心内科知识小记题库.docx
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心内科知识小记题库
高血压
鉴别诊断:
原发性高血压:
是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。
继发性高血压:
1.肾实质性高血压(最常见的继发性高血压):
包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病性肾病,慢性肾盂肾炎等多种肾病引起的高血压。
原发性高血压很少出现蛋白尿,血尿不明显,肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强,直到最后阶段才有肾小球滤过减低,血肌酐上升。
2.肾血管性高血压:
单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压.,体检时上腹部或背部肋脊部处可闻及杂音,肾动脉彩超、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断。
3.原发性醛固酮增多症:
临床上以长期高血压伴低血钾为特征,亦有部分患者血钾正常。
由于电解质代谢障碍,本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。
4.嗜络细胞瘤:
临床典型发作为阵发性高血压伴心动过速,头痛、出汗、面色苍白。
发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸,如有显著提高,提示嗜络细胞瘤。
5.主动脉狭窄:
临床表现为上臂血压增高,而下肢血压不高或降低,主动脉造影可确定诊断。
治疗方案:
1.治疗性生活方式干预
2.降压药物治疗。
基本技术操作:
①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5~10分钟。
②医师将血压计汞柱开关打开,汞柱凸面水平应在零位;
③病人可取仰卧位或坐位,肘部和血压计应与心脏同一水平(坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线)。
被测上肢(通常为右上肢)裸露、伸开并外展45度;
④将血压计袖带缚于上臂:
气囊中部应对准肱动脉,袖带松紧以恰能放进一个手指为宜,袖带下缘应距肘窝横纹2~3cm;
⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处,轻压之(体件:
不应塞于袖带与上臂之间);
⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮,并开始充气。
气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音,观察汞柱上升高度。
待肱动脉搏动音消失后,汞柱再升高20~30mm;
⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气,同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平,下降速度以2~4mm/秒为宜,心率缓慢者下降速度应慢;
⑧确定血压数值:
按柯氏分期法,汞柱下降过程中,当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压(第一期),随着汞柱下降,搏动声音逐渐加强(第二期),继而出现吹风样杂音(第三期),然后声音突然减弱而低沉(第四期),最终声音消失(第五期)。
声音消失时汞柱所示数值为舒张压。
用同样的方法测血压二次,取两次检查值的平均值为血压值并记录。
血压检测完毕,将气囊排气,卷好气袖并平整地放入血压计中。
然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后,关闭汞柱开关和血压计。
心律失常
1.心房颤动:
鉴别诊断:
阵发性房颤:
持续时间≤7天(常≤48小时),能自行终止。
持续性房颤:
持续时间>7天,非自限性。
治疗:
1.抗凝治疗:
房颤患者的栓塞发生率较高,对于合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝,口服华法林,使凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0-3.0。
2.转复并维持窦性心律。
3.控制心室率。
2.心房扑动:
介于房速与心房颤动之间的快速性心律失常。
治疗:
1.药物治疗:
减慢心室率包括β受体拮抗剂、钙离子阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)或洋地黄制剂(地高辛或毛花苷c),转复房扑的药物包括IA(如奎尼丁)或IC(如普罗帕酮),如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时,应用IA或IC类药物容易导致严重室性心律失常,此时应用胺碘酮。
2.非药物治疗:
直流电复律是终止房扑最有效的方法。
射频消融可根治房扑。
3.抗凝治疗:
同房颤。
基本技术操作:
心电图机十二导联操作。
稳定性心绞痛(劳力性心绞痛)
鉴别诊断:
1.急性冠状动脉综合征(UA):
UA发作时心电图表现与稳定性心绞痛相似,但发作的劳力性诱因不如稳定性心绞痛典型,常在休息或较轻微活动下即可诱发,稳定性心绞痛持续时间数分钟至十余分钟,很少超过半小时,舌下含服硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。
UA含服硝酸甘油不能缓解,持续时间多超过30分钟,可长达数小时。
2.肋间神经痛或肋软骨炎:
前者咳嗽用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举时局部有牵拉痛。
后者肋软骨处有压痛。
3.还需与反流性食管炎等食管疾病、消化性溃疡等相鉴别。
治疗:
发作:
1.休息
2.药物治疗:
硝酸甘油舌下含服。
缓解期治疗:
1.改善缺血、减轻症状的药物:
①β受体拮抗剂②硝酸酯类③钙离子阻滞剂④其他:
如曲美他嗪。
2.预防心肌梗死,改善预后药物:
①阿司匹林②氯吡格雷③β受体拮抗剂④他汀类药物⑤ACEI或ARB。
