主管护师考试辅导外科护理学37.docx
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主管护师考试辅导外科护理学37
第三十七章 泌尿系损伤病人的护理
1.肾损伤
(1)病因病理
(2)临床表现
(3)辅助检查
(4)治疗要点
(5)护理措施
2.膀胱损伤
3.尿道损伤
第一节 肾损伤
(一)病因
1.闭合性损伤(多见):
撞击、跌打、挤压。
2.开放性损伤:
刀刃、枪弹、弹片。
(二)病理和分类
1.肾挫伤(大多数):
轻微。
2.肾部分裂伤。
3.肾全层裂伤——广泛的肾周血肿、严重血尿和尿外渗。
4.肾蒂损伤——严重大出血,常来不及诊治即已死亡。
(三)临床表现
1.休克——严重肾裂伤,肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
2.血尿——常见症状。
·肾挫伤:
血尿轻微;
·严重肾裂伤——大量肉眼血尿。
·损伤后第2、3周,可因感染或过早起床活动——继发性血尿。
3.疼痛。
血液或尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。
4.腰腹部肿块——肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块,有明显触痛和肌强直。
5.发热:
吸收热;尿外渗——继发感染——肾周脓肿——全身中毒症状。
(四)辅助检查
1.尿液检查:
血尿是诊断肾损伤的重要依据。
尿常规检查可见大量红细胞。
2.血液检查:
血红蛋白与血细胞比容持续降低。
白细胞计数增多提示有感染。
3.影像学:
B超、CT及排泄性尿路造影。
(五)治疗原则
1.紧急处理——伴休克者,迅速输血、复苏,做好手术准备。
2.非手术——多数肾挫裂伤可治愈。
·绝对卧床,密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变化,补充血容量,抗生素,镇痛、止血。
3.手术
严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤,应尽早施行手术(肾修补、肾部分切除或肾切除术)。
(六)护理措施
1.严密观察血尿的次数、量及浓度:
用试管留取尿液,并按先后顺序排列,若血尿颜色逐渐加深,说明出血加重。
2.休息
·绝对卧床休息2~4周;
·即使血尿消失,仍需继续卧床休息至预定时间。
过早过多离床活动,有可能再度发生出血。
3.健康教育
1)绝对卧床——恢复后2~3个月不宜从事重体力劳动,不宜做剧烈运动。
2)多饮水,保持尿路通畅,减少尿液对损伤创面的刺激。
3)血尿停止,肿块消失,5年内定期复查。
第二节 膀胱损伤
(一)病因
1.开放性:
由锐器或子弹贯通所致。
2.闭合性:
膀胱充盈时,直接暴力。
如下腹部撞击、挤压。
(二)病理和分类
1.膀胱挫伤:
仅局限于黏膜或肌层损伤,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,可出现血尿。
2.膀胱破裂:
分腹膜内型与腹膜外型。
腹膜内型为膀胱壁与覆盖的腹膜一并破裂,尿液流入腹腔,引起腹膜炎。
腹膜外型为膀胱壁破裂,但腹膜完整。
尿液外渗到膀胱周围组织,引起腹膜外盆腔炎或脓肿。
(三)临床表现
1.休克——骨盆骨折合并大出血,膀胱破裂致尿外渗或腹膜炎,常发生休克。
2.腹痛和腹膜刺激征——尿液流入腹腔。
3.血尿和排尿困难——有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。
原因:
尿液流入腹腔或膀胱周围。
4.尿瘘——膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通——伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
(四)辅助检查
1.导尿试验
导尿管虽可顺利插入膀胱,但仅流出少量血尿。
经导尿管注入生理盐水200ml,5分钟后吸出,若液体进出量差异很大——膀胱破裂。
2.X线——腹平片可显示骨盆骨折。
自导尿管注入造影剂时和排出造影剂后拍摄片,若造影剂有外漏——膀胱破裂。
(五)治疗原则
1.紧急处理
严重损伤、出血——抗休克。
膀胱破裂——尽早应用抗生素预防感染。
2.非手术——膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂,膀胱造影时仅有少量尿外渗——留置导尿管持续引流尿液7~10天,破口可自愈。
3.手术——较重的膀胱破裂。
(六)护理措施
1.膀胱挫伤——尿液观察及导尿管护理。
2.膀胱破裂——抗休克,术后做好造瘘管护理。
第三节 尿道损伤
(一)病因
1.开放性损伤 因弹片、锐器伤所致。
2.闭合性损伤 常因外来暴力所致,多为挫伤或撕裂伤。
会阴部骑跨伤,可引起尿道球部损伤。
骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕断。
经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。
A.会阴部骑跨伤——尿道球部损伤。
B.骨盆骨折——尿道膜部撕裂或撕断。
C.经尿道器械操作不当——球膜部交界处尿道损伤。
(二)病理和分类
1.尿道挫伤——仅有水肿和出血,可自愈。
2.尿道裂伤——愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。
3.尿道断裂——血肿和尿外渗明显,可发生尿潴留。
(三)临床表现
1.休克:
骨盆骨折所致后尿道损伤,可引起损伤性或失血性休克。
2.疼痛:
尿道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛,排尿时加重。
