儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范版.docx
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儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范版
附件5-1
儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范
(2019年版)
一、概述
淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblasticlymphoma,LBL)是一组起源于不成熟前体T或B淋巴细胞的恶性肿瘤,约占儿童非霍奇金淋巴瘤(NonHodgkinLymphoma,NHL)的35
~40
,是儿童NHL最常见的病理类型之一。
由于LBL与急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)具有相似的临床和实验室特征,这些特征包括细胞形态学、免疫表型、基因型、细胞遗传学以及临床表现和预后,因此当前WHO分类将二者共同归于前体淋巴细胞肿瘤,命名为前体T/B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T/B-ALL/LBL)。
当临床以肿瘤性病灶起病而无骨髓及外周血浸润或骨髓中肿瘤性淋巴母细胞小于
25
时诊为LBL;当有骨髓和外周血受累,骨髓中淋巴母细胞大于25
时,则诊为ALL。
按照免疫表型分为T细胞型(约占
70
~80
)和B细胞型(约占20
~30
)。
近年来,通过采用与危险度相关的类似治疗ALL的方案化疗,使疗效得到显著提高,一些治疗中心5年无事件生存率(Event-freesurvival,EFS)已达到75
~90
。
二、适用范围
依据患儿临床特点,经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形
态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊,并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致,按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的儿童和青少年LBL。
三、诊断
(一)临床表现
1.前体T淋巴母细胞淋巴瘤(T-LBL):
前T细胞肿瘤
85
~90
表现为LBL,少数表现为ALL。
好发于年长儿,中位发病年龄9-12岁。
男性多见,男女之比(2.5~3):
1。
典型的临床表现为前纵膈肿物,出现轻重不等的气道压迫症状如咳嗽、胸闷、喘息、气促、端坐呼吸等,伴胸膜侵犯可合并胸腔积液,加重呼吸困难;纵膈肿物压迫食管可引起吞咽困难;压迫上腔静脉可致静脉回流受阻、颈面部和上肢水肿,即“上腔静脉综合征(superiorvenacavasyndrome)”;侵犯心包,可导致恶性的心包积液和心包填塞。
淋巴结病变约占70
,以颈部、锁骨上和腋下多见。
部分患者合并肝脾肿大。
约50
骨髓受累;约15
中枢神经系统转移,脑膜病变多于脑实质病变;性腺受累约占5
。
本病往往进展迅速,90
以上病例就诊时已处于临床Ⅲ、Ⅳ期。
2.前体B淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL):
与前体T细胞肿瘤相反,前B细胞构成的肿瘤85
以上表现为ALL,只有10
~
20
为LBL。
B-LBL发病年龄较小,中位年龄小于6岁。
发病无明显性别特征。
常见表现为淋巴结肿大及皮肤、软组织(尤
其是头颈部)、骨(常见于股骨、胫骨、脊柱骨)等结外侵犯,表现为皮肤多发性红色结节,骨内孤立性肿块,影像学检查示溶骨性或硬化性病变;少见的表现有纵膈、胸膜侵犯,内脏侵犯如肾脏、消化道浸润等。
也易发生骨髓和CNS浸润。
(二)实验室检查
1.病理检查:
所有病人均需通过肿瘤组织或骨髓病理活检确诊。