3.血管重建治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死
鉴别诊断:
1.心绞痛。
2.主动脉夹层:
胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,超声心动图、X线、胸主动脉MRA有助于诊断。
3.急性肺动脉栓塞:
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣2第二心音亢进等。
4.急腹症。
治疗方案:
1.监护和一般治疗。
2.解除疼痛:
①吗啡②硝酸酯类③β受体拮抗剂
3.抗血小板治疗。
4.抗凝治疗。
5.再灌注心肌治疗。
6.ACEI及ARB。
慢性心力衰竭
鉴别诊断:
1.支气管哮喘:
左心衰竭患者夜间阵发性呼吸困难,常称之为“心源性哮喘”,应与支气管哮喘相鉴别。
前者多见于器质性心脏病患者,发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咯粉红色泡沫痰;后者多见于青少年有过敏史,发作时双肺可闻及典型哮鸣音。
2.心包积液、缩窄性心包炎
3.肝硬化腹水伴下肢水肿。
治疗方案:
1.生活方式管理、休息与活动。
2.药物治疗:
1.利尿剂2.RAAS抑制剂:
ACEI,ARB,醛固酮受体拮抗剂,肾素抑制剂3.β受体拮抗剂4.正性肌力药:
洋地黄类药物5.扩血管药物。
急性心力衰竭
鉴别诊断:
如慢性心衰。
治疗方案:
1.基本处理:
1半卧位或端坐位,双腿下垂。
2.吸氧3.静脉通道开放,导尿,心电监护。
4.镇静:
吗啡3-5mg静脉注射5.快速利尿6.氨茶碱7.洋地黄类药物
2、血管活性药物:
1.血管扩张剂2.正性肌力药物
中医:
心悸(心律失常)
病证鉴别:
惊悸与怔忡
惊悸 怔忡
病因 多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐 多由久病体虚,心脏受损所
病机 忧思恼怒,悲哀过极过度紧张诱发 致,无精神等因素亦可发作
症状 呈阵发性,时作时止, 持续心悸,心中惕惕,不能自控
病性实证居多虚证居多,或虚中挟实
病势病情较轻病情较重
2.心悸与奔豚
相同点——奔豚发作时,也有心胸躁动不安
奔豚——上下冲逆,发自少腹
心悸——心中剧烈跳动
3.心悸与卑碟
卑碟——为一种以神志异常为主的病证,症见“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或依门后,见人则惊避,似矢志状。
”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变化,其病因为心血不足所致
心悸——以心跳不安,不能自主,但不避人,无情志异常
三、证治分类
1.心虚胆怯证
症状——心悸,善惊易恐,坐卧不安,如恐人将捕之—惊则气乱,恐则气下,
心怯神伤,心神不能自主
多梦易醒,恶闻声响—心主神志,心脏功能失常,心不藏神,心神不宁
食少纳呆—脾气亏虚,健运失职
苔薄白,脉细略数或细弦—心胆气虚之征
证机概要——气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安
治法——镇惊定志,养心安神
代表方——安神定志丹加减 本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,
善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者。
2.心血不足证
症状——心悸气短—心脾亏虚,心血不足,血不养心
失眠多梦—心失所养,神不守舍,神志动摇,不得安宁
面色无华—血虚不能上荣于面
头晕目眩—血虚不能上荣于脑
纳呆食少,倦怠乏力,腹胀便溏—脾虚健运失司
舌淡红,脉细弱—心脾气血不足之象
证机概要——心血亏耗,心失所养,心神不宁
治法——补血养心,益气安神]
代表方——归脾汤加减本方益气补血,,健脾养心,重在益气,意在生血,
适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之证
常用药——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子
当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬
茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英
木香—理气醒脾,使补而不滞
3.阴虚火旺证明
症状——心悸易惊,心烦失眠—肝肾阴虚,不能上济于心,心火独亢,火扰神
头晕目眩,耳鸣、口燥咽干—阴虚于下,阳亢于上
五心烦热,盗汗,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数—阴虚火旺
证机概要——肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神
治法——滋阴降火,养心安神
代表方——天王补心丹合朱砂安神丸
前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,
手足心热之证
后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,
心烦神乱,失眠多梦等证
常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热
当归、丹参—补血养心
天王人参、茯苓—益气补血
补心朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志
丹五味子—敛心气
桔梗—载药上浮
朱砂朱砂—重镇安神,清心
安神黄连—清心火,除烦热
丸当归、生地—补血养阴
4.心阳不振证
症状——心悸不安—久病体虚,损伤心阳,或胸中阳气不足,日久损及心阳,
以致心失温养
胸闷气短—胸中阳气不足
动则尤甚—动则气耗
形寒肢冷,面色苍白—心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温煦
舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力—心阳不足,鼓动无力
证机概要——心阳虚衰,无以温养心神
治法——温补心阳,安神定悸
代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
