科室管理规章制度.docx
- 文档编号:15225520
- 上传时间:2023-07-02
- 格式:DOCX
- 页数:29
- 大小:43.03KB
科室管理规章制度.docx
《科室管理规章制度.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《科室管理规章制度.docx(29页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
科室管理规章制度
科室管理规章制度
核工业二四六医院骨科
病历质量管理制度1
住院病历的管理制度2
紧急封存病历程序3
继续教育方案4
主治医师培训计划6
轮转及住院医师培训计划8
进修医师培训计划10
住院医师、护士三基培训计一划12
进修医师管理制度13
进修医师参加手术授权的规定15
进修医师处方及医嘱授权的规定16
危重病历讨论制度17
死亡病例讨论制度18
防止医疗事故的重点措施19
关于落实质量安全管理会议的督办制度21
医疗事故处理程序22
质量安全管理工作方案23
质量安全管理与持续改进规章制度24
质量安全管理重点26
手术医师等级制度,27
围手术期管理制度28
术前病人准备制度30
术前讨论制度32
临时改变手术方案制度34
术中紧急意外情况报告制度35
接送手术病人查对制度36
常规手术术后护理观察的有关规定38
大型手术申报制度40
新开展手术、重大手术、破坏性手术报告表42
手术人员紧急替代制度43
开展新手术、新技术的申报制度44
开展新手术、新技术的管理45
开展新手术、新技术的集体讨论制度46
开展新手术、新技术对疗效分析评价的规定47
开展新手术、新技术意外情况应对预案48
抗生素合理使用管理办法49
临床申请输血流程50
术中血液回输制度54
输血不良反应处理常规与流程56
院内紧急会诊和抢救的呼叫程序57
月季年的医疗评价制度59
特殊病人护理问题上报表60
住院病人须知61
患者出院制度64
防止医疗事故的措施66质量控制及持续改进工作方案67科室领导小组组成及分工,职责及工作制度70安全保卫工作制度72抢救室工作规范73医疗仪器管理制度75
骨科病历质量管理制度
病历是医疗工作中的重要材料,能反映出科室的医疗水平。
长期以来,科室病历存在着不同程度的缺陷,虽经各方努力,仍未从根本上达标。
为彻底改变病历质量,特做以下规定。
一、加强病历管理,建立病历管理制度。
科主任负责,每周不定时检查病历,对存在严重不合格病历给予登记。
每月对病案室反馈的不合格病历及返修病历记录在案。
二、设立病历管理督察员,由总住院医师担任,其职责范围为:
保证管理范围内的病历质量,确保不出现不合格病历及返修病历。
经常检查病历,对病历缺陷有权提醒各级医师及时修正,对不能解决的问题,应及时向科主任汇报。
三、病历书写者应按规定及时完成病历,规范内容
住院病历的管理制度(包括保密制度)
1.在患者住院期间,其住院病历由骨科病区负责集中、统一保管。
2.科室将严格病例管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历。
3.除涉及对患者实施医疗活动的医师及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者病历。
因科研、教学需要查阅病历的,须经医务科同意并办理相应手续后查阅,查阅后立即归还,不得泄露患者隐私。
4.病房在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时,由病房指定专门人员负责携带和保管。
6.住院病历在患者出院后由病案室负责集中,统一保存与管理。
紧急封存病历程序
根据《医疗事故处理条例》约有关规定,在医疗护理服务过程中,发生医疗事故争议时,家属要求封存病历,值班人员可参照以下程序执行:
日间:
