323修订住院患者入院护理评估单与附表格.docx
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323修订住院患者入院护理评估单与附表格
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表
科室:
床号:
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
诊断:
入科时间:
1、入院方式:
□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他
2、主诉:
3、生命体征:
T:
℃P:
次/分R:
次/分BP:
/mmHg
4、患者神志:
□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
5、患者面色:
□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙:
□无□固定□活动
6、饮食:
□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食
7、排便:
□正常□便秘(1次/日辅助排便:
□无□有)□腹泻(次/日)□失禁□造瘘□其他
8、排尿:
□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他
9、患者皮肤情况:
□完整□外伤外伤部位:
□其他异常
□压疮压疮部位:
大小:
[长×宽×深/高(cm)]
10、安全风险评估:
□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他
11、院外带入管道:
□无□有有请注明名称:
12、既往史:
□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
13、过敏史:
□无□有具体过敏原
14、生活自理能力(Barthel指数):
□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理
15、跌倒危险因素量化评估(Morse评分表)首次评分:
分
项目
评估
分值
评估分数
跌倒史
有
25
无
0
第二诊断
有
15
无
0
使用助行器
家具
30
拐杖/手杖/步行器
15
无/卧床/护士协助
0
静脉输液/肝素锁
有
20
无
0
步态
缺失
20
虚弱
10
正常/卧床/不能活动
0
智力状态
正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床)
0
忘记能力有限
15
总分
备注:
10~24分:
轻度危险,每周评估一次;25~49分:
中度危险及属于跌倒高危人群者,每周评估两次;
≥50分:
高度危险,每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预(填写动态评估及干预记录表)
16、压疮发生危险因素量化评估(Braden评分表):
首次评分:
分
内容
感知
潮湿
活动能力
移动能力
营养摄入
摩擦力和剪切力
总分
标准
完全受限
非常受限
轻微受限
未受损害
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限轮椅
偶尔步行
经常步行
完全受限
严重受限
轻度受限
不受限
严重不足
可能不足
摄入适当
摄入良好
存在
有潜在危险
不存在
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
评估
分值
备注:
评分在15~18分提示轻度危险;评分在13~14分提示中度危险;评分在10~12分提示高度危险;评分≤9分提示极度危险,应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取压疮预防措施(填写压疮危险病人护理记录表);已发生压疮者(填写压疮治疗护理转归记录表)。
17、疼痛评估量表疼痛部位:
□面部表情疼痛量表
0246810
□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
□文字描述评定量表(VDS)
没有轻度中度重度疼痛非常剧烈
疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛
疼痛程度:
□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
备注:
对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表;对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。
评估患者有疼痛时,需填写疼痛部位,中度疼痛时应立即报告医生处理。
18、患者自理能力(Barthel指数评定量表)首次评分:
分
序号
项目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
序号
项目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
1
进食
10
5
0
—
6
控制
小便
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
7
入厕
10
5
0
—
3
修饰
5
0
—
—
8
床椅
转移
15
10
5
0
4
穿衣
10
5
0
—
9
平地
行走
15
10
5
0
5
控制
大便
10
5
0
—
10
上下
楼梯
10
5
0
—
患者及家属签名与病人关系
评估日期及时间评估护士审核者
垫江县人民医院
跌倒防范护理记录表(动态评估及干预记录)
科室:
床号:
姓名:
住院号:
一、跌倒防范护理干预措施(根据病人的情况选择或补充)
1.保障环境安全:
A.帮助患者熟悉病区环境;B.保持病房整洁无障碍物,光线明亮;C.病床刹车固定好;D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及;E.夜间时开启夜灯;F.协助患者日常生活所需;G.地面湿滑时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识:
A.教会患者正确使用助行设备;B.教会患者正确起坐方法;C.指导患者排便/排尿;D.指导患者正确服药;E.指导患者穿着舒适鞋袜(避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋);F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴;G.床头卡挂防跌倒警示牌。
3.密切观察病情。
4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他
二、跌倒防范动态评估及护理防范记录
评估
日期
Morse评分
(各项目分及总和)
干预计划及措施
签名
注:
10~24分:
轻度危险,每周评估一次;25~49分:
中度危险及属于跌倒高危人群者,每周评估两次;≥50分:
高度危险,每天评估一次。
根据评估结果选择适当的防范措施,并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”,并在横线上写明具体措施。
第页
垫江县人民医院
