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专科常见疾病骨质疏松
专科常见疾病骨质疏松
定义骨质疏松症(osteoporosis)是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降,骨微结构破坏,造成骨脆性增加,从而容易发生骨折的全身性骨病。
骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。
原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。
绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。
病因骨质疏松症除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外,还可能由多种疾病引起,称为继发性骨质疏松症。
可能引起骨质疏松的常见疾病有:
1.内分泌疾病
糖尿病(1型、2型)、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征(Cushingsyndrome)、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、垂体泌乳素瘤、腺垂体功能减退症等。
2.结缔组织疾病
系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等。
3.慢性肾脏疾病
多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。
4.胃肠疾病和营养性疾病
吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、营养不良症、长期静脉营养支持治疗等。
5.血液系统疾病
白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合征等。
6.神经肌肉系统疾病
各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等。
7.长期制动
如长期卧床或太空旅行。
8.器官移植术后
9.常期使用下列药物
糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)或肾衰用透析液等。
主要临床表现1.高危人群
具有骨质疏松症危险因素的人就是容易得骨质疏松症的危险人群。
骨质疏松症的危险因素包括:
(1)固有因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。
(2)非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病或应用影响骨代谢药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-a或透析液等)。
2.疾病症状
骨质疏松症本身包括三大类症状:
(1)疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。
(2)脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。
椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形,腹部受压,影响心肺功能等。
(3)骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。
是低能量或非暴力骨折,如从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。
发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。
3.骨质疏松症的危害
疼痛本身可降低患者的生活质量,脊柱变形、骨折可致残,使患者活动受限、生活不能自理,增加肺部感染、褥疮发生率,不仅患者生命质量和死亡率增加也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。
诊断依据:
1994年WHO建议根据BMD或BMC(骨矿含量)值对骨质疏松症进行分级诊断:
正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差(SD)之内;骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1~2.5个标准差;骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上;严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。
该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。
治疗及护理要点:
治疗1.基础措施
(1)调整生活方式①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
②注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
④采取防止跌倒的各种措施,如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。
(2)骨健康基本补充剂1)钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量),绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。
我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每日应补充的元素钙量为500mg~600mg。
2)维生素D成年人推荐剂量为200单位(5μg)/d,老年人推荐剂量为400~800IU(10~20μg)/d。
治疗骨质疏松症时剂量可为800~1200IU(目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少)。
建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml(75nmol/L)以上,以降低跌倒和骨折风险。