病房值班人员与医教科联系;同病人家属一起携带病历原件到医教科;经过医教科同意,值班人员同家属一起到病案室复印病历;拿回医务科清点复印件页数并将复印件封存,在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、时间、页数并做好相关记录,家属签字后由医教科盖章并保存;值班人员将病历带回。
夜间:
病房值班人员与总值班联系;携带病历原件与家属一起到总值班室(夜间暂无条件复印),将病历原件暂时封存;注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、时间、页数,家属签字后由总值班保存;SAM值班人员与病人家属一起到医教科并通过医教科启封,复印,封存;值班人员将病历原件带回,并做好相关记录。
}
医护人员必须在6小时内据实补记抢救记录,并在紧急封存病历实施之前将各种医疗文件整理完
继续教育方案
为实施辽宁省对卫生技术人员实行继续医学教育的要求,依据《中华人民共和国执业医师法》和《辽宁省专业技术人员继续教育规定》,结合骨科的实际情况,特制定骨科继续教育计划方案:
一、组织管理:
骨科继续教育领导小组由科主任(王伟),护士长(池玉梅)担任。
负责全科医护人员的继续教育工作组织安排、考核工作。
二、参加人员:
1、骨科编制内的各级医师(住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师)。
2、骨科编制内的护士(护士、护师、主管护师)。
3、骨科编制内的各级技师。
三、教育内容:
1、贯彻医学教育分制,每年取得学分不低于25分(其中一类学分10分,二类学分15分)。
2、要求各级医师参加葫芦岛市骨科学术交流活动(每月一次)。
3、每年选派4名主治医师或副主任医师参加各专业学科的培训班,研修班或学术会议。
4、科室每2周举办一次专题讲课,由主任医师、副主任医师主讲。
5、骨科每月举办一次新技术文献交流活动。
四、考核与评估:
骨科继续教育领导小组负责对本科室医护人员的考核二作,每年对所有人员进行学分审板,对年度继续教育学分未达标批评教育,并登记上报医务科备案。
继续教育合格作为卫生技术职务聘任和执业医师再注册的必要条件。
主治医师培训计划
一、培训要求:
熟练掌握本科常见病的诊治原则并在理论上对常见病有深入的了解,对较难的病症能有深入的了解,能独立处理急诊,能独立完成骨科常见病的手术,能较熟练阅读外文本科文献,并指导下级医师及进修、实习医师的临床工作,每年在省级以上杂志发表一篇本专业的论文。
每年门急诊时间不少于3个月。
二、要求完成的工作
1.掌握本科常见病的诊治原则。
2.担任中等难度手术术者;
3.参加较大难度手术担任第一助手;
4.带买习、进修医师查房、每周讲课一次。
轮转及住院医师培训计划
一、培训要求:
掌握本科基础知识,基本技术及本科各分支领域所涉及的内容;掌握本科常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,并在理论上对常见病有深入的了解,对较难的病症能有了解,掌握本科检查法和本科常用影像学诊断方法,常见病的处理原则。
二、要求完成的工作:
1.书写病历30份甲级病历。
2.参与常见疾病的诊治:
。
3.参加常见手术及门诊手术。
三、阅读专业书刊
进修医师培训计划
一、培训要求:
掌握本科基础知识,基本技术及本科各分支领域所涉及的内容;掌握本科常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,掌握本科检查法和骨科常用影像学诊断方法,以及常见病的处理原则。
在上级医师的指导下能处理急诊及本科常见病的手术,能较熟练阅读本科专业文献。
二、要求完成的工作
1.书写病历30份甲级病历。
大病历不少于10份。
2.参与常见疾病的诊治。
3.参加常见手术及门诊手术。
三、阅读本专业书刊
住院医师、护士三基培训计划
1.对住院医师、护士进行三基培训及考核,由主治医师、副主任医师、护士长、高年护师负责。
2.基础理论培训每周组织二次业务学习,由高年主治医师、副主任医师主讲。
3.每周三科室大查房一次,由科主任对住院医师进行病人体格检查法考核,检查住院病历书写完成情况。
