医疗机构校验申请书仅做参考.docx
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医疗机构校验申请书仅做参考
受理编号:
鲁卫医申字()第号(空)受理日期:
年月日(空)医疗机构校验申请书申请单位:
(章)(盖章)法定代表人:
(章)(盖章)(主要负责人)登记号(填写机构代码号)(医疗机构代码)申请日期年月日(空)中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况(此页如实填写)附表14-2开业日期年月医疗机构名称登记号(医疗机构代码)所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址市县号组织机构代码邮政编码联系人电话传真姓名性别姓名性别法主出生年月专业出生年月专业定要代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人身份证号码身份证号码占地建筑建筑面积中门诊建平方米平方米平方米平方米面积面积业务用房面积筑面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注
医疗机构诊疗科目申报表(此页需与副本对应)附表14-3-1请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03.内科□06.妇女保健科□03.01呼吸内科专业□06.01青春期保健专业□03.02消化内科专业□06.02围产期保健专业□03.03神经内科专业□06.03更年期保健专业□03.04心血管内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.05血液内科专业□06.05妇女营养专业□03.06肾病学专业□06.06其他□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□07.儿科□03.09变态反应专业□07.01新生儿专业□03.10老年病专业□07.02小儿传染病专业□03.11其他□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□04.外科□07.05小儿心脏病专业□04.01普通外科专业□07.06小儿肾病专业□04.01.01肝脏移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.01.03小肠移植项目□07.09小儿内分泌专业□04.02神经外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.03骨科专业□07.11小儿免疫专业□04.04泌尿外科专业□07.12其他□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□08.小儿外科□04.05.01肺脏移植项目□08.01小儿普通外科专业□04.06心脏大血管外科专业□08.02小儿骨科专业□04.06.01心脏移植项目□08.03小儿泌尿外科专业□04.07烧伤科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.08整形外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.09其他□08.06其他□05.妇产科□09.儿童保健科□05.01妇科专业□09.01儿童生长发育专业□05.02产科专业□09.02儿童营养专业□05.03计划生育专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业
医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-2请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.05儿童康复专业□14.03美容皮肤科□09.06其他□14.04美容中医科□10.眼科□15.精神科□11.耳鼻咽喉科□15.01精神病专业□11.01耳科专业□15.02精神卫生专业□11.02鼻科专业□15.03药物依赖专业□11.03咽喉科专业□15.04精神康复专业□11.04其他□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□12.口腔科□15.07司法精神专业□12.01牙体牙髓病专业□15.08其他□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.传染科□12.04儿童口腔专业□16.01肠道传染病专业□12.05口腔颌面外科专业□16.02呼吸道传染病专业□12.06口腔修复专业□16.03肝炎专业□12.07口腔正畸专业□16.04虫媒传染病专业□12.08口腔种植专业□16.05动物源性传染病专业□12.09口腔麻醉专业□16.06蠕虫病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□16.07其他□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□17.结核病科□12.13其他□18.地方病科□19.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□21.康复医学科□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□14.01美容外科□23.02尘肺专业□14.02美容牙科
医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-3请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23.03放射病专业□50.中医科□23.04物理因素损伤专业□50.01内科专业□23.05职业健康监护专业□50.02外科专业□23.06其他□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□24.临终关怀科□50.05皮肤科专业□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业□26.麻醉科□50.07耳鼻咽喉科专业□27.疼痛科□50.08口腔科专业□28.重症医学科□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□30.