1、成品远行个案护理胆囊结石护理个案研究表6 （学生用）题 目 姓 名 专 业 班 级 学 号 实习医院 评审教师 常德职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告任务书 学生简况姓名性别年龄学历层次系部专业班次学 号课题名称胆囊结石患者护理个案研究课题类型实验研究（ ） 调查研究（ ） 资料分析（ ）病例分析（ ） 病例报告（ ） 其他（ ）课题来源自选课题（ ） 指令课题（ ） 招标课题（ ）委托课题（ ） 其他（ ）课题所属专业领域护理（ ） 助产（ ） 其他（ ）课题研究起止年月2015年1月1日-2015年3月1日设计内容及要求（字数150左右）内容提纲 在当代社会中，人民生活条件逐步提高
2、，饮食结构发生了巨大的变化，但同时各种疾病的发病率也在升高，比如胆囊结石就是其中一例。有关研究表明，此类疾病的人口占比已占8%-10%，甚至在个别高发区域达到了20%。胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，健康宣教变的尤为重要。护理类专业毕业设计个案护理报告开题报告设计（报告）题目胆囊结石患者护理个案研究设计（报告）题目来源自选课题设计（报告）题目类型病例报告开题时间2015年3月8日一、设计（报告）研究意义 随着社会大的发展和进步，人民生活条件逐步提高，但
3、同时各种疾病的发病率也在升高，胆囊结石就是显著的一例。胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。在术前护理、术中护理、术后护理以及患者教育和预防指导就具有更实在的研究意义。二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容 本文针对胆囊结石患者护理进行个案研究，在研究过程中，结合胆囊结石发病及诊断、诊疗方法的特征，对胆囊结石患者进行全方位的护理。重点叙述了诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导。（2）预期目标 本文的研究目标较为突出，偏重于实用，目标不仅仅在于对胆结石患者进行全方位的护理，更重要的意义在于让患者懂得，如何在以后的生活中避免结石的复发，预
4、防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿，不要食过多高脂食品，防止肥胖，并且注意饮食卫生。三、设计（报告）的研究重点及难点（一） 研究重点 研究重点是诊断护理、术前护理、术中护理、术后护理以及对患者进行健康教育和出院护理的指导，旨在让患者在得到医院诊疗的同时，学会注意以后的生活，避免胆囊结石的复发。（二）研究难点 研究难点在于术前、术中、术后等三个阶段的护理过程，如何帮助患者在这些阶段得到优质的护理服务。四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容1 1.1-1.5进行研究课题的选题2 1.6-1.16对所选课题进行调查和分析3 1.17-2.25对研究内容进行合理的整合并
5、形成报告4 2.26-3.1研究报告的修改及定稿五、指导教师意见（是否同意开题） 签 名： 年 月 日1例 胆囊结石 患者的护理作者姓名 前言胆囊结石(cholecystolithiasis)是一种常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的比率逐年增加。目的：讨论胆囊结石外科护理。方法 配合治疗进行护理。结论 观察病人有无血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。1 病例简介1.1 入院情况患者，女，出生于1972年，学历高中，职业农民，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸
6、，嗳气。1.2 问诊反复右上腹痛三年余，再发加重15小时，到当地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族
7、史：父母已故，有两兄弟一姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。1.3 体检门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。1.4 化验胆管系统相关检查及血生化检查，口服胆道造影可证实胆囊结石。1.5 影像检查重点了解胆囊大小、壁的光滑度、与周围脏器组织的关系、结石是否充满胆囊，以估计胆囊手术的难度，特别是对胆囊壁的测量。胆囊壁的厚度间接反映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过04cm就说明胆囊炎症较重。1.6 入院诊断 胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，应立即住院接受治疗。1.7 治疗 辅助检查：B超 医师治疗：腹
8、腔镜胆囊切除术（LC），右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。1.8 护理措施 病人能说出引起焦虑的原因， 病人能采取应对焦虑的有效方法，.病人了解手术和目的，并接受LC手术；.病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。P1：疼痛 R/T：与胆囊结石反复发作有关。P2： 焦虑 R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关。P3： 舒适的改变 R/T：与手术创伤 病人角色强化有关。P4：潜在并发症-感染 R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关。护理目标：减轻病人的疼痛。护理方案：.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优
9、点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动。2 护理2.1 术前护理1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。 2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食。 3.配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢
10、。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。遵医嘱应用解痉止痛药。2.2 术中护理（一）护理措施1.向病人说明能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。 2.去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸。3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连。4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅。5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高
11、碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。（二）用药护理： 头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约1015分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用，用葡萄糖液ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过，治疗心律失常时可加至），否