4.定期对三年住院医师进行理论知识和技术操作考核,明确要求达到的技术水平、完成的手术种类和例数。
5.每月对护士进行基本技能考核,对三年以下的护士进行三基培训,考核。
制定护士月考核制度,年考核制度,考核成绩与奖金挂钩。
6.派人出去进行业务学习,进修。
参加全国性学术会议。
7.抓基本功训练,不放过一份病历、一张处方、一次操作、一个手术,使各项常规工作程序化,管理制度化,技术操作规范化,监督检查日常化。
进修医生管理制度
1.在住院医师及护士的指导下进行指定之医疗护理工作和卫生工作,应服从上级医师领导,管理一定床位床位,学习各种手术操作,要端正服务态度,全心全意为患、者服务,虚心接受患者及家属提出的合理意见和建议。
2.轮流参加平日及节假日值班,节假日应来查房并进行相应处理,值班时如病人病情发生变化,应及时看病人,并向上级医师汇报,请示处理意见。
3.对所负责的病人应于24小时内做好体检,做好血、尿常规及胸透检查。
及时向上级医师汇报病情,请其检查病人,提出诊疗计划。
4.各种治疗操作及特殊检查需经上级医师同意后并在上级医师指导下进行,无处方权。
5.对患者及家属的病情解释工作,需经上级医师同意后方可进行,或陪同上级医师解释。
6.按指定参加查房、手术、门诊及各种讨论,做好一切准备工作,随时向上级医师汇报所管病人的思想及病情变化,并请示处理意见。
7.查房时向上级医师汇报病情及病史以及检查结果与治疗经过,并认真回答上级医师的提问。
8.手术前要做好一切准备工作,按上级医师之指定参加手术,术前要做好思想及技术上的准备,应对所参加的手术有充分的了解,复习有关基础与临床理论,术后做好观察工作。
9.每晚下班前随上级医生进行晚查房,向值班医师交班,参加值班者,随值班上级医师进行重点巡视病人。
临床进修医师参加手术授权的规定
1.常规手术必须由本院医师担任术者,进修医师不得担任术者。
在手术进行过程中,要服从本院上级医师的指示,作为助手要积极配合术者的工作。
2.门、急诊手术临床进修医师进行手术时,须有本院医师在场。
3.在进行手术前谈话及手术签字时,须由本院医师进行,临床进修医师不得代替。
临床进修医师处方及医嘱授权的规定
1.进修医师开具处方,须经科内有处方权的执业医师审核并签名,加盖名章后方有效。
2.进修医师无权开具麻醉、精神药品、医疗毒性药品、放射性药品的处方,如需开具,须由本院具有执业医师资格的主治医师以上的人员开具。
3.在病房工作开具医嘱及各种申请单时,须在本院上级医师指导下,并由本院上级医师签字确认后有效。
病例讨论制度
1.下列情况须组织病例讨论:
具有学术研讨价值的病例、疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、医学伦理学病例(引起纠纷或可能成为医疗事故的病例)、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。
2.院级病例讨论:
包括全院或多科参加的病例讨论。
由医院医疗行政主管部门决定。
主管部门需确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等,并提前通知相关科室作好充分准备。
院级病例讨论的结论由医院承担责任。
3.科间病例讨论:
指由两个或以上学科参加的病例讨论。
由提出病例讨论科室负责组织工作,确定讨论病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。
科间病例讨论的结论由参加科室共同负责并报医疗行政主管部门备案,科间病例讨论可邀请医院行政主管部门参加。
4.科内病例讨论:
指由科主任(或副主任)主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论。
主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论,主治医师指导住院医师准备好与讨论有关的资料,讨论时由主管医师汇报病历,提出诊断、诊断依据、初步治疗方案;主治医师发表意见;各级医师自下而上依次发表意见;主持者(或科主任)作总结性发言,最终确定诊疗方案。
