第三类餐饮服务许可现场核查表.docx
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第三类餐饮服务许可现场核查表.docx
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第三类餐饮服务许可现场核查表
附件3:
第三类餐饮服务许可现场核查表
(适用于小型餐馆,小吃店,饮品店,供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂)
单位名称:
地址:
核查日期:
核查内容
核查和评价方法
编号
核查项目的重要性
结果判定
符合
不符合
不适用(合理缺项)
1.选址
选择地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区,不得设在易受到污染的区域。
距离粪坑、污水池、暴露垃圾场(站)、旱厕等污染源25m以上,并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。
1
***
2.场所设置、布局、分隔和面积
设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、切配、烹饪、面点制作、餐用具清洗消毒、备餐等加工操作场所,以及食品库房、更衣室、清洁工具存放场所等。
各场所均设在室内。
2
***
进行凉菜配制、裱花操作和食堂备餐,分别设置相应操作专间。
制作现榨果蔬汁和水果拼盘及加工生食海产品,设置相应的专用操作场所。
3
***
各加工操作场所按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布局,并能防止食品在存放、操作中产生交叉污染。
4
**
用于原料、半成品、成品的工具、用具和容器,有明显的区分标识,存放区域分开设置。
5
***
食品处理区面积与就餐场所面积之比,以及最大供餐人数符合《餐饮服务食品安全操作规范》等要求。
6
**
切配烹饪场所面积≥食品处理区面积50%(全部用半成品烹饪的可适当减少)。
7
*
凉菜间面积≥食品处理区面积10%。
8
***
3.食品处理区地面、墙壁、天花板、门窗与排水
地面用无毒、无异味、不透水、不易积垢、耐腐蚀、防滑的材料铺设,且平整、无裂缝。
粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所的地面易于清洗、防滑,并有排水系统。
9
*
排水沟出口有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。
10
*
墙壁采用无毒、无异味、不透水、平滑、不易积垢的浅色材料,粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等场所有1.5m以上光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。
11
*
门、窗装配严密,与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网或设置空气幕,与外界直接相通的门能自动关闭。
12
*
天花板采用无毒、无异味、不吸水、表面光洁、耐腐蚀、耐温、浅色材料涂覆或装修。
13
*
4.餐用具清洗消毒保洁设施
各类清洗消毒方式设专用水池的最低数量:
采用化学消毒的,至少设有3个专用水池。
采用人工清洗热力消毒的,可设置2个专用水池。
各类水池以明显标识标明其用途。
14
***
配备能正常运转的清洗、消毒、保洁设备设施。
设专供存放消毒后餐用具的保洁设施,标记明显,结构密闭并易于清洁。
15
***
清洗、消毒、保洁设备设施的大小和数量能满足需要。
16
**
核查内容
核查和评价方法
编号
核查项目的重要性
结果判定
符合
不符合
不适用(合理缺项)
5.食品原料、清洁工具清洗水池
粗加工操作场所分别设动物性食品、植物性食品、水产品3类食品原料的清洗水池,水池数量或容量与加工食品的数量相适应。
各类水池以明显标识标明其用途。
17
**
设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池,其位置不会污染食品及其加工制作过程。
18
*
6.设备、工具和容器
接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。
19
**
接触食品的设备、工具和容器易于清洗消毒。
20
*
7.通风排烟设施
烹调场所采用机械排风。
产生油烟的设备上部加设附有机械排风及油烟过滤的排气装置,过滤器便于清洗和更换。
21
**
排气口装有网眼孔径小于6mm的金属隔栅或网罩。
22
*
8.废弃物暂存设施
食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。
废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。
23
**
废弃物容器配有盖子,以坚固及不透水的材料制造,内壁光滑便于清洗。
专间内的废弃物容器盖子为非手动开启式。
24
*
9.库房和食品贮存场所
食品和非食品(不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外)库房分开设置。
25
**
冷藏、冷冻柜(库)数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放,有明显区分标识。
26
**
10.专间
专间内无明沟,地漏带水封。
食品传递窗为开闭式,其他窗封闭。
专间墙裙铺设到顶。
27
**
专间门采用易清洗、不吸水的坚固材质,能够自动关闭。
28
**
专间内设符合《餐饮服务食品安全操作规范》要求的空调设施、空气消毒设施、工具清洗消毒设施;凉菜间、裱花间设专用冷藏设施。
29
***
专间入口处设置洗手、消毒、更衣设施。
30
***
注:
1.本表共30项,其中关键项9项,重点项11项,一般项10项。
***表示关键项,**为重点项,*为一般项。
2.项目中的内容如部分不符合,应作为不符合。
3.本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂,不包括建筑工地食堂。
现场核查汇总表
关键项
重点项
一般项
不符合项目(项)
核查人签名:
申请人阅后签名:
日期:
日期:
现场核查结果判定准则
表中项目按其对食品安全的影响程度,分为关键项、重点项和一般项,其中关键项是对食品安全有重大影响的项目,重点项是对食品安全有较大影响的项目,其余项目为一般项。
符合下表的,可判定为现场核查基本符合:
关键项允许不符合数
重点项和一般项允许不符合数
0项
重点项和一般项不符合总数≤6项,其中重点项不符合数≤2项
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
餐饮服务许可现场核查笔录
()第号
申请人:
申请项目:
核查地点:
核查时间:
核查记录:
核查结论:
□符合规定 □限期整改□不符合规定
□整改后符合规定□整改后不符合规定
当事人签名:
核查人签名:
年月日 年 月 日
备注:
本笔录一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可证内部流转表(新办)
申请单位
单位地址
法定代表人
(或单位负责人)
联系人
经济类型
联系电话
经营总面积
生产经营场所使用面积
注册资金(本)
年产值
(或营业额)
职工人数
从业人员数
(应体检人数)
竣工验收
认可书号
食品安全管理人员(专职/兼职)
申请许可类别:
申
请
人
已
提
交
材
料
请按下列要求,将有关材料附后:
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印
营业执照复印件);件);
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设
权证或租赁协议等);施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度;□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□9.生活饮用水安全检测报告;□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□11.关键环节食品加工规程;□12.食品安全突发事件应急处置预案;
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张;□14.与规模相适应的配送设备设施;
□15.不属于被限定人员的说明资料;□16.委托代理人的身份证复印件及委托书;
□17.其他资料:
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请人(章):
年月日
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
餐饮服务许可审批表
()第号
申请人:
事由:
申请时间:
年月日
受理时间:
年月日
现场核查时间:
年月日
审查意见:
经办人签名:
年月日
审核意见:
部门负责人签名:
年月日
审批意见:
机关负责人签名:
年月日
备注:
国家食品药品监督管理局制
餐饮服务许可申请书
申请人:
申请日期:
国家食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目:
类型:
□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:
□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;
□其他:
附申报资料
页数编号资料名称
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件);
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料;
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度;
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□9.生活饮用水安全检测报告;
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□11.关键环节食品加工规程;
□12.食品安全突发事件应急处置预案;
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张;
□14.与规模相适应的配送设备设施;
□15.不属于被限定人员的说明资料;
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书;
□17.其他资料:
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施:
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
法定代表人(负责人或业主)(签字):
年月日
授权委托书
(行政许可事项)
委托人:
工作单位:
职务:
联系电话:
手机:
被委托人:
工作单位:
职务:
联系电话:
手机:
兹委托在镇江市丹徒区餐饮安全监督所办理餐饮服务许可证事宜。
授权范围:
√1、接受行政机关依法告知的权利。
√2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
√3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
√4、签收行政许可批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人(签字/单位公章):
