级医院新增新农合按病种付费病种及费用定额标准试行.docx
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级医院新增新农合按病种付费病种及费用定额标准试行.docx
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级医院新增新农合按病种付费病种及费用定额标准试行
附件:
2016年度省级医院新增新农合按病种付费病种及费用定额标准(试行)
序号
疾病名称
系统编码
主要诊疗技术以及按病种付费范围
系统编码
费用定额
标准(万元)
基金支付
比例(%)
基金支付
定额(万元)
自付
比例(%)
1
心脏瓣膜病变合并房颤
ZDZ923
人工瓣膜置换或成形术(单瓣膜)加房颤射频消融术。
ZLFS00882
8
70%
5.6
30%
2
心脏瓣膜病变合并房颤
ZDZ923
人工瓣膜置换或成形术(双瓣膜)加房颤射频消融术。
ZLFS00883
11
70%
7.7
30%
3
心房纤颤
ZDZ247
左心耳封堵术。
ZLFS00884
6.3
70%
4.41
30%
4
恶性血液系统疾病
(>14岁)
ZDZ924
自体造血干细胞移植。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等。
患者入院年龄>14岁。
ZLFS00009
13
70%
9.1
30%
5
恶性血液系统疾病
(>14岁)
ZDZ924
异基因造血干细胞移植(亲缘相合)。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等,但除外慢粒(已列入重大疾病)。
患者入院年龄>14岁。
不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。
ZLFS00008
22
70%
15.4
30%
6
恶性血液系统疾病
(>14岁)
ZDZ924
异基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等,但除外慢粒(已列入重大疾病)。
患者入院年龄>14岁。
不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。
ZLFS00007
35
70%
24.5
30%
7
退变性脊柱侧弯
ZDZ925
腰椎融合加内固定手术治疗。
ZLFS00885
8
70%
5.6
30%
8
双侧感音神经性耳聋
(≤14岁)
ZDZ083
人工耳蜗植入(使用国产耳蜗)。
使用进口人工耳蜗按照2011年省新农合重大疾病双侧感音神经性耳聋(≤14岁)定额标准执行。
ZLFS00886
11
70%
7.7
30%
9
面肌痉挛
ZDZ926
神经电生理监测下的微血管减压术。
无神经电生理监测条件的,不实行按病种付费。
ZLFS00887
3.8
70%
2.66
30%
10
颅内动脉瘤
ZDZ203
单纯弹簧圈栓塞术。
病种范围限制为直径≤1.5cm,hunt-hess分级Ш级以内单个颅内动脉瘤。
含常规出院带药费用;不包含术后长期药物治疗费用。
ZLFS00888
13
70%
9.1
30%
11
颅内动脉瘤
ZDZ203
支架(球囊)辅助弹簧圈栓塞术。
病种范围限制为直径≤1.5cm,hunt-hess分级Ш级以内单个颅内动脉瘤。
含常规出院带药费用;不包含术后长期药物治疗费用。
ZLFS00889
15
70%
10.5
30%
12
大脑凸面脑膜瘤
ZDZ927
脑膜瘤切除术(不使用神经导航)。
ZLFS00890
4.8
70%
3.36
30%
13
大脑凸面脑膜瘤
ZDZ927
脑膜瘤切除术(使用神经导航)。
ZLFS00891
5.3
70%
3.71
30%
14
颈动脉狭窄
ZDZ581
神经电生理下颈动脉内膜显微剥脱术(不使用转流管)。
ZLFS00892
3.7
70%
2.59
30%
15
颈动脉狭窄
ZDZ581
神经电生理下颈动脉内膜显微剥脱术(使用转流管)。