全科病例讨论的医疗责任由科室负责。
每月疑难病例讨论不少于四次。
伴他科疾病需要同时讨论时,可邀请相关科室医师参加。
5.紧急病例讨论:
指在急诊或紧急情况下,由主管科室提出,医疗行政主管部门批准并组织,有一个或多个科室参加的病例讨论。
相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。
紧急病例讨论的结论由参
加科室承担相关责任并报医疗行政主管部门备案。
6.术前、术后病例讨论:
(1)术前讨论,是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
(2)根据手术大小,分别由科主任、主治医师或总住院医师主持,重大、疑难及新开展的手术,须由科主任主持,科内各级医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。
(3)术前讨论的内容,主要是术前准备情况、手术指征、手术方案,手术中可能发生的意外及防范措施,手术后的注意事项、护理要求等。
讨论情况须记入病历,包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。
(4)发生严重手术并发症时,术后需及时讨论。
全科(或全病房)医师和护士长参加,认真分析、制定进一步治疗方案、总结经验教训,不断提高手术质量。
7.死亡病例讨论:
(1)各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
(2)死亡病例讨论须在病人死亡后一周内完成,尸检病例,在有病理报告后二周内进行。
(3)死亡病例讨论须由科主任或由副主任医师以上职称的医师主持,所属范围的全体医师和护士长参加。
死亡病例讨论记录内容包括:
讨论意见、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。
8.临床病理讨论:
(1)临床上遇有疑难、典型、少见或有示教意义的病例,同时有病理诊断者,须组织临床病理讨论;
(2)临床病理讨论以学术讨论为主,目的在于总结经验,提高医疗质量。
(3)临床病理讨论会,须有医务处和三个以上科室(含病理科)参加,讨论前须写出病历摘要发给参加讨论科室的人员,以便做好准备。
(4)临床病理讨论会由主诊科室的科主任主持,医务处协助召集。
9.下列病例讨论须以书面形式上报医院医疗行政主管部门:
(1)医学伦理学病例;
(2)重大及新开展技术的病例:
(3)特殊人物病例;
(4)其他有必要进行汇报的病例。
10.病例(病理)讨论,须做详细记录,包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、患者的基本情况、发言记录、最后结论、记录者的姓名及签名。
讨论内容须有病历记录。
防止医疗事故的重点措施
为促进发展,不断提高医疗质量,规范医疗行为,减少医事故及医疗纠纷,特制定以下几方面防范措施:
1.质量安全小组负责制:
医疗质量安全采取质量安全小组负责,科主任负责,全科总体医疗质量安全,二级医师(副、主任医师)、总住院医师、护士长、责任护师负责医疗安全工作。
2.科内质量安全管理的教育:
科内不定期对医疗质量安全工作进行全科员工教育,及时、准确传达卫生局、医院下达的各项医疗质量安全的文件,并有记录。
3.急会诊的规定:
急会诊(包括病房及急诊)工作由总住院医师负责,如总住院医师参加手术,由二级医师(副主任、主任医师)或科主任负责。
要求:
院内急会诊5分钟内到现场,各级医师手机必须开机,如不在病房,需在病房黑板上标明去向,并向当日值班护士说明。
总住院医师参加手术,须将急会诊委托给二级医师(副主任、主任医师)或科主任,否则不可参加手术。
4.病房值班医师职责:
值班医师严格每日考勤,设立一、二、三线医师,一线医师必须坚守岗位,参与接受入院病人、住院病人的一般处理及抢救工作,必要时请示上级医师,并做好详细相关记录。