(1)病理形态学:
淋巴结结构破坏,肿瘤常侵犯淋巴结包膜、结外脂肪和纤维组织。
瘤细胞呈弥漫性致密的相对单一性浸润生长,细胞中等大小,核质比高,核圆形、卵圆形或曲形核,染色质细如粉尘,核仁常不明显,胞质稀少淡染,核分裂象多见。
细胞学特征与FAB分型中的L1或L2型幼稚淋巴细胞相对应。
瘤细胞间很少有其他反应性细胞成分,部分病例可见“星空现象”。
(2)免疫表型
①淋巴母细胞的标志:
包括TdT、CD99、CD34、CD1a。
LBL来源于前体的T或B淋巴细胞,TdT被认为是前体淋巴细胞的特征性标志,胸腺或骨髓前T、前B细胞均可呈现阳性表达,文献报道其阳性率可达90
~95
。
CD99也被认为是前T细胞的良好标记物,但它不仅表达于人的胸腺皮质细胞以及ALL/LBL细胞中,在Ewing's肉瘤(ES)、原始神经外胚叶肿瘤(PNET)以及胸腺瘤中也均有阳性表达,因此在鉴别诊断上必须配以相应的其他有效标志联合观察。
②T-LBL发生于胸腺组织,肿瘤细胞来源于前胸腺细胞、胸腺细胞,表达CD3、CD2、CD5、CD7,CD7是其特异性抗原。
目前认为T-LBL来源于胸腺中发育相对成熟的前体T细胞,而T-ALL较之有更早期的分化阶段。
COG报告了180例T-LBL的免疫表型特征与T-ALL相似,但CD4/CD8双阳性的发生率明显高于后者,也支持T-LBL具有更成熟免疫表型。
③B-LBL肿瘤细胞来源于骨髓,属于前前B、前B、普通B阶段,表达CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a,其中CD79a为B细胞特异性抗原。
Mayer等报道22
B-LBL存在免疫球蛋白γ轻链的缺失,而在B-ALL中的发生率仅为1
,也提示了B-LBL来源于较B-ALL稍成熟阶段的前体B细胞。
④早前T淋巴细胞白血病/淋巴瘤(ETP-ALL/LBL):
起源于最初分化阶段的胸腺细胞,具有向T系、髓系、树突状细胞、NK细胞分化的潜能,免疫分型特点:
缺乏CD1a、CD4、CD8的表达;CD5弱表达或者不表达;至少有一个髓系或干细胞相关的抗原表达(CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、HLA-DR等);表达CD7、CD2、CD3等T细胞标志。
约占T-ALL/LBL的10
~15
。
本型预后较差。
2.细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecularbiology)
本病与多种基因异常有关,包括抗原受体基因、染色体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等。
通过染色体核型分析、FISH方法、融合基因定量RT-PCR、IgH/TCR重排检测、
新一代测序(NGS)的方法进行相关检查。
95
以上T-ALL/LBL有T细胞受体(Tcellreceptor,TCR)基因克隆性重排,大多数T-ALL表现为分化成熟过程中首先重排的TCRγσ链基因,而T-LBL则多为αβ链基因重排,也提示了T-ALL的分化阶段早于T-LBL。
大约20%T-ALL/LBL同时有IgH基因重排。
绝大多数B-LBL有Ig-H基因重排,也可有Ig-L基因重排。
50%~70%的T-ALL/LBL有染色体核型异常。
大多数核型异常与非随机性断点有关:
常累及TCRασ(14q11.2),β(7q35),γ(7q14-15),包括插入突变、缺失以及染色体易位。
易位通常使原癌基因激活并异常表达,导致与细胞周期调控和细胞分化相关的靶基因激活而致肿瘤。
现已知与T-ALL/LBL发病有关的重要原癌基因有T细胞急性白血病基因1(TAL-1)/SCL、HOX11、HOX11L2、LYL1、LMO1和LMO2等。
del(9p)缺失导致的抑癌基因CDKN2A的丢失也是本病发生的机制之一。
目前已知具有激活突变累及编码前T细胞发育的关键蛋白的NOTCH1基因的病人预后良好,发生率约为50
;而约10
的病人具有染色体6q杂合性缺失(Lossofheterozygosityatchromosome6q;LOH6q),其复发风险增高,预后不良。