ZLFS00893
4.0
70%
2.8
30%
16
胆管结石
ZDZ357
联合肝叶切除的外科手术治疗。
ZLFS00894
4.3
70%
3.01
30%
17
卵巢癌
ZDZ624
盆腔廓清术。
手术联合切除生殖器官、下泌尿道或部分直肠/乙状结肠的,符合按病种付费范围。
ZLFS00895
3.6
70%
2.52
30%
18
苯丙酮尿症
(<18岁)
ZDZ928
低苯丙氨酸专用食品门诊治疗。
包含针对本病的门诊检查费用;凭(限)安徽省省、市级妇幼健康服务机构(原妇幼保健机构)门诊病历处方发票,回统筹地区新农合经办机构办理报销;参合年度累计补偿封顶1.5万元。
ZLFS00896
实际费用
65%
实际费用*0.65
35%
19
四氢生物蝶呤缺乏症(<18岁)
ZDZ929
四氢生物蝶呤缺乏症专用药物及专用奶粉门诊治疗。
包含针对本病的门诊检查费用;凭(限)安徽省省、市级妇幼健康服务机构(原妇幼保健机构)门诊病历处方发票,回统筹地区新农合经办机构办理报销;参合年度累计补偿封顶2万元。
ZLFS00897
实际费用
65%
实际费用*0.65
35%
20
儿童智力障碍
(<7岁)
ZDZ930
门诊康复训练。
含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。
训练周期须≥2个月(工作日训练,训练项目日均达到5个),凭康复医疗机构门诊康复训练小结和发票,回统筹地区经办机构报销;享受儿童抢救性康复等项目补助的,项目期间的费用,不列入门诊按病种付费范围。
年度累计补偿封顶0.6万元。
康复医疗机构含省级医院及省残疾人康复研究中心。
(▲)
ZLFS00898
实际治疗天数*100元
50%
实际治疗天数*50元
实际治疗天数*50元
21
儿童孤独症
(<7岁)
ZDZ931
门诊康复训练。
含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。
训练周期须≥2个月(工作日训练,训练项目日均达到5个),凭康复医疗机构门诊康复训练小结和发票,回统筹地区经办机构报销;享受儿童抢救性康复等项目补助的,项目期间的费用,不列入门诊按病种付费范围。
年度累计补偿封顶0.6万元。
康复医疗机构含省级医院及省残疾人康复研究中心。
(▲)
ZLFS00898
实际治疗天数*100元
50%
实际治疗天数*50元
实际治疗天数*50元
22
股骨头坏死
ZDZ179
全髋人工关节置换术。
使用陶瓷髋关节假体、双侧髋关节置换术不列入按病种付费范围,按普通住院补偿。
ZLFS00118
4.5
50%
2.25
50%
23
股骨头坏死
ZDZ179
股骨头钻孔减压术。
含单侧、双侧股骨头坏死患者。
ZLFS00899
2.0
50%
1.0
50%
24
先天性髋臼发育不良
ZDZ932
全髋人工关节置换术。
使用陶瓷髋关节假体、双侧髋关节置换术不列入按病种付费范围,按普通住院补偿。
ZLFS00118
4.5
50%
2.25
50%
25
先天性髋臼发育不良
ZDZ932
单侧髋臼周围截骨术。
ZLFS00900
2.5
50%
1.25
50%
26
扁桃体腺样体肥大
ZDZ933
扁桃体伴腺样体切除术。
(▲)
ZLFS00901
1.0
40%
0.4
60%
27
突发性耳聋
ZDZ450
耳鼻喉专科保守治疗。
ZLFS00902
0.5
40%
0.2
60%
28
慢性鼻窦炎
ZDZ934
功能性内镜鼻窦手术治疗。
包含同时行慢性鼻窦炎及鼻中隔偏曲两个手术的患者。
ZLFS00903
1.5
40%
0.6
60%
29
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
ZDZ515
外科手术治疗,患者入院年龄小于<14岁。
(▲)
ZLFS00338
1.1
40%
0.44
60%
30
翼状胬肉
ZDZ103
外科手术治疗。
不含复发性翼状胬肉,不含羊膜移植术。
ZLFS00338
0.40
40%
0.16
60%
31
慢性泪囊炎
