入住院。
1.4化验
胆管系统相关检查及血生化检查,口服胆道造影可证实胆囊结石。
1.5影像检查
重点了解胆囊大小、壁的光滑度、与周围脏器组织的关系、结石是否充满胆囊,以估计胆囊手术的难度,特别是对胆囊壁的测量。
胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度,胆囊壁超过0.4cm就说明胆囊炎症较重。
1.6入院诊断
胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作,应立即住院接受治疗。
1.7治疗
辅助检查:
B超
医师治疗:
腹腔镜胆囊切除术(LC),右肝下引流管,给予头孢曲松,奥美拉唑,水溶性维生素,氯化钾。
1.8护理措施
病人能说出引起焦虑的原因,病人能采取应对焦虑的有效方法,.病人了解手术和目的,并接受LC手术;.病人能有良好的个人卫生习惯,懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性,能描述伤口感染的先兆感。
P1:
疼痛R/T:
与胆囊结石反复发作有关。
P2:
焦虑R/T:
与LC手术知识的缺乏,顾虑手术效果及预后有关。
P3:
舒适的改变R/T:
与手术创伤病人角色强化有关。
P4:
潜在并发症---感染R/T:
与腹部有切口,腹部有引流管有关。
护理目标:
减轻病人的疼痛。
护理方案:
.详细介绍LC手术的适应征,手术方式和优点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息,必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈,使其有足够的心理承受能力。
术后鼓励病人早期下床活动,并协助病人完成洗脸漱口,入厕等自理活动。
2护理
2.1术前护理
1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。
2.进清淡、易消化的饮食,忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食,避免暴饮暴食。
3.配合术前准备卧床休息,协助病人采取舒适的体位,采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位,以减轻腹壁紧张,使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位).术前知道病人清洁腹部皮肤,修剪指甲,避免抓伤皮肤,常规备皮更衣,并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。
向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、渗液).调动病人积极的心理因素,帮助病人减轻疼痛。
遵医嘱应用解痉止痛药。
2.2术中护理
(一)护理措施
1.向病人说明能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。
2.去震平卧6小时,血压平衡后改半卧位,有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸。
3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动;术后第二天可实行下床活动,以促进肠蠕动,以防肠粘连。
4.术后第二天可进食少量流质,以后进半流质,普食。
饮食要低脂、易消化、多进:
食蜂蜜几富粗纤维的食物,保持大便通畅。
5.并发症的观察和护理:
注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。
注意有无高碳酸血症、酸中毒等。
护士应注意观察患者呼吸,一旦发现异常,应立即报告医生及时处理。
(二)用药护理:
头孢曲松静脉滴注,成人2g/日,溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中,约10~15分钟内滴入。
对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。
头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。
如新生儿(≤28天)需要(或预期需要)使用含钙的静脉输液营养液治疗,则禁止使用头孢曲松,因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。
奥美拉唑:
对本品过敏者禁用。
严重肝肾功能不全者慎用。
氯化钾:
静滴每次用10%10ml,用5%-10%葡萄糖液500ml稀释或根据病情酌定用量。
静滴时,速度宜慢,浓度不可太高(一般不超过0.2%-0.4%,治疗心律失常时可加至0.6%-0.7%),否则不仅引起局部剧痛,还可导致心脏停搏。
绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。
(三)减轻或控制疼痛
切口疼痛的缓解;
(1)解释说明切口疼痛的原因、持续时间,关心、体贴病人,给予心理安慰和心理支持,使病人情绪保持稳定。
(2)保持安静的休息环境,减少外界刺激,促进病人睡眠,缓解疼痛。
(3)用腹带外固定。
(4)采取半卧位,减轻切口张力,减轻疼痛。
(5)鼓励自主有效咳嗽,并用双手扶着切口两侧向中央挤压,以减轻切口张力减轻疼痛。
(6)指导病人运用有效方法,提高对疼痛的耐受性,如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。
(7)疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。
(8)观察切口有无渗出,及时更换敷料。
(四)降低体温
1.降温:
根据病人的体温情况,采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。
2.控制感染:
遵医嘱应用足量有效的抗菌药,以有效控制感染,恢复病人正常体温。
(五)营养支持
1.对梗阻未解除的禁食病人:
通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等,以维持良好的营养状态。
2.梗阻已解除、进食量不足者,指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
2.3术后护理
(一)防止皮肤破损
1.提供相关知识:
胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。
应告知病人相关知识,不可用手抓挠,防止抓破皮肤。
2.保持皮肤清洁:
可用温水擦洗皮肤,减轻瘙痒。
3.瘙痒剧烈者:
可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。
4.注意引流管周围皮肤的护理:
若术后放置引流管,应注意其周围皮肤的护理。
若引流管周围见胆汁样渗出物,应及时更换被胆汁浸湿的敷料,局部皮肤涂氧化锌软膏,防止胆汁刺激和损失皮肤。
(二)并发症的预防和护理
1、出血的预防和护理
术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致,应加强预防和观察。
(1)卧床休息:
对于肝部分切除术后的病人,术后应卧床3~5天,以防过早活动致肝断面出血。
(2)改善和纠正凝血功能:
遵医嘱予以维生素K110mg肌内注射,每日2次,以纠正凝血机制障碍。
(3)加强观察:
术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多,每小时超过100ml,持续3小时以上,或病人出现腹胀、腹围增大,伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时,提示病人可能腹腔内出血,应立即报告医生,并配合医生进行相应的急救和护理。
2、胆瘘的预防和护理
胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。
(1)加强观察:
术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病人发生胆瘘。
应及时与医生联系,并配合进行相应的处理。
(2)妥善固定引流管:
无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁,避免将管道固定在床上,以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。
对躁动及不合作的病人,应采取相应的防护措施,防止脱出。
(3)保持引流通畅:
避免腹腔引流管或T管扭曲
折叠及受压,定期从引流管的近端向远端挤捏,以保持引流通畅。
(4)观察引流情况:
定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。
正常成人每日分泌胆汁的量约为800~1200ml,呈黄绿色
清亮、无沉渣、有一定黏性。
术后24小时内引流量约为300~500ml,恢复进食后,每日可有600~700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。
术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状,以后逐渐加深、清亮。
若胆汁突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出,应及时查找原因和处理;若引出胆汁量过多,常提示胆管下端梗阻,应进一步检查,并采取相应的处理措施。
3、感染的预防和护理
(1)采取合适体位:
病情允许时采取半坐或斜坡卧位,以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口,以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。
(2)加强皮肤护理:
每日清洁、消毒引流管口周围皮肤,并覆盖无菌纱布,保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。
(3)加强引流管的护理:
定期更换引流袋,并严格执行无菌技术操作。
(4)保持引流通畅:
避免T管扭曲、受压和滑脱,以免胆汁引流不畅,胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。
(三)T管拔管的护理
若T管引流出的胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后10日左右试行夹管1~2天,夹管期间应注意观察病情,病人若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,如造影无异常发现,在持续开放T管24小时充分引流造影剂后,再次夹管2~3天,病人仍无不适即可拔管。
拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞,1~2天内可自行闭合。
若胆道造影发现有结石残留,则需保留T管6周以上,再作取石或其他处理。
3护理体会
在实习期间,我认真学习,将在学校期间学习的理论和在该医院所进行的时间相结合,不仅学习到了在学校期间没有学习到的知识,更增加了我对护理这个专业的新的体会。
作为患者进行各类治疗具有重要的意义,护理工作要求所有从业者要具有一丝不苟的态度、富于奉献的精神、坚韧不拔的意志、谨小慎微的心理等,还有明白了“三查七对”,三查指:
操作前、操作中、操作后;七对是指:
对床号、姓名、药名、质量、浓度、时间、用法、计量。
在老师的指导下,我基本掌握了一些常见病的护理以及一些基本操作,特别是明白无菌的重要性,在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验,能勤于、善于观察患者病情,从而及时地掌握病情变化,作出准确判断。
参考文献
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人民卫生出版社,2000:
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张永摘、陈朝琼校,胆囊结石护理中的困难.国外医学护理学分册,201212(3):
135
护理类专业毕业设计《个案护理报告》成绩评定表
专业:
班级:
姓名:
考评指标及分值
指标内涵
得分
一级指标
二级指标
1方案选题
(15分)
1.1课题选择的专业性(5分)
选题高职目标定位、专业培养目标,符合临床护理实践的内容,能解决专业对接领域的实际护理问题,能训练学生职业核心能力。
1.2课题来源的实践性(5分)
课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例,设计任务具有一定的综合性和典型性。
1.3完成方案的工作量(5分)
课题难易度适中,每个学生有一个独立病例,在规定时间内完成,实际工作量不少于2周。
2方案实施
(35分)
2.1技术路线的可行性(15分)
所选病例具有特殊性,护理诊断正确,护理措施得当、便于实施,字数达到要求;方案设计与临床护理规范一致,又有创新,能解决临床实际问题
2.2设计方案的完整性(10分)
方案的目的与意义明确,内容与方法具体,步骤与进度合理,按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等,并在个人空间、规定时间完成所有工作。
2.3设计依据的可靠性(10分)
护理病例的资料来源于实习医院的住院病历,患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠,数据准确,参考资料引用规范、准确,3篇以上。
3报告质量
(50分)
3.1报告格式的规范性(15分)
按规定格式和要求撰写,各要素完备,语句通顺,能层次清楚地表达各个写作项目的内容,完整解决课题所需提出的问题。
3.2报告内容的科学性(25分)
病例简介清晰完整;护理诊断准确,排序合理;护理措施运用得当、完整准确,具有科学性和实用性;结论可靠,体会深刻、具体,字数达到要求。
报告内容客观真实,依据合理,分析、推导正确;数据准确可靠,实事求是,不弄虚作假,不抄袭剽窃。
3.3知识技能的创新性(10分)
总结护理经验有独特见解,文章具有特色,能为以后的护理实践提供有价值的参考;充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。
评审等级及分值
分值()分等级()
评审教师签名
年月日
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专业:
班级:
姓名:
答辩记录:
答辩教师提问内容:
学生答辩情况:
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评审意见:
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