应定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。
但是,如患者伴有肾结石及高尿钙,则应慎用钙剂及维生素D制剂。
2.药物干预
仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的,需根据患者情况加用药物。
(1)药物治疗适应证已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5 无条件测定骨密度,但具备以下情况者,也需药物治疗: ①已发生过脆性骨折;②OSTA筛查为高风险;③FRAX工具计算出髋部骨折发生概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。 (2)抗骨吸收药物1)双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸盐(Alendronate)、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。 2)降钙素类更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。 不宜长期使用。 鲑鱼降钙素,皮下或肌肉注射,根据病情每周2~5次;鲑鱼降钙素鼻喷剂;鳗鱼降钙素,肌肉注射。 3)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)用于女性患者,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。 雷诺昔芬(Raloxifene),有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 4)雌激素类只能用于女性患者。 应全面评估利与弊,遵循以下原则: ①适应证有绝经期症状(潮热、出汗等)及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用,收益更大风险更小。 ②禁忌证雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。 激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。 应用最低有效剂量。 坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。 (3)促进骨形成药物甲状旁腺激素(PTH),治疗时间不宜超过2年。 肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。 (4)锶盐雷奈酸锶,睡前服用。 不推荐CCr(肌酐清除率)<30ml/min者使用。 (5)其他药物1)活性维生素D更适合老年人,肾功能不全,1α羟化酶缺乏者。 包括1α羟维生素D(α骨化醇)和1,25双羟维生素D(骨化三醇)两种。 定期监测血钙和尿钙水平。 骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 2)维生素K2(四烯甲萘醌)餐后服用。 禁用于服用华法令的患者。 3.外科治疗 (1)微创手术经皮椎体成形术(vertibroplasty)和后凸成形术(kyphoplasty)是脊柱微创治疗的新进展之一,适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重的椎体压缩性骨折,有很好的止痛效果。 (2)粉碎性骨折的治疗老年人骨质疏松性桡尺骨远端骨折多为粉碎性骨折,且累及关节面,骨折愈合后易残留畸形,常造成腕关节和手指功能障碍。 治疗方法一般采用手法复位,可用夹板或石膏固定,或外固定器固定。 对于少数不稳定的骨折可考虑手术处理。 (3)髋部骨折的治疗髋部骨折具有以下特点: ①死亡率高,容易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症。 ②骨坏死率及不愈合率高。 ③致畸、致残率高。 ④康复缓慢。 手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等。 也可采取非手术治疗。 护理 1饮食护理 骨质疏松患者都有着不同程度的骨质丢失,而骨质形成的重要原料是钙。 因此加强钙的摄入,提高钙的吸收和利用是预防骨折的有效方法之一。 为了保证钙的良好吸收,膳食中还必须保持足够的维生素D。 磷是钙磷代谢中不可缺少的营养素,尽管人体对磷的需求有限,但适量摄人也很重要。 而且食物中的钙磷比值要高于2: 1,对于骨质疏松的患者,保持钙、磷和维生素D的平衡非常重要。 同样蛋白质摄入的增多对减少骨质疏松的发生也十分有益,膳食蛋白质不足可引起负氮平衡,进而导致成骨细胞不能建造必需的有机基质,使骨形成减少。 减少盐的摄入,同样能实现补钙。 盐的摄入量越多,尿中排出钙的量就越多,钙的吸收也就越差。 同时也要补充与骨代谢相关的其他营养素,如维生素K、蛋白质、钠及必需微量元素氟、锰、铜、锌等。 因此,食品要多样,食量要适度,粗细要搭配,食盐要限制,甜食要少吃,钙和维生素要足量,并注意三餐的合理分配。 2心理护理 骨质疏松症患者除躯体感觉痛苦外,尚具有不同程度的焦虑、悲观心理,为患者创造温馨和谐的环境,尽量多人陪护、安抚患者并与之交流,使其保持良好心态、积极主动配合治疗护理,从而提高骨质疏松症患者的生活质量。 3疼痛护理 疼痛是最常见的症状之一,以腰背痛多见,多为酸痛,其次是膝关节、肩背部、前臂,夜间和清晨醒来时加重,日间减轻,负重能力减弱,活动后常导致肌肉劳损和肌肉痉挛,疼痛加重。 所以缓解疼痛尤为重要,首先注意保暖及寒冷刺激,平时宜用温水,天气变化时注意增减衣物,睡觉时盖好被子,避免受凉,可防止肌肉痉挛和缓解疼痛。 放松骨骼肌,可减轻疼痛的程度。 在遵医嘱使用止痛药物时,可建议患者尽可能休息患肢,鼓励其使用手杖、腋杖、轮椅来完成日常必须活动,帮助患者选择合适的锻炼以分散注意力。 4安全护理 年轻老人室外活动跌倒占首位(30~3l%),其中老年人和长寿老人室内活动跌倒占的比例最大(25.76%)。 因为老年人生理性老化,视、听力减退,平衡功能差,自我保护应变能力减退,所以要为老年人提供安全的生活环境。 如居住环境应适合老年人的特点,室内灯光明亮,光线分布均匀,地板平坦,使用防滑地砖,避免碰撞、滑倒。 物品摆设不宜太高。 卫生间设坐厕并安置扶手,床的高低也要考虑到方便老年人。 避免因居住环境因素引发跌倒。 