ZDZ056
皮肤径路DCR手术治疗。
ZLFS00904
0.5
40%
0.2
60%
32
慢性泪囊炎
ZDZ056
鼻内镜下经鼻DCR手术治疗。
ZLFS00905
0.8
40%
0.32
60%
33
颌骨囊肿
ZDZ935
外科手术治疗。
含各种类型的牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿,含上颌骨、下颌骨囊肿。
ZLFS00338
1.5
40%
0.6
60%
34
宫颈癌
ZDZ031
精确放疗加腔内放疗加同步化疗(使用三维后装)。
一次住院过程,使用三维后装治疗设备及计划系统,三种治疗同时存在并完成,符合按病种付费范围。
ZLFS00906
7.8
50%
3.9
50%
35
子宫内膜癌
ZDZ617
术前术后辅助化疗。
不含靶向治疗。
ZLFS00621
0.7
50%
0.35
50%
36
新生儿窒息
ZDZ574
儿科综合治疗。
限足月儿患者。
(▲)
ZLFS00604
1.5
50%
0.75
50%
37
慢性心力衰竭
ZDZ057
内科综合治疗。
含各种基础心血管疾病引起的慢性心力衰竭在心内科住院治疗患者,住院天数≥10天。
不含介入治疗;不含顽固性心力衰竭及不可逆性心力衰竭患者。
ZLFS00373
1.6
50%
0.8
50%
38
糖尿病足病
ZDZ936
内科综合治疗。
住院日≥14天,含换药费用,不含介入及外科治疗患者。
ZLFS00373
1.9
50%
0.95
50%
39
肺源性心脏病
ZDZ631
内科综合治疗.住院日≥10天。
两次住院间隔时间≥15天。
ZLFS00373
1.5
50%
0.75
50%
40
肺结核
ZDZ634
内科综合治疗。
住院日≥10天。
两次住院间隔时间≥15天。
不含耐多药结核病。
ZLFS00373
1.3
50%
0.65
50%
41
肝衰竭
ZDZ937
人工肝支持的内科综合治疗。
包括各种因素导致的各种类型的肝衰竭在感染科(传染病科)治疗且住院时间≥20天、人工肝次数≥3次的住院患者。
ZLFS00907
8.5
50%
4.25
50%
42
肝硬化
ZDZ323
内镜下食管胃底静脉曲张套扎等治疗。
包含曲张静脉套扎、硬化剂、组织胶等治疗方法。
限已经明确诊断并在消化内科住院的肝硬化患者。
ZLFS00908
2.0
50%
1.0
50%
43
急性胰腺炎
(轻型)
ZDZ221
内科综合治疗。
ZLFS00373
0.9
40%
0.36
60%
44
溃疡性结肠炎
(轻中度)
ZDZ938
内科综合治疗。
不含重度溃疡性结肠炎患者。
ZLFS00373
0.9
40%
0.36
60%
45
急性肾衰竭
ZDZ939
内科综合治疗(不含透析)。
含各种基础疾病引起的急性肾衰竭在肾脏内科住院治疗患者,住院日≥10天的患者纳入按病种付费范围。
ZLFS00909
1.5
50%
0.75
50%
46
急性肾衰竭
ZDZ939
内科综合治疗(含透析)。
含各种基础疾病引起的急性肾衰竭在肾脏内科住院治疗患者,住院时间≥14天,透析次数≥6次的患者纳入按病种付费范围。
不含连续性血液净化、血浆置换、血流灌注等特殊血液净化治疗患者。
不含使用人造血管、皮下隧道长期导管、球囊、支架等建立疑难血透通路的患者。
ZLFS00910
2.6
50%
1.3
50%
47
慢性肾衰竭
ZDZ940
内科综合治疗(不含透析)。
含各种基础疾病引起的慢性肾衰竭在肾脏内科住院治疗患者,住院日≥10天的患者纳入按病种付费范围。
ZLFS00909
1.8
50%
0.9
50%
48
慢性肾衰竭
ZDZ940
内科综合治疗(含透析)。
含各种基础疾病引起的慢性肾衰竭在肾脏内科住院治疗患者,住院时间≥14天,透析次数≥6次的患者纳入按病种付费范围。
不含连续性血液净化、血浆置换、血流灌注等特殊血液净化治疗患者;不含使用人造血管、皮下隧道长期导管、球囊、支架等建立疑难血透通路的患者。
ZLFS00910
2.3
50%
1.15
50%
49
IgA肾病
ZDZ941