后尿道损伤表现为下腹部疼痛,局部肌紧张、压痛。
伴骨盆骨折者,移动时疼痛加剧。
。
3.尿道出血
·前尿道破裂——尿道外口流血;
·后尿道破裂——可无或仅少量血液。
4.排尿困难:
尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛,发生排尿困难。
尿道断裂时,则可发生尿潴留。
5.血肿及尿外渗。
(四)辅助检查
1.导尿检查尿道是否连续、完整。
若能顺利进入膀胱,说明尿道连续而完整。
2.X线骨盆前后位片显示骨盆骨折。
必要时从尿道口注入造影剂10~20ml,可确定损伤部位及造影剂有无外渗。
(五)治疗原则
1.紧急处理
骨盆骨折病人——平卧,勿随意搬动,以免加重损伤。
尿潴留不宜导尿或未能立即手术者——耻骨上膀胱穿刺。
2.非手术
闭合性损伤——试插导尿管,如试插成功,应留置导尿管作为支架,以利于尿道的愈合。
3.手术。
尿道会师牵引术
(六)护理措施
1.术后留置导尿管2~3周,以利于尿道损伤的修复。
2.拔除导尿管后,需定期做尿道扩张术。
先每周1次,持续1个月后逐渐延长间隔时间。
【实战演习·自己做题】
男性泌尿系损伤最常见的部位是
A.肾
B.输尿管
C.膀胱
D.前尿道
E.后尿道
『正确答案』D
『答案解析』男性泌尿系损伤最常见的部位是前尿道。
膀胱损伤最重要的原因是
A.手术误伤
B.锐器刺伤
C.膀胱镜检查损伤
D.骨盆骨折的断骨刺伤
E.暴力撞击下腹
『正确答案』D
『答案解析』膀胱损伤最重要的原因是骨盆骨折。
休克严重而血尿不明显的肾损伤是
A.肾全层裂伤
B.肾部分裂伤
C.肾蒂损伤
D.肾挫伤
E.尿道全层断裂
『正确答案』C
『答案解析』休克严重而血尿不明显的肾损伤是肾蒂损伤。
血尿与损伤程度可不一致,血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂、肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成时,血尿可不明显,甚至全无血尿。
肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床
A.1周
B.1~2周
C.2~4周
D.5周
E.6周
『正确答案』C
『答案解析』肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床2~4周。
男性,30岁,右腰被重物击伤,自觉疼痛。
查体见右腰部压痛、叩击痛,血压、脉搏正常,肉眼血尿,尿液镜检红细胞10~15个/高倍视野,应考虑为
A.腰部挫伤
B.肾挫伤
C.肾全层裂伤
D.肾部分裂伤
E.肾蒂裂伤
『正确答案』B
『答案解析』综合判断为肾损伤,症状体征不明显,属于轻微的肾挫伤。
男性,55岁,车祸后2小时,诉下腹部疼痛,排尿困难,心悸,查体:
血压80/50mmHg,心率112次/分,下腹部压痛明显,耻骨上触及一包块,尿道外口流血,导尿管仅能插入14cm,导出鲜血40ml,首先应该采取的治疗是
A.尿道端端吻合
B.耻骨上高位膀胱造瘘
C.膀胱修补术
D.导尿引流尿液
E.继续观察保守治疗
『正确答案』B
『答案解析』判断该患者为后尿道损伤,该患者导尿无法顺利进行,尿潴留不宜导尿或未能立即手术者,首先应该采取耻骨上高位膀胱造瘘引出尿液。
男性,31岁,下腹部外伤6小时,病人出现小腹隐痛伴排尿困难,试插导尿管可以顺利进入膀胱,注入50ml生理盐水后抽出不足50ml,此种情况应首先考虑
A.后尿道断裂
B.前尿道断裂
C.输尿管损伤
D.膀胱损伤合并尿道损伤
E.膀胱破裂
『正确答案』E
『答案解析』导尿试验进出量差异很大,提示膀胱破裂。
有关肾损伤后限制活动的描述正确的是
A.卧床休息,一旦尿常规检查未见红细胞即可下床活动
B.卧床休息14~28天,待尿内红细胞消失1周后方能下床活动
C.只要患者无不适主诉即可下地活动
D.严格卧床1周
E.不必严格限制活动
『正确答案』B
『答案解析』绝对卧床休息2~4周。
青年男性,自高处跌下,致骨盆骨折,发生排尿困难,尿潴留,会阴部肿胀,导尿管不能插入膀胱,损伤的部位应是
A.膀胱
B.肛门直肠
C.后尿道
D.尿道球部
E.阴茎部尿道
『正确答案』C
『答案解析』尿道完全离断,断端退缩、分离,血肿和尿外渗明显,符合后尿道损伤。
患者男,42岁。
左脊肋角部撞击伤,腰痛,血尿(+++),诊断为肾挫伤。
不妥的措施是
A.密切观察生命体征
B.止痛止血
C.密切观察血尿变化
D.尽早下床活动
E.补液,抗感染
『正确答案』D
『答案解析』肾挫伤应绝对卧床。
损伤后4~6周挫裂伤才趋于愈合,过早活动易使血管内凝血块脱落,发生继发性出血。
A3/A4型题
患者男,34岁。
下船时不慎跌倒,会阴部骑跨船沿上,立即出现尿道口滴血,之后不能排尿,发生尿潴留。
体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀,诊断为尿道球部断裂。
给予手术治疗。
1.为了预防术后尿道狭窄,主要采取的措施是
A.预防感染
B.留置导尿管7~14天
C.多饮水
D.后期应定期作尿道扩张
E.局部理疗
『正确答案』D
『答案解析』病人拔除导尿管后,需定期做尿道扩张术。
先每周1次,持续1个月后逐渐延长间隔时间。
2.术后3个月,患者突然发生右下腹疼痛,伴有恶心,无发热。
既往有同样发作史。
体检:
腹平软,右下腹深压痛,无反跳痛及肌紧张,右肋脊角叩痛,尿镜检红细胞10~15个/HP、血白细胞9.6×109/L。
首先考虑
A.急性阑尾炎
B.右侧肾输尿管结石
C.右侧斜疝
D.膀胱结石
E.右肾结核
『正确答案』B
『答案解析』尿道损伤患者术后腹部压痛,右肋脊角叩痛,最可能的诊断是尿道结石。
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