医学检验科□50.11肛肠科专业□30.01临床体液,血液专业□50.12老年病科专业□30.02临床微生物学专业□50.13针灸科专业□30.03临床化学检验专业□50.14推拿科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.15康复医学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.16急诊科专业□30.06其他□50.17预防保健科专业□50.18其他□31.病理科□51.民族医学科□32.医学影像科□51.01维吾尔医学□32.01X线诊断科专业□51.02藏医学□32.02CT诊断专业□51.03蒙医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.04彝医学□32.04核医学专业□51.05傣医学□32.05超声诊断专业□51.0其他□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□52.中西医结合科□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业无编码已核定,以及特殊医疗技术项目:
□32.10放射治疗专业□32.11其他
人员情况
(一)(根据人员情况如实填写)附表14-4-1其中卫生其他技术行政后勤职工总数:
技术人员数:
人员数:
人员数:
主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师中医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师护士护理员副主任护师主管护师护师人员技士副主任技师主管技师技师放射技主任技师术人员技士副主任技师主管技师技师口腔技主任技师术人员其中:
其中:
营养其他技师助产士其他技士中西医结合医师营养士师其他卫技人员其他初级其中:
一技之长其他中医卫技人员中医学徒实习研究员副研究员研究研究员助理研究员人员副教授讲师助教教学教授人员
人员情况
(二)(根据人员情况如实填写)附表14-4-2主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师西医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师中药师中药士主任中药师副主任中药师主管中药师管西药师西药士主任西药师副主任西药师主管西药师理护师护士主任护师副主任护师主管护师人技师技士主任技师副主任技师主管技师员中级初级其中:
高级其他技术人员无职称人员工程高级工程师工程师技术员助理工程师技术人员财会高级会计师会计师会计员助理会计师人员中级职称:
其他高级职称:
康复治疗人员工人:
人员:
乡村医生村卫生员:
仪器设备情况附表14-5名称数量名称数量
(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机
(2)核磁共振成像仪(MRI)大(14)彩色多普勒成像仪(3)全身CT型(15)自动生化分析仪(10(4)头部CT万元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机(18)PET备(8)800mAX光机(19)X刀(9)100mA以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(21)眼科准分子激光治疗(10)r一照相机仪(11)体外循环机普通设备注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
普通设备名称数量普通设备名称数量
上一年度业务工作概况(根据人员情况如实填写)附表14-6门诊诊疗急诊诊疗平均开放实际占用实际开放入院人次出院人数人次人次床位数总床日数总床日数服务出院者占用床位周转出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次量总床日数次数住院日(%)(张)国家拨款业务业务专项集资捐款贷款其它收入补助补助收入经常性拨款专款来源(万元)挂号费门诊收药品费检查费手术费诊疗费其他入分类(万元)床位费诊疗费其他药品费检查费手术费住院收入分类(万元)人员开支药品设备消耗品大型仪维修其他支出奖金离退休人购置购置购置器折旧基本工资补贴员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见附表14-71、《医疗机构执业许可证》副本及复印件(需盖章);2、校验期内年度工作总结;申请校验登记3、各科室卫生技术人员名录;提交材料4、技术人员身份证复印件及执业证书复印件(需盖章);5、医疗技术人员健康体检表。
医疗机构申(法人需签字,填写年月日)请校验意见法定代表人(签字)年月日(卫生室校验,卫生院需填写)上级主管部门签署意见年月日经现场审核,该医疗机构符合《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准》相关规定,准予执业。
审查(调查核实)人员意见(空)签字:
年月日
校验结论登记事项附表14-8(此页空)医疗机构名称:
年度校验校验日期:
年月日校验结果(划√):
合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因:
1.不符合《医疗机构基本标准》2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款校验机关(章)经办人(签名)主管领导意见:
签字:
年月日局长核批:
签字:
年月日备注:
医疗机构校验归档、公告情况附表14-9(此页空)档案号校验日期医疗机构名称办理人签字:
日期:
受理人签字:
日期:
登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字:
年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字:
年月日备注
附件1医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数关系对应表(此页如实填写)副主任其他卫科室床位医师以对应诊疗科目医师数护士数生技术(病区)(牙椅)上职称人员人数注:
1.检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士;2.医师、护士填报已取得执业证书人员数;3.对应诊疗科目对应填写执业许可证登记的诊疗科目,详细到二级诊疗科目。
附件2各科室卫生技术人员名录(此页如实填写)所在科室姓名职称职务执业证书编号注册地点执业范围注:
技师、药师、检验师不填注册情况。
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