健康教育路径 日期 住院第一天 治疗与处置 介绍: 病区环境、住院须知、负责医生、责任护士。 测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 配合医务人员询问病史,体格检查。 指导: 压疮、坠床跌倒的相关预防措施。 卫生处置: 清洁皮肤,更换病员服,修剪指(趾)甲、剃胡须。 保持病室安全,光线明亮,地面干燥。 消除恐惧、稳定情绪。 8、保证充足的休息与睡眠。 9、观察腰背疼痛及周身骨骼的疼痛情况。 活动体位 适当下床活动,防坠床跌倒,站或坐腰背部要平直。 为减轻疼痛可使用硬板床,取仰卧位或侧卧位。 饮食 合理配餐,进清淡、易消化食物,多进食含钙高和维生素D的食物,例如牛奶、豆制品、肉类、鱼虾等,戒烟酒,咖啡、浓茶。 日期 住院第二天 治疗与处置 晨起血、尿、便等标本。 协助患者完成各项检查,查阅各项检查、检验结果。 观察腰背疼痛及周身骨骼的疼痛情况 活动体位 适当下床活动,防坠床跌倒,站或坐腰背部要平直。 为减轻疼痛可使用硬板床,取仰卧位或侧卧位。 饮食 合理配餐,进清淡、易消化食物,多进食含钙高和维生素D的食物,例如牛奶、豆制品、肉类、鱼虾等,戒烟酒,咖啡、浓茶。 日期 住院第三到五天 治疗与处置 观察腰背疼痛及周身骨骼的疼痛好转情况 活动体位 适量运动但避免剧烈运动,站或坐腰背部要平直 饮食 合理配餐,进清淡、易消化食物,多进食含钙高和维生素D的食物,例如牛奶、豆制品、肉类、鱼虾等,戒烟酒,咖啡、浓茶。 日期 出院当日 治疗与处置 协助患者办理出院手续。 2、向患者送爱心联系卡,交代出院后注意事项。 3、指导患者回家后以积极心态适应生活,适当运动,避免剧烈运动,详细交代用药方法、注意事项,不可自行突然停药、改药及增减药量。 4、坚持体能锻炼,做有氧运动,劳逸结合,循序渐进。 5、定期复查。 活动 注意休息,不可过度弯腰或负重,适当活动如慢跑,多晒太阳,促进钙的吸收。 饮食 合理配餐,进清淡、易消化食物,多进食含钙高和维生素D的食物,例如牛奶、豆制品、肉类、鱼虾等,戒烟酒,咖啡、浓茶。 入院流程及优质服务用语 您好,我是今天的办公护士***,请您在这儿休息一下,马上给您安排床位,请出示您的入院卡和身份证我需要核对一下。 给您安排的床位是***,我马上通知您的负责医师和责任护士。 您好,我是您的责任护士***,负责您的护理工作。 现在我给您介绍一下病区的环境、设施、负责医师、作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。 您有什么意见和要求尽管告诉我,我们会尽量给您提供帮助。 您的负责医师是***,一会儿他会过来为您检查。 现在我为您进行入院护理评估,请配合一下(评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等)。 要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持、健康教育等护理措施。 同时,及时与医师沟通患者有关情况。 遵医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作,帮助患者预约检查,并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。 出院流程及优质服务用语 1)您好,您的病情痊愈(稳定),根据医嘱,可以出院了,您有什么需要我帮助吗? (2)我向您交待一下出院后需要注意的问题: 根据您的病情,您应加强钙的摄入,增加蛋白质的摄入,减少盐的摄入;运动和康复锻炼需注意坚持体能锻炼,劳逸结合,循序渐进。 保持个人卫生,每日开窗通风,保持室内空气新鲜。 ;您的出院带药服用需注意遵医嘱用药,详细交待用药方法、注意事项,不可自行突然停药、改药及增减药量。 (3)定期门诊复查,如有不适,及时门诊随访,如有还有什么问题,这是86239813(科室电话号码)请随时与我们联系。 (4)现在已经把您的费用结算清楚了,请携带好您的缴费单、住院卡、身份证、医保卡,到出院结算处办理结账手续。 (5)您需要我帮您叫车或通知您的家属吗? 祝您身体健康,生活愉快。 科室专科相关应急预案、操作流程 由于老年人骨质疏松引起疼痛,行动不便,所以可能导致坠床跌倒。 应急预案: 1、立即就地查看病人,了解病人病情。 2、报告医生协同处理,使对病人的伤害降到最低限度。 3、将病人抬上病床,检查意识、瞳孔、生命体征是否正常,是否有外伤(擦伤、肢体骨折等)。 4、遵医嘱予以B超、CT检查,确定是否有内脏损伤或出血。 5、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时,立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。 6、做好病人和家属的安抚工作,消除其恐惧、紧张心理。 7、详细交接班,密切注意病人病情及心理变化。 8、将事情发生的经过及对、如实报告护士长。 护士长应立即了解病人病情,做好相应处理,防止事态扩大,并及时向护理部报告。 9、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素,严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。 护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度,对可能发生坠床的高危人群、危险因素,制定预防与处理措施,杜绝类似事件发生。 操作流程: 立即查看病人 通知医生 检查伤情 将病人抬至病床进一步检查 监测病情 对症处理 加强巡视 观察效果健康宣教 护理记录 交接病情 报告护士长 科室常见危急值及处置流程: 骨密度全称是骨骼矿物质密度,是骨骼强度的一个重要指标,以克/每平方厘米表示,是一个绝对值。 应用DXA测定腰椎L2--L4及髋部骨密度。 结果表明男性峰值骨密度年龄各部位均在20--24岁,L2--L4密度值为1228(g/cm2);女性峰值年龄腰椎在30--34岁,值为1197(g/cm2)。 髋部骨密度峰值年龄在25--29岁。 在65岁年龄组中,骨密度每降低1个标准值,男性骨质疏松性骨折的危险增加1.41倍(1.33--1.51)女性增加1.38倍(1.28--1.41)。 辅检科室发现并确认危急值 ↓ 电话通知相关病区 值班人员接收电话报告并记录 ↓ 主管医生或值班医生 ↓ ↓↓需会诊讨论 ↓
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