一二线医师不能擅自脱岗,请假,一班需经科主任同意,负责急会诊工作,抢救工作,参与病房管理及急诊手术,必要时请三线医师协助。
三线医师在二线医师的要求下参加重大急诊手术、危重病人的抢救工作等。
5.三级查房制度:
严格落实医院三级医师查房制度,要求住院医师每日至少查房二次,并不定期巡视病房,主治医师、副主任、主任医师每日至少查房一次,科主任每周至少查房一次。
术前术后均应有三级查房意见并记录。
一般住院病人应在2小时内完成首次查房,24小时内完成上级医师首次查房,急诊手术病人应在术前完成首次查房和上级医师首次查房。
下级医师查房发现问题需要请示的,需立即请示上级医师及早作出相应处理。
(具体查房制度见医师三级查房制度)。
6.病历质量管理制度:
病历管理施行科主任领导下的总住院医师负责制,(具体制度见病历质量管理制度)。
1.成二科内质量安全管理组织。
2.指定组织成员按时参加医院召开的各种有关质量安全管理的会议,领会好会议的精神,做好会议记录。
3.于第二天早晨病房交班时向全科传达,向科内传达医院有关质量安全会议的精神。
4.不定期召开科内质量安全会议,组织全科讨论,制定科内有关落实质量安全管理会议的督办措施。
5.定期检查各项措施的落实情况,发现不足,及时改进。
医疗事故处理程序
1.逐级汇报:
一线医师或值班医师“主治医师“副主任或主任医师“
科主任一医务科;
及时通知家属。
2.参加处理的当班医师及时据实书写各种抢救记录。
3.封存病历:
一线值班医师与病人家属一起到医务科或总值班处封存病历
质量安全管理工作方案
一、二级医师全面负责所管床位的医疗工作。
科主任监管二级医师工作,定期检查考核。
二级医师而对科主任负责。
二、院内感染及抗菌素使用管理小组设专职人员4个,分别为科主任、二级医师、住院医师、护士长,负责院内感染的上报工作,对无菌手术合理使用抗菌素,监督并负责。
三、科主任负责门急诊工作,负责人员调配,解答医疗投诉,处理医疗纠纷。
门诊医生全面负责门诊日常工作的管理,定期参加门诊部召开的门诊会,将内容向科领导汇报,并实施相关内容。
四、科护士长全面负责骨科的护理管理工作,负责护士的人员调配,专业培训,病人满意度调查,骨科病房的环境整洁。
五、科内设奖金管理及分配兼职人员一人,负责全科的奖金管理。
科内设住院总医师一人,协助科主任工作,具体职责见住院总医师职责。
为保证和不断提高骨科医疗质量,规范医疗行为,减少医疗事故及医疗纠纷,促进科室发展,特制定本制度。
1.质量安全管理组织:
科室成立质量安全管理小组,由科主任直接领导和监督,二级医师(副、主任医师)、总住院医师、护士长、责任护师负责医疗安全工作2.质量安全管理重点针对高风险手术病人特别制定了围手术期医疗规范,详见附件
3.骨科质量安全管理工作会议:
根据医疗环境变化及医疗纠纷隐患发生情况,不定期(每月1一2次)利用每周全科讨论期间,针对性的就质量安全问题进行讨论,以总结经验教训,严防漏洞。
并将相关内容记录备案于全科讨论记录簿上。
4.骨科质量安全管理教育:
根据骨科轮转、进修及实习医师等人员更换频繁的特点,为保证医疗质量安全,决定对轮转、进修及实习医师上岗前做专门的医疗质量安全方面的培训,由专人负责,狠抓制度落实。
5.危重、死亡病例讨论制度:
(1)危重及死亡病例必须进行讨论。
(2)全科讨论由科主任f或由其指定相关年资人员)主持,应有详细记录,同时还应记录于病历上。
(3)根据病情需要可组织相关科室组成科间讨论。
(4)死亡病例、涉及医学伦理学病例、重大及新开展技术病例及特珠病人的病例讨论,应以书面形式上报医院相关主管部门,以决定是否由主管部门组织。
6.病历质量管理制度:
病历管理施行科主任领导下的总住院医师负责制。
7.三级医师查房制度:
严格落实三级医师查房制度,要求住院医师每日至少查房二次、并不定期巡视病房,主治医师每日至少查房二次,并有重点。
主任、副主任医师每周至少查房一次。
术前术后均应有三级医师查房意见并记录备案。