前方温补心阳,安神定悸。
适用于心悸不安、自汗盗汗等症
后方益心气,温心阳,适用于心悸气短、形寒肢冷等症
常用药——桂枝、附子—温补心阳
人参、黄芪—益气助阳
麦冬、枸杞子—滋阴(阳得阴助则生化无穷)
炙甘草—益气养心
龙骨、牡蛎—重镇安神定悸
5.水饮凌心证
症状——心悸—水饮上干、犯凌心,心阳被抑
眩晕,胸闷痞满—饮停于中,清阳不升,气机阻滞
恶心呕吐,流涎—饮邪上逆
渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿—水为阴邪,赖阳气以化,阳虚则不
能化水,水邪内停
形寒肢冷—阳虚不能达于四肢,充于肌表
舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象
病机概要——脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神
治法——振奋心阳,化气行水,宁心安神
代表方——苓桂术甘汤加减本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满
心悸目眩等症
常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水
桂枝、炙甘草—通阳化气
人参、白术、黄芪—健脾益气助阳
远志、茯神、酸枣仁—养心安神
6.瘀阻心脉证
症状——心悸不安—淤血阻于心络,心失所养
胸闷不舒—血瘀气滞,心阳被遏,心胸气机不畅
心痛时作,痛如针刺—心血瘀阻,脉络不通,不通则痛
唇甲青紫—脉络瘀阻
舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩,或结或代—心经别络上行于舌,心的气
血上通于舌,心血瘀阻
证机概要——血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养
治法——活血化瘀,理气通络
代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
前方养血活血,理气通脉止痛,适用于心悸伴阵发性心痛,胸闷不
舒,舌质紫黯等症
后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症
常用药——桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀
桃仁香附、延胡索、青皮—行气和血,通脉止痛
红花煎当归、生地—养血滋阴
桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草—以通心阳
龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石
7.痰火扰心证
症状——心悸时作时止,受惊易作,烦躁不安,失眠多梦—痰火互结,舍于心
位,扰及心神
痰多、胸闷、食少、泛恶—痰浊中阻,胃失和降
口干口苦,大便秘结,小便短赤—痰火内郁,津液被灼
舌红,苔黄腻,脉弦滑—痰热内蕴之象
证机概要——痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安
治法——清热化痰,宁心安神
代表方——黄连温胆汤加减本方清心降火,化痰安中,用于痰热内扰,
心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便秘,失眠多梦等症
常用药——黄连—苦寒泻火,清心除烦——栀子
半夏—辛温,和胃降逆,燥湿化痰
橘皮—理气和胃,化湿除痰
生姜—祛痰和胃
竹茹—涤痰开郁,清热化痰——胆南星、全栝楼、贝母
枳实—下气行痰
甘草—和中
远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明—宁心安神
胸痹
病证鉴别
1.悬饮
相同点——二者均有胸痛
胸痹——当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。
历时短暂,休息或用药后得以缓解
悬饮——胸胁胀痛,持续不解
2.胃脘痛
近似点——心在胃上,胃在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近
胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,易于混淆。
胸痹——以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解
胃脘痛——与饮食有关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛
酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
3.真心痛
真心痛为胸痹的进一步;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
证治分类
1.心血瘀阻证
症状——心胸疼痛,如刺如绞—淤血阻滞,心脉不通
痛有定处,入夜为甚—瘀血属阴,以阴加阴
心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络,脉络不通
暴怒或劳累后加重—怒则气逆,气滞血瘀加重;劳则气耗,气虚不能
运血,血行淤滞
胸闷—瘀血痹阻,气机不畅
舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代—血瘀脉络之征
证机概要——血行淤滞,胸阳痹阻,心脉不畅
治法——活血化瘀,通脉止痛
代表方——血府逐瘀汤加减本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,
血行不畅,心胸疼痛,痛有定处,胸闷心悸之胸痹
常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀
柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机,行气活血
当归、生地—滋阴养血(生地“逐血痹”《本经》,凉血消瘀《本草
降香、郁金—理气止痛求真》)
2.气滞心胸证
症状——心胸满闷,隐痛阵作痛无定处—情志抑郁,气机不畅,胸阳失展,血
遇情志不遂时诱发或加剧—气机郁滞加重