压疮防治监控记录表(压疮危险病人护理记录)
科室:
床号:
姓名:
住院号:
压疮预防及治疗措施:
(根据病人的情况选择或补充):
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗F局部贴透明贴
C定时翻身G加强营养,采取适当的营养支持措施
D给予气垫床H其它
评估
日期
Braden评分
各项目分及总分
干预计划及措施
护士签名
1.Braden评分评估频率:
15~18分提示轻度危险,每2周全面评估一次;13~14分提示中度危险,每周全面评估一次;10~12分提示高度危险,每3天全面评估一次;9分以下提示极度危险,每天评估一次。
出院或转科日期:
年月日类别:
□转科□出院□死亡
压疮风险转归情况:
□发生□未发生院外带入压疮转归情况:
□治愈□好转□未愈□恶化
第页
垫江县人民医院
压疮防治监控记录表(压疮治疗护理转归记录)
科室:
床号:
姓名:
住院号:
难免压疮申报:
□是□否压疮类别:
□入院前发生□院内发生(日期及时间)
压疮治疗效果评估表(PUSH表)
长×宽
0
0㎝2
1
<0.3㎝2
2
0.3~0.6㎝2
3
0.7~1㎝2
4
1.1~2㎝2
5
2.1~3㎝2
得分:
6
3.1~4㎝2
7
4.1~8㎝2
8
8.1~12㎝2
9
12.1~24㎝2
10
>24㎝2
渗出物量
0
无
1
少量
2
中量
3
大量
得分:
组织类型
0
创面完全愈合
1
创面已有再生上皮形成
2
创面干燥,有新生肉芽组织
3
组织破损、有渗出物
4
坏死组织
得分:
总分
注意:
1.用厘米尺测量创面的长与宽,二者相乘就得到它的表面积(平方厘米)。
“长”是指创面从上到下最大直径,而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2.渗出物量:
移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量<5ml为少量,5-10ml为中量,>10ml为大量。
(一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml)。
3.组织类型:
根据伤口组织生长类型分类。
压疮预防及治疗措施:
(根据病人的情况选择或补充):
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗G局部创面贴压疮贴
C定时翻身H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床I加强营养,采取适当的营养支持措施
E给予减压用具J其它
评估日期
长×宽
渗出液量
组织类型
PUSH总分
部位
干预计划及措施
签名
注:
压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。
患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名
第页
表三续
评估日期
长×宽
渗出液量
组织类型
PUSH总分
部位
干预计划及措施
签名
出院日期:
年月日类别:
□出院□死亡
压疮转归情况:
□治愈□好转□未愈□恶化
第页
垫江县人民医院难免压疮申报表
科室:
申报日期:
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
申报人
主要病情:
目前皮肤情况:
申报难免压疮必须符合以下条件:
强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白<30g/L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等。
2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否:
1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)
造成强迫体位的原因:
①昏迷(□是□否)②重要脏器功能衰竭(□是□否)
③心力衰竭(□是□否)④呼吸衰竭(□是□否)
⑤偏瘫(□是□否)⑥高位截瘫(□是□否)
⑦骨盆骨折(□是□否)⑧生命体征不稳定(□是□否)
其他:
2 可选择条件
①高龄(≥70岁)(□是□否)②白蛋白<30g/L(□是□否)
③极度消瘦(□是□否)④高度水肿(□是□否)
⑤大小便失禁(□是□否)
其他:
申报理由:
符合难免压疮申报的必备条件 ,符合可选择条件
当前护理措施:
□保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适,污染后及时更换□保持皮肤清洁干燥
□定时翻身,防止持续受压□卧气垫床□给予减压装置
□营养支持□其它:
皮肤情况有是否告知家属:
□是□否家属签名:
申报日期:
护士长签名:
压疮管理小组意见:
符合难免压疮申报的必备条件(□是□否),符合可选择条件中的第条,请务必落实好压疮防范措施。
压疮管理小组成员签名:
护理部签名:
日期:
难免压疮是否发生:
□是□否
压疮描述(包括发生时间、部位、面积、分期):
责任护士:
护士长:
日期:
压疮转归情况:
□治愈□好转□未愈□恶化
出院日期:
垫江县人民医院住院患者自理能力评定表
科室:
床号:
姓名:
住院号:
序号
项目
内容
分值
序号
项目
内容
分值
1
进食
需极大帮助或完全依赖他人
0
7
入厕
需极大帮助或完全依赖他人。
0
需部分帮助
5
需部分帮助
5
可独立进食
10
可独立完成
10
2
洗澡
在洗澡过程中需他人帮助
0
8
床椅
转移
完全依赖他人
0
准备好洗澡水后,可自己独立完成
5
需极大帮助
5
3
修饰
需他人帮助
0
需部分帮助
10
可自己独立完成
5
可独立完成
15
4
穿衣
需极大帮助或完全依赖他人
0
9
平地
行走
完全依赖他人
0
需部分帮助
5
需极大帮助
5
可独立完成
10
需部分帮助
10
5
控制
大便
完全失控
0
可独立在平地上行走45m
15
偶尔失控
5
10
上下
楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
0
可控制大便
10
需部分帮助
5
6
控制
小便
完全失控
0
可独立上下楼梯
10
偶尔失控
5
可控制小便
10
自理能力分级表
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
完全不能自理、全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60分
部分不能自理、大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99分
极少部分不能自理、少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
完全能自理、无需他人照护
住院患者自理能力测评表
项目
时间
进
食
洗
澡
修
饰
穿
衣
控制
大便
控制
小便
入
厕
床椅
转移
平地
行走
上下
楼梯
测评得分
自理能
力等级
测评者
签名
填表说明:
1、患者入院时需进行自理能力测评,并根据测评结果制订护理计划。
2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评,并对护理计划进行修订。
第页
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