肾脏活检加内科综合治疗。
住院日≥7天,行肾脏活检术及肾脏病理学检查的患者纳入按病种付费范围。
(▲)
ZLFS00911
0.9
40%
0.36
60%
50
非外伤性脑病术后
(轻症)
ZDZ942
中西医综合康复治疗(住院日11-20天)。
含高压氧、药物、推拿、针灸、康复训练等费用。
限在脑病术后30天内入院且在康复类科室的住院患者。
达不到重症标准者,一律视为轻症患者。
不含意外伤害患者。
重症判别标准:
气管切开加Gcs评分≤9。
ZLFS00912
1.1
50%
0.55
50%
51
非外伤性脑病术后
(轻症)
ZDZ942
中西医综合康复治疗(住院日21-30天)。
病种范围同第51号病种。
不含当次住院第31天起发生的费用(另计1次住院费用,按普通住院补偿)。
ZLFS00913
1.5
50%
0.75
50%
52
非外伤性脑病术后
(重症)
ZDZ943
中西医综合康复治疗(住院日11-20天)。
含高压氧、药物、推拿、针灸、康复训练等费用。
限在脑病术后30天内入院且在康复类科室住院患者。
不含意外伤害患者。
重症判别标准:
气管切开加Gcs评分≤9。
ZLFS00912
2.2
50%
1.1
50%
53
非外伤性脑病术后
(重症)
ZDZ943
中西医综合康复治疗(住院日21-30天)。
病种范围同第52号病种。
不含当次住院第31天起发生的费用(另计1次住院费用,按普通住院补偿)。
ZLFS00913
2.9
50%
1.45
50%
54
帕金森综合征
ZDZ301
内科综合治疗。
住院日≥7天。
两次住院间隔时间≥15天。
ZLFS00373
0.7
40%
0.28
60%
55
短暂性脑缺血发作
ZDZ136
内科综合治疗。
病种范围包含颈内动脉系统TIA、椎基底动脉系统TIA、后循环缺血、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足等不同名称的疾病诊断。
住院日≥7天。
两次住院间隔时间≥15天。
不含介入治疗。
ZLFS00373
0.7
40%
0.28
60%
56
系统性红斑狼疮
(中重症)
ZDZ944
内科综合治疗。
中重症是指合并肾脏、血液、心脑血管、中枢神经系统受损,合并严重感染,但无器官功能衰竭。
住院日≥10天。
ZLFS00373
2.5
50%
1.25
50%
57
强直性脊柱炎
ZDZ945
内科综合治疗。
限风湿免疫内科住院的患者。
ZLFS00373
1.0
50%
0.5
50%
备注:
1、按病种付费,凡转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者,退出按病种付费,按普通住院结算。
对于明显违反诊疗规范,故意延长ICU病房住院时间而规避按病种付费的,统筹地区经办机构核实后,不支付违规省级医院垫付的新农合补偿费用。
2、安徽省立儿童医院,按病种付费仅执行标注“▲”的新增病种。
3、参照本文第5、6号病种,原新农合重大疾病慢性粒细胞白血病(>14岁)造血干细胞移植(亲缘相合)的定额调整为22万元;慢性粒细胞白血病(>14岁)造血干细胞移植(非亲缘、亲缘不合)的定额调整为35万元,自2016年8月1日(出院时间)起执行,基金支付比例及系统编码维持不变。
4、所有异基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)的按病种付费,省级医院须严格掌握出院标准,患者达到出院标准后不得无故延长住院时间。
异基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)所及重症患者住院日达到60天的,从当次住院第61天起,另计1次住院费用,按普通住院补偿,自2016年8月1日(出院时间)起执行。
原安徽省卫生厅《关于调整白血病造血干细胞移植特殊病例超额费用承担方式的通知》(卫农秘[2011]136号)政策规定同时废止。
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