一般住院病人应在2小时内完成首次查房,24小时内完成上级医师首次查房,急诊手术病人应在术前完成首次查房和上级医师查房。
下级医师查房发现问题需要请示的,需立即请示上级医师及早作出担应处理。
8.临床进修医师、实习医师管理制度;上述人员均在指定的带教医师指导下开展工作,出现质量安全责任问题由带教医师负责。
上述人员没有处方权,无权决定手术及做手术权利,仅可担任手术助手。
质量安全管理重点
1、保证门诊医疗质量:
每周有至少2名以上副主任医师出专家门诊,1名以上高年主治医师出普通门诊。
执行门诊处方自检制度。
2、提高住院病人的治疗水平:
(1)执行三级医师查房制。
(2)对术前、疑难或危重病人实行全科讨论制度。
(3)加强病人围手术期管理。
(4)执行手术医师等级制度。
(5)加强术后病人的管理,保持病人的电解质平衡,合理应用抗生素,早期的功能锻炼。
(6)严把病历质量关,执行病历定期审查制度。
手术医师等级制度
依据《中华声、民共和国执业医师坛》的有关规定,确保医疗质量,特对各级医师的手术权限做如下规定:
1.主任医师可实施的手术为大型手术,高难度手术,以及新开展的技术。
2.副主任医师可实施的手术为中大型手术。
3主治医师可实施的手术为中型手术。
4.住院医师可实施的手术为中小型手术。
各级医师在手术范围内的手术,可独立实施,并对手术疗效负全责。
如果存在困难,可请上级医师指导。
科主任对全科各位医师施术水平进行评估,调控手术,确保每例手术实施的疗效。
围手术期管理制度
一、常规手术围手术期管理流程:
1.详细的病史和体检。
2.术前常规辅助检查:
血常规+血型+抗RHD;尿常规;凝血三项;三项感染m;心电图;胸正位片。
3.本科常规辅助检查。
4.根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。
5.根据常规检查结果提示要做的进一步检查(如心、肺功能测量,颅脑cT等)。
6.必要时相关科室会诊。
7.术前讨论。
8.手术知情同意书的签署。
9.术前准备措施:
如备皮、备血、术前预防应用抗生素、手术器械及耗材的准备等。
10.术后病人的护送:
由管床医师亲自护送到病房,并指导、协助搬运病人
等。
11.术后病人的处理:
如生命体征监测,引流量的监测,术后用药,术后病
人的特殊体位要求及功能锻炼的方法等。
12.术后病人的交班:
包括向夜班值班医生的交班和向值班护士交代观察重点
急诊手术围手术期管理流程
1.手术前上级医师必须查看病人。
2.详细的病史和体检。
3.急诊术前常规检查:
血常规+血型+抗RHD;尿常规;凝血三项;心电图;胸片。
4.本科常规辅助检查。
5.根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。
6.根据常规检查结果提示要做的进一步检查(如心肺功能测量,颅脑CT等)。
7.必要时情相关科室会诊。
8.手术知情同意书的签署。
9.急诊术前准备措施。
术前病人准备制度
为了确保医疗安全,特制定术前病人准备如下:
1.病史:
除了本次病史以外,必须包括各系统的既住史、手术史及传染病接触史。
2.体检:
除了本专业的体检外,还要包括详细的全身体格检查。
3.术前辅助检查:
(1)血常规+血型+抗RHD
(2)尿常规;
(3)凝血三项:
(4)三项感染
(5)心电图;
(6)胸正位片:
(7)本科常规辅助检查
根据既往史和体检结果提示要做的相关检查。
根据常规检查结果提示要做的进一步检查(如心肺功能测量,颅脑CT等)。
4.相关科室会诊:
由既往史、本次体格检查和辅助检查结果决定。
5.术前评估:
重要器官、系统疾患经过短期治疗后无法完全恢复正常者,应请麻醉科和相关科室会诊评估手术风险。
6.高风险手术原则上均应全科讨论,以严格手术适应症。
7.术前小结:
由管床医师完成。
8.手术同意书的签署:
由管床医师或手术医师完成(包括输血同意书
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 科室 管理 规章制度