12、则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。（三） 减轻或控制疼痛切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。（四）降低体温
13、1.降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。2.控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。（五） 营养支持1.对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。2.梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。2.3术后护理 （一）防止皮肤破损1.提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。2.保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。3.瘙痒剧烈者：可遵
14、医嘱应用外用药物或其他药物治疗。4.注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。（二）并发症的预防和护理1、出血的预防和护理术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。（1）卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床35天，以防过早活动致肝断面出血。（2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。（3）加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100
15、ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。2、胆瘘的预防和护理胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。 （1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。 （2）妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。 （3）保持引流通畅
16、：避免腹腔引流管或T管扭曲折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 （4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为8001200ml，呈黄绿色清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复进食后，每日可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。3、感染的预防和护理（1）
17、采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。（2）加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。（3）加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。 （4）保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。（三）T管拔管的护理 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管12天，夹管期间应注意
18、观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管23天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。3 护理体会在实习期间，我认真学习，将在学校期间学习的理论和在该医院所进行的时间相结合，不仅学习到了在学校期间没有学习到的知识，更增加了我对护理这个专业的新的体会。作为患者进行各类治疗具有重要的意义，护理工作要求所有从业者要具有一丝不苟的态度、富于奉献的精神、坚韧不拔的意志、谨小慎微的心理等，还有明白了“三查七对”，三
19、查指：操作前、操作中、操作后；七对是指：对床号、姓名、药名、质量、浓度、时间、用法、计量。在老师的指导下，我基本掌握了一些常见病的护理以及一些基本操作，特别是明白无菌的重要性，在工作的同时我也不断的认真学习和总结 经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。参考文献1陆以佳主编.外科护理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:338. 2王保良译、施斌校，有关胆囊结石的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，2013，15(1)：3张世民，胆囊结石研究新进展.国外医学护理学分册，2012，14(5)：193 ；4申罗英，叶芳，胆囊结石的防治及护理体会J.现代中西
20、医结合杂志，2013，14(13):1782. 5何永群，杜爱华，丘淑丽.胆囊结石护理研究进展J.当代护士2012，5:13.张永摘、陈朝琼校，胆囊结石护理中的困难.国外医学护理学分册，2012 12(3)：135 护理类专业毕业设计个案护理报告成绩评定表专业： 班级： 姓名： 考评指标及分值指标内涵 得分一级指标二级指标1 方案选题（15分）1.1课题选择的专业性（5分）选题高职目标定位、专业培养目标，符合临床护理实践的内容，能解决专业对接领域的实际护理问题，能训练学生职业核心能力。1.2课题来源的实践性（5分）课题来源于临床医院实习期间自己亲自护理过的住院病例，设计任务具有一定的综合性和典
21、型性。1.3完成方案 的工作量（5分）课题难易度适中，每个学生有一个独立病例，在规定时间内完成，实际工作量不少于2周。2 方案实施（35分）2.1技术路线的可行性（15分）所选病例具有特殊性，护理诊断正确，护理措施得当、便于实施，字数达到要求；方案设计与临床护理规范一致，又有创新，能解决临床实际问题2.2设计方案的完整性（10分）方案的目的与意义明确，内容与方法具体，步骤与进度合理，按照学校要求收集病案、选题、方案拟定、方案修改、成型等，并在个人空间、规定时间完成所有工作。2.3设计依据的可靠性（10分）护理病例的资料来源于实习医院的住院病历，患者的检查、诊断、治疗、护理等记录可靠，数据准确，
22、参考资料引用规范、准确，3篇以上。3 报告质量（50分）3.1报告格式的规范性（15分）按规定格式和要求撰写，各要素完备，语句通顺，能层次清楚地表达各个写作项目的内容，完整解决课题所需提出的问题。3.2报告内容的科学性（25分）病例简介清晰完整；护理诊断准确，排序合理；护理措施运用得当、完整准确，具有科学性和实用性；结论可靠，体会深刻、具体，字数达到要求。报告内容客观真实，依据合理，分析、推导正确；数据准确可靠，实事求是，不弄虚作假，不抄袭剽窃。3.3知识技能的创新性（10分）总结护理经验有独特见解，文章具有特色，能为以后的护理实践提供有价值的参考；充分应用了本专业领域中新知识、新技术、新设备、新材料和新方法。评审等级及分值分值（ ）分 等级（ ）评审教师签名 年 月 日常德职业技术学院护理类专业个案护理报告评阅表专业： 班级： 姓名： 答辩记录：答辩教师提问内容：学生答辩情况： 答辩教师签名 年 月 日评审意见： 评审教师签名 年 月 日