约60
B-ALL/LBL有特征性遗传学改变且具有重要的临床诊断和预后判断意义。
遗传学上提示预后较好的有超二倍体(染色体数>50)核型及t(12;21)(p12;q22)易位形成
TEL/AML1融合基因;而亚二倍体(染色体数小于45)、t(9;22)(q34;q11.2)形成BCR/ABLl、t(4;11)或MLL/AF4、t
(1;19)(q23;13.3)形成的(E2A-PBX1;TCF3/PBX1)以及Ph
样基因或突变等与临床疗效不佳、预后不良相关。
3.血常规:
白细胞可正常或轻度升高,可有贫血,多为正细胞正色素性贫血。
当骨髓受累时,可有白细胞总数升高或减低,外周血出现幼稚细胞,可伴有贫血和/或血小板减低。
4.血生化:
肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、电解质是必查项目。
往往表现为尿酸、乳酸脱氢酶增高,这两项指标对疾病缓解情况及预后有提示作用。
5.凝血功能:
包括PT、APTT、TT、FIB、D二聚体、FDP。
本病可造成凝血功能异常,凝血酶原和纤维蛋白原减少,从而导致凝血酶原时间延长和出血。
6.骨髓检查:
骨髓受累时,骨髓中幼稚淋巴细胞一般小于25
,通过流式细胞术、细胞遗传学、基因重排等检查有助于诊断和分型。
流式细胞仪检测可以发现隐性的骨髓受累。
骨髓活检对骨髓侵犯的检出率高于骨髓形态学。
7.脑脊液检查:
常规行脑脊液常规、生化、甩片找肿瘤细胞了解有无中枢神经系统(Centralnervoussystem,CNS)的侵犯。
流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型可提高CNS侵犯检出率。
8.影像学检查:
治疗前需常规进行全身影像学检查以明确受累部位,协助分期。
X线检查:
骨片(有骨、关节肿痛
者);B超:
至少包括颈部淋巴结B超、腹部B超及病灶部位相关B超(做最大瘤灶测量);CT:
至少包括胸腹盆CT平扫
(若作PET/CT,可不做常规CT检查,仅作病灶部位检查);病灶部位需行增强CT检查;怀疑中枢神经系统病变的行头颅和(或)脊髓MRI检查;有条件者尽可能行全身PET/CT检查。
(三)儿童LBL的诊断标准
1.诊断标准
WHO2016有关淋巴造血组织肿瘤分类中规定了LBL的诊断标准。
除依据患者临床特点外,均需经过受累组织活检,进行组织病理学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学的检测确诊。
临床分期:
根据全身影像学、脑脊液及骨髓等检查,以往按照StJude分期系统确定分期(见附表1)。
随着医学发展,儿童NHL新的病理亚型的增加,细胞遗传学、分子生物学和免疫表型方面的进步,新的诊断方法在检测微小扩散病灶或微小残留病灶的临床应用以及影像学方面的重要进展,在原有StJude分期系统上进行了补充和改良,产生了新的分期系统:
修订国际儿童NHL分期系统(IPNHLSS),进一步明确和补充了每一期的定义,并将最新的医学进展信息加入了分期系统(见附表2)。
2.骨髓侵犯的诊断:
需要行两个部位骨髓穿刺和至少一个部位骨髓活检进行分析定义骨髓侵犯。
(1)骨髓穿刺细胞形态学:
骨髓幼稚细胞或淋巴瘤细
胞≥5%。
(2)骨髓免疫表型方法(免疫组织化学或流式细胞术分析:
特指淋巴瘤细胞百分比)阳性。
(3)骨髓细胞遗传学或FISH分析阳性。
(4)骨髓PCR方法检测分子生物学阳性。
(5)骨髓活检可以见到肿瘤细胞浸润。
3.中枢神经系统侵犯的诊断:
脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液检查。
(1)CNS1:
同时符合以下三条:
①脑脊液中无肿瘤细胞;②无中枢神经系统异常的临床表现;③无中枢神经系统异常的影像学(CT/MRI)依据。
(2)CNS2:
符合以下任何一条:
①腰穿无损伤—脑脊液不混血(红细胞:
白细胞≤100:
1)时,脑脊液白细胞计数
≤5/μl,并见到明确的肿瘤细胞;②腰穿有损伤—脑脊液混血(红细胞:
白细胞>100:
1)时,脑脊液见到明确的肿瘤细胞;③腰穿有损伤并为血性脑脊液,不论有无肿瘤细胞,如初诊白细胞数>50×109/L则归为CNS2;④中枢临近部位的侵犯为发生CNS侵犯的危险因素,为了加强预防归为CNS2:
头面部皮肤、软组织或骨骼侵犯,如颅骨、鼻窦、眼眶等(未突破硬脑膜);脊柱骨破坏或椎旁侵犯不伴神经系统症状的,无CNS占位、脑脊液检查正常。
(3)CNS3:
符合以下任何一条为CNS侵犯:
①脑脊液白细胞计数>5/μl,并以肿瘤细胞为主,同时红细胞:
白细胞
≤100:
1;或者脑脊液白细胞计数>5/μl,其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比;②颅神经麻痹,即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变;③CT/MRI可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变。
④脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。
4.睾丸侵犯的诊断:
患儿表现为睾丸单侧或双侧肿大,质地变硬或呈结节状缺乏弹性感,透光试验阴性,B超检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶,初诊患儿可不予活检。
在全身化疗缓解的患儿出现睾丸肿大者,应进行活检以确定是否睾丸复发。
(四)鉴别诊断
1.急性髓系白血病和粒细胞肉瘤:
形态学上成髓细胞与LBL的淋巴母细胞难以区别。
但成髓细胞形态较不一致,细胞质较多,胞质内可见红染棒状Auer氏小体。
免疫表型MPO、CD13、CD14、CD15和CD64呈阳性反应;TdT以及T或B淋巴细胞标志为阴性。
2.Burkitt’s淋巴瘤:
形态学上二者有相似之处,均为中等大小的单形性肿瘤细胞构成,都可出现“星空现象”。
但LBL偶见灶性“星空现象”,而Burkitt’s淋巴瘤“星空现象”常常贯穿于整个瘤组织。
瘤细胞表达sIgM、CD10、EBER1/2原位杂交阳性。
细胞遗传学显示有特征性t(8;14)
(q23;q21)或c-myc基因重排。
3.非淋巴造血系统小细胞性恶性肿瘤:
主要包括尤文氏
肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞未分化癌等。
尤其是发生于淋巴结外的小圆细胞肿瘤,由于其母细胞化特征,且儿童亦为好发年龄组,因此当CD99(+),而LCA、CD3、CD20均阴性时易误诊为此类疾病。
可选用多种抗原,包括神经内分泌标记物(CgA、Syn)等可资鉴别。
4.胸腺瘤:
一般位于前上纵隔,极少发生于儿童及青少年。
从病理上两者均表现为淋巴细胞弥漫性生长,TdT均呈阳性。
胸腺瘤瘤组织呈分叶状,见明显的纤维包膜及粗大的纤维间隔;散在的低分子质量角蛋白(CK)阳性细胞贯穿于整个瘤组织。
而LBL中,由于瘤细胞的浸润性生长,在残存的胸腺组织中可出现少量灶性分布的CK阳性细胞。
5.畸胎瘤:
纵隔内可能发生良性和恶性畸胎瘤,也多发生于前纵隔,肿瘤内含有高密度的物质如钙化软骨、骨、齿等组织时,X线检查常可确定诊断;血中甲胎蛋白增高者多为恶性。
6.其他纵隔肿瘤:
如神经源性肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等,均需通过临床表现、肿瘤在纵隔中的位置、影像学特点及病理检查进行鉴别。
(五)临床治疗反应评估标准、评估时间点及内容
1.评估标准
(1)瘤灶缓解情况
①完全缓解(CR):
通过查体和影像学检查证实所有瘤灶全部消失。
CT显示原肿大的淋巴结和肿块已缩小至正常范围
(最大径线<1.5cm),各器官影像学可见到的所有瘤灶均已消失。
PET扫描已无阳性发现。
骨髓涂片/活检正常;流式细胞术进行MRD监测为阴性。
②未确定的完全缓解(Unconfirmedcompleteresponse):
虽然病灶最大径>1.5cm,但总体上病灶缩小>75
(相互垂直两条最大横径)。