被委托人(签字):
年月日年月日
(注:
须附有委托人和被委托人的身份证明复印件。
)
关于食品安全管理人员培训的承诺书
(单位名称)是餐饮服务提供者。
作为食品安全责任主体,我(们)深知,食品安全与否关系到消费者的人身健康和生命安全。
目前,依照《中华人民共和国食品安全法》第三十二条的规定,我单位配备了食品安全管理人员,但是尚未通过监督管理部门的培训。
我单位承诺,一旦监督管理部门开设食品安全管理人员培训班,我们一定及时派管理人员参加,保质保量完成培训任务。
否则,我单位将依据《中华人民共和国食品安全法》的规定,自愿承担一切法律责任。
单位名称(盖章)
年月日
食品安全管理组织网络图
总负责人:
总负责人:
后勤负责人:
加工经营场所周围25米无污染源环境平面图
北
25米
2525米
申请人签字:
年月日
现场核查监督员:
、年月日
不属于被限定人员的说明资料
本人(单位)郑重申明提供给食品药品监督管理部门的材料是真实合法的,未隐瞒有关情况或者提供虚假材料。
在本次申领《餐饮服务许可证》之前没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得过《餐饮服务许可证》。
如果食品药品监督管理部门发现本人(单位)的申明有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
(盖章)
年月日
设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料
依照《中华人民共和国食品安全法》第三十二条的规定,我单位设置专职食品安全管理岗位并聘请为我单位食品安全管理人员。
(盖章)
年月日
生活饮用水安全检测报告说明
本人(单位)使用的生活饮用水是镇江市自来水公司的直供水。
(盖章)
年月日
现场核查监督员:
年月日
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
餐饮服务许可申请材料接收单
(2015)第008号
申请人(单位):
丹徒区新城苏芳斋汤包馆
地址:
镇江市丹徒新城香榭丽舍4幢0109号
法定代表人(负责人):
王芳职务:
法人
邮政编码:
212000联系方式:
所附资料:
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件);
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度;
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□9.生活饮用水安全检测报告;
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□11.关键环节食品加工规程;
□15.不属于被限定人员的说明资料。
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书。
申请人签名:
经办人签名:
年月日年月日
注:
以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的,本机关将在五日内告知需要补正的全部
内容。
逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。
备注:
本接收单一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
附表1
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施:
申请人年月日
现场核查监督员年月日
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
餐饮服务许可申请受理决定书
(2015)第008号
丹徒区新城苏芳斋汤包馆:
你单位关于餐饮服务许可的申请,本机关已收悉。
根据《行政
许可法》第三十二条第一款第(五)项及有关法律、法规规定,决定予以受理。
本机关将于 2015年01月29日前做出是否准予行政许可的决定。
签收:
(公章)
2015年1月22日 2015年1月22日
备注:
本决定书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
国家食品药品监督管理局制
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
准予餐饮服务许可决定书
(2015)第008号
丹徒区新城苏芳斋汤包馆:
本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查,认为符合法定条件、标准和规定。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款、《餐饮服务许可管理办法》第十四条的规定,本机关决定准予行政许可。
许可类别:
小吃店
备注:
不含凉菜、不含裱花蛋糕、不含生食海产品
餐饮服务许可证号:
苏餐证字(2015)321112000008
许可期限:
自2015年01月22日至2018年01月21日。
(公章)
2015年01月22日
备注:
本决定书一式两联,第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
送达回证
受送达人:
丹徒区新城苏芳斋汤包馆
送达机关:
镇江市丹徒区食品药品监督管理局
送达地点:
镇江市丹徒区行政服务中心区食药监局窗口
送达方式:
直接送达
送达文件名称
及文号
送达人
受送达人
签名或盖章
送达日期
准予餐饮服务许可决定书(2015)第008号
年月日
餐饮服务许可证[苏餐证字(2015)321112000008]
年月日
备注:
附餐饮服务许可证复印件
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 第三 餐饮 服务 许可 现场 核查