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档案资料
附件1
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址:
_______省(区、市)______市(地、州、盟)_____县_____镇(乡)______村
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工状况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险
A16是否参加城镇职工基本养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、家庭成员信息
联系电话:
开户银行:
银行账号:
识别标准(单选):
□国家标准
贫困户属性:
□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
A19是否军烈属:
□是□否
A22主要致贫原因(单选):
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选取两项):
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
二、生产生活条件
生产条件
生活条件
是否加入农民合作社
□是□否
饮水是否困难
□是□否
耕地面积(亩)
饮水是否安全
□是□否
有效灌溉面积(亩)
是否通生活用电
□是□否
林地面积(亩)
是否通广播电视
□是□否
退耕还林面积(亩)
与村主干路距离(公里)
林果面积(亩)
入户路类型
□泥土路□砂石路□水泥路□沥青路
牧草地面积(亩)
住房面积(平方米)
水面面积(亩)
是否危房户
□是□否
是否通生产用电
□是□否
危房级别
□A□B□C□D
主要燃料类型
□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
三、收入、卫计信息
收入信息
卫计信息
工资性收入(元)
生产经营性收入(元)
是否独生子女户
□是□否
财产性收入(元)
转移性收入(元)
是否双女户
□是□否
计划生育金(元)
低保金(元)
五保金(元)
养老保险金(元)
生态补偿金(元)
其他转移性收入(元)
年收入
生产性支出(元)
纯收入
人均纯收入(元)
四、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户(单选):
□是□否
A45搬迁方式(单选):
□行政区整体搬迁
□自然村(村民小组)整体
□建档立卡贫困户个别
A46搬迁类型(单选):
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式(单选):
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式(单选):
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地(单选):
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难(可多选):
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
五、帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
非必填
非必填
非必填
填表人:
联系电话:
户主签字:
填表日期:
年月日
附件2
贫困户申请书
村委会:
我家住组,家庭人口人,其中有劳动能力人。
201年家庭人均纯收入元。
特申请为贫困户。
申请人(签字):
年 月 日
附件3
村村民代表大会民主评议会议记录
时间:
地点:
参会人数:
主持人:
记录人:
内容:
村村民代表大会民主评议统计表
序号
村民小组
户主姓名
家庭人口
致贫原因
201年家庭人均纯收入(元)
得票数
附件4
村贫困户初选名单
公示
根据农户自愿申请,我村于年月日召开村民代表大会(参会人数人,占全村人口比例%),民主评议评选出贫困户户人。
经村委会和驻村工作队核实汇总,初选贫困户户人,现进行公示(名单附后)。
如有异议,请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话:
包村工作组长表签字:
村委会(盖章)
年 月 日
村贫困户初选名单
序号
村民小组
户主姓名
家庭人口
致贫原因
村民代表大会民主评议得票
附件5
乡(镇)贫困户审核确认情况
公示
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求,我乡(镇)对各村上报的初选贫困户户人进行了审核,同意将等户(人)拟定为贫困户,现予以公示(名单附后)。
如有异议,请从即日起7日内向本乡(镇)人民政府提出意见。
监督电话:
乡(镇)人民政府(盖章)
年月日
附件:
乡(镇)贫困户拟定名单
序号
行政村
村民小组
户主姓名
家庭人口
致贫原因
附件7
乡镇符合条件的新增贫困户汇总表
乡镇(盖章)
行政村
村小组
户主姓名
家庭人口
致贫原因
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