从影像学上无法确定是否为残留的肿瘤性病灶,应行病理活检确定,而有的病灶又可能不适于手术活检确定。
③部分缓解(PR):
瘤灶最大径线缩小≥50
,没有新发瘤灶。
④无反应(NR)(疾病稳定):
评估显示没有达到PR,但也没有新发瘤灶。
⑤疾病进展(PD):
任何瘤灶增大≥25
或出现新发瘤灶或骨髓复发。
(2)分子生物学缓解(MCR):
监测分子生物学标记,例如通过PCR方法监测骨髓融合基因从阳性转为阴性。
(3)分子生物学复发(或阴转阳):
如有分子生物学标记,治疗后转为阴性的基因或其他融合基因再次检测为阳性。
2.化疗期间评估时间点
(1)强的松预治疗d8:
评估外周血幼稚细胞数及主要瘤灶;
(2)VDLP方案诱导治疗d15仅作骨髓常规及MRD评估;
(3)VDLP方案诱导治疗d33;
(4)CAM2方案化疗后:
称为中期评估;
(5)延迟强化Ⅰ开始前;
(6)延迟强化Ⅱ开始前;
(7)维持治疗期间:
维持治疗开始时:
包括中间维持及大维持开始前;维持治疗前四个循环每8周评估一次(包括
骨髓检查及瘤灶评估),以后每8周小评估一次(简单影像学
检查,无骨穿和腰穿),每16周大评估1次(包括脑脊液和骨髓检查)。
3.化疗过程中评估内容
(1)强的松预治疗d8:
进行外周血幼稚细胞评估及主要瘤灶评估,以做主要瘤灶的B超检查为主,纵膈占位可行CT检查,并行肿瘤径线测量,肿瘤回缩大于25
、外周血幼稚细胞小于1000/mm3为对强的松敏感;
(2)VDLP方案d15:
有骨髓侵犯的病人复查骨髓形态,并通过流式细胞仪检测骨髓MRD;
(3)其他时间点评估:
包括①骨髓缓解情况:
骨髓形态和流式细胞仪检测骨髓MRD;骨髓融合基因阳性者需复查骨髓基因转阴。
②瘤灶情况:
瘤灶部位相关影像学检查。
四、临床危险度分层
LBL危险度分层尚无统一标准,原则上是综合临床分期、肿瘤细胞遗传学特征以及治疗反应等加以确定。
在治疗早期需根据危险因素,确定危险度分组为低危组、中危组、高危组。
(一)低危组
按照修订的国际儿童NHL分期系统,不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病人(存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的Ⅱ期病人除外)。
(二)中危组
不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期病人。
(三)高危组
需通过瘤灶、骨髓、外周血评估了解治疗反应。
1.强的松预治疗d8,外周血幼稚细胞大于1000/mm3。
2.诱导治疗d15骨髓幼稚细胞>25
。
3.诱导治疗d33肿瘤残存>25
或骨髓幼稚细胞>5
;骨髓MRD≥10-2;脑脊液中持续存在幼稚细胞(指三次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞)。
其中任一项。
4.巩固治疗前(CAM2化疗后)评估仍有残留病灶者尽量行活检,仍为肿瘤组织(如果没有条件做二次活检可视条件行PET/CT协助鉴别);骨髓MRD≥10-3。
其中任一项。
5.具有不良遗传学特征:
t(9;22)或BCR/ABL,t(4;11)或MLL/AF4及其他MLL基因重排、Ph样ALL相关基因如IKZF1、CRLF2、JAK2等。
五、治疗
(一)系统化疗
1.化疗原则:
基于LBL生物学特性类似于ALL,近年来国际上采用类似ALL的化疗方案后显著改善了预后,比较国
际经典方案,以BFM90疗效最佳,本建议提供的治疗方案是以BFM90为基础的改良方案,各医院可根据各自情况选择应用。
允许对所采用的方案进行微调,区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改。
2.化疗前准备
(1)确诊检查:
尽可能在最容易取材的部位取得标本寻找肿瘤细胞,包括:
骨髓、胸腹水、浅表淋巴结、皮肤可疑瘤灶、深部淋巴结穿刺或活检、胸腹腔瘤灶穿刺或手术取活检。
然后完善肿瘤细胞的MICM分型;完成中心病理会诊(至少两家三甲医院病理专家会诊)。
(2)建议胸骨及髂骨两个部位骨髓穿刺或活检:
应行骨髓细胞形态学、流式细胞免疫表型分析、细胞遗传学和基因检查。
(3)常规检查:
包括全血细胞分析、白细胞分类、肝肾功能、血清乳酸脱氢酶、胸腹水及其他体液的细胞学检查等。
(4)脑脊液检查:
细胞离心法找瘤细胞、流式方法检测微量细胞。
(5)影像学检查进行分期:
行可疑淋巴结及腹部B超、可疑受侵部位的骨骼片、CT等影像学检查以便了解病变范围。
怀疑中枢神经系统病变时可行脑及脊髓磁共振(MRI)检查。
有条件的行PET/CT检查。
(6)化疗前检查:
了解脏器功能、免疫状况、病毒感染、传染病等状况。
3.常规化疗:
以BFM90为基础的治疗方案包括VDLP+CAM诱导缓解治疗、4疗程HD-MTX(甲氨蝶呤)或6疗程高危方案的缓解后巩固治疗、VDLD+CAM延迟强化治疗、6-MP+MTX的维持治疗等环节。
不同于ALL,LBL中Ⅰ、Ⅱ期患者无延迟强化Ⅱ治疗,延迟强化Ⅰ治疗后直接进入维持治疗。
与其它类型NHL不同,LBL在达到完全缓解后,还需进行维持治疗,其目的是诱导肿瘤细胞分化、凋亡,达到彻底清除残留病灶的目的。
总疗程约为24个月。
治疗过程中需定期进行评估,包括骨髓常规、骨髓MRD的检测及瘤灶的评估,了解缓解状态,及时调整治疗方案。
4.中枢神经系统浸润的预防及治疗:
原则上去除了颅脑放疗(包括CNS3病人),以加强化疗、增加鞘注加强CNS侵犯的预防和治疗。
(1)CNS1的治疗:
所有病人均接受预防性三联鞘注及4疗程大剂量MTX化疗,其中T-LBL5g/m2;B-LBL3g/m2。
整个化疗过程中,B-LBL至少IT20次,T-LBL22次。
(2)CNS2的治疗:
在诱导缓解VDLP方案中(第8、22天)增加2次三联鞘注,即每周一次,共5次。
全程共22~
24次。
(3)CNS3的治疗:
在诱导缓解VDLP方案中(第8、22天)增加2次三联鞘注,即每周1次,共5次。
延迟强化ⅠVDLD
(第1、15天)增加2次鞘注。
全程共26~30次。
(4)维持治疗期间的CNS治疗:
CNS2(包括中枢临近部
位侵犯者)、CNS3病人维持治疗期间增加两次鞘注。
T-LBL维持治疗期间每4周鞘注1次,共12次;B-LBL每8周鞘注
1次,共8次。
注:
按年龄三联鞘注剂量(见附表3)。
5.睾丸浸润的治疗原则
(1)当诊断时存在睾丸无痛性肿大等典型睾丸浸润的症状时,不一定必须行活检,可通过B超确诊。
若经过诱导及巩固治疗后睾丸肿物消失,B超检查睾丸实质回声恢复正常可不放疗。
(2)若经过诱导及巩固治疗后仍有持续存在的睾丸肿物,需行活检。
经病理证实仍存在睾丸浸润者,于巩固治疗M后需行双侧睾丸放疗,剂量为18-24Gy。
(二)化疗方案
1.初始诱导化疗方案:
VDLP方案+两疗程CAM方案。
(1)VDLP方案诱导治疗:
长春新碱(VCR)1.5mg/(m2·d),每周1次,共4次,
每次最大绝对量不超过2mg,d8、d15、d22、d29,共4次;柔红霉素(DNR)25mg/(m2·d),静脉滴注6小时入,
每周1次,d8、d15、d22、d29,共4次;
左旋门冬酰胺酶(L-Asp)5000u/(m2·d),d8、d11、d14、d17、d20、d23、d26、d29,Q2d,共8次,肌肉注射;若L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)2500IU/m2,肌肉注射,d9,d23,共2剂;
泼尼松(PDN)60mg/(m2·d),d1~d28,口服,第29~35天递减至停。
PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量[(0.2~0.5mg/(kg·d)]开始一周内逐渐增至60mg/(m2·d),以免发生肿瘤溶解综合征。
单联MTX鞘注,d1;三联鞘注(TIT),CNS1:
d15、d33;CNS2、CNS3:
d8、d15、d22、d33。
(2)CAM方案:
若患儿无发热、无严重感染;ANC≥0.5
×109/L,PLT≥50×
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