脘胀嗳气,时欲太息,或得嗳气、矢气则舒—肝气横逆,犯其脾胃
苔薄或薄腻,脉细弦—肝郁气滞之象
(临床特征:
痛、闷、胀、走)
病机概要——肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和
治法——疏肝理气,活血通络
代表方——柴胡疏肝散加减本方疏肝理气,适用于肝气郁滞,气滞上
焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等
常用药——柴胡、枳壳—疏肝理气
香附、陈皮—理气解郁
川芎、赤芍—活血通脉
3.痰浊闭阻证
症状——胸闷重而心痛微—痰浊内阻,痹阻心脉,气血不能正常流通
痰多气短,肢体沉重,形体肥胖—痰湿偏盛
遇阴雨天诱发或加重—痰为阴邪,阴乘阳位,胸阳不展,气机不利
倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎—痰湿困脾,气机不畅,纳运失职
舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑—痰湿内盛之象
(痛、闷、胖、痰)
证机概要——痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞
治法——通阳泄浊,豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减
两方均能温通豁痰
前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者
后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者
4.寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧—阴寒内盛,寒气客于背俞之脉
心脉不通,不通则痛
多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白—寒凝胸中,胸阳失
展,心气痹阻,营血运行不畅
苔薄白,脉沉紧或沉细—阴寒之象
(痛、悸、冷、汗)
证机概要——素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振
治法——辛温散寒,宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
两方均能辛温散寒,助阳通脉
前方—重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者
后方—温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,
冷汗自出,脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪,通阳止痛
栝楼、薤白—化痰通阳,行气止痛
当归、芍药、甘草—养血活血
枳实、厚朴—理气通脉
大枣—健脾和营
5.气阴两虚证
症状——心胸隐痛,时作时止—思虑劳伤,或劳累疲乏,耗损气阴,血行瘀滞
心悸气短,动则益身甚—心气不足,动则气耗
伴倦怠乏力,声低气微,面色光白—心脾气虚
易于汗出—汗为心液,气虚不摄
舌淡红,舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞
治法——益气养阴,活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤
两者均能补益心气
生脉散—长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者
人参养荣汤—补气益血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等
常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气,通经利脉
肉桂—温通心阳
麦冬、玉竹—滋养心阴
五味子—收敛心气
丹参、当归—养血活血
6.心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚,或思虑劳心过度,耗伤营阴,心肾阴虚,
水不济火,虚火内灼,心失所养,血脉不畅
虚烦不眠—虚火扰心,心神不安
腰膝酸软,头晕耳鸣—肾阴亏虚
口干便秘—大肠津亏
舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火,虚热内扰,心失所养,心脉不畅
治法——滋阴清火,养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
两方均为滋阴养心之剂
前方养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少者
后方以养阴复脉见长,主要用于气阴两伤,心动悸,脉结代之症
常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
天王人参、炙甘草、茯苓—补益心气,寓从阳引阴之意
补心柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神,化阴敛汗
丹丹参、当归身—养心活血而通心脉
桔梗、朱砂—引药如经
炙甘炙甘草—甘温补中益气,缓急养心
草汤人参—益气健脾
7.心肾阳虚证
症状——心悸而痛,胸闷气短—阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀阻
动则更甚—动则气耗
自汗—气虚不能敛汗
面色光白,神倦怯寒,四肢欠温—心肾阳虚,形体失温
四肢肿胀—阳虚水停
舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行淤滞
治法——温补阳气,振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
两方均能补益阳气
参附汤—大补元气,温补心阳
右归饮—温肾助阳,补益精气
常用药——人参—大补元气
附子—温补真阳
肉桂—振奋心阳
炙甘草—益气复脉
熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
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