中医科病历书写模板.docx
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中医科病历书写模板.docx
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中医科病历书写模板
入院記錄
姓名:
xxx職業:
農
性別:
女住址:
xx縣xx鎮XXX村
年齡:
XX歲病史敘述者:
患者本人及家屬
民族:
XX族可靠程度:
可靠
婚姻:
已婚入院時間:
2014-12-2812:
10
籍貫:
xx記錄時間:
2014-12-2814:
03
發病節氣:
小寒
主訴:
反復頭昏6年餘,加重伴噁心、嘔吐1天。
現病史:
患者於入院前6年,無明顯誘因出現頭昏,為持續性頭昏,以中下午時明顯,感疲倦,無暈厥、昏迷等症狀。
以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院,測量血壓180mmHg,診斷為高血壓病,給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳,後患者頭昏症狀緩解。
於入院前3年患者頭昏症狀再次出現,並有所加重。
患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為:
“腦梗塞”,並住院治療(具體治療情況不詳)。
之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為:
腦梗塞。
以上3年來呈反復發作。
於入院前1天患者再次出現頭昏,頭昏較前有所加重,呈持續性頭昏,伴頭頂部脹痛。
並感噁心、伴嘔吐2次,均為胃液,未見明顯噴射性嘔吐。
今為求系統治療故特求治於我院,於門診測量血壓為:
“170/100mmHg”,以“高血壓病3級極高危組”收入我科。
入院症見:
頭昏,無視物旋轉,偶爾有頭脹,咳嗽,頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。
納眠一般,二便調。
既往史:
患腦梗塞3年。
否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史,否認手術外傷史,無藥物及食物過敏史,預防接種史不詳。
個人史:
出生於原籍未到外地久居,無近期疫區涉足史,平素生活規律,無煙酒不良嗜好,無其他特殊不良嗜好。
婚姻史:
適齡非近親結婚,配偶及子女均體健。
月經史:
13歲
49歲(無明顯陰道流血)。
家族史:
否認家族內類似疾病及遺傳病病史。
望聞切診:
神清、神可,面色如常,形態自如,氣息如常,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。
體格檢查
T:
36.2℃,P:
64次/分,R:
21次/分,Bp:
170/90mmHg
發育正常,營養中等,體型適中,步入病房,呈慢性病容,意識清晰,自主體位,查體合作。
全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白,無皮疹瘀點及瘀斑,全身各淺表淋巴結未捫及腫大,頭顱五官無畸形,無包塊及壓痛,結膜無蒼白,鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏,耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出,雙側乳突區無壓痛,鼻無畸形,左側鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區無壓痛。
口唇無發紺,口腔粘膜光潔呈粉紅色,無缺齒殘根,咽部無充血,雙側扁桃體無腫大。
頸軟,雙側頸靜脈無怒張氣管居中,雙側胸廓對稱無畸形,肋間隙無增寬及變窄,雙側呼吸動度一致,叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及幹、細濕性啰音。
心前區無隆起無異常搏動,心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處,心界叩診向左下擴大,心率64次/分,律齊,心音稍低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
腹平坦,上腹及下腹部稍壓痛,肝、脾肋下未及murphysing(-)肝、腎區無叩擊痛,移動性濁音(-),腸鳴音5次/分。
肛門及外生殖器未查,脊柱無後突、側突畸形,腰椎各椎體棘突壓痛明顯,雙下肢無水腫,各關節活動自如,各生理反射存在,病理征未引出。
專科檢查
左側鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區無壓痛。
各關節活動自如,各生理反射存在,病理征未引出。
輔助檢查
心電圖示:
“1.竇性心律,HR:
64次/分2.心電軸+150”,隨機血糖:
6.8mmol/L。
入院診斷:
中醫診斷:
1.眩暈--痰濁上蒙。
西醫診斷:
1.高血壓病3級(極高危組)。
2.腦梗塞後遺症期。
主治醫師:
首次病程記錄
2014-12-2813:
24
xxx,女性,XX歲,XX族,已婚,農,家住:
xx縣xx鎮琵琶溝村6組,因:
“反復頭昏6年餘,加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12:
10入院。
病例特點:
1.患者老年女性72歲,慢性起病,病程為6年,患腦梗塞3年,於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為:
“腦梗塞”。
2.以“反復頭昏、頭脹,噁心、嘔吐”為主要症狀,患者時感頭昏為持續性頭昏,以中下午時明顯。
偶爾感頭頂部脹痛。
近來受涼後出現噁心、嘔吐2次,為少許胃液。
無噴射性嘔吐。
無暈厥,昏迷,無耳鳴,無視物旋轉等症狀。
3.入院症見:
頭昏,無視物旋轉,偶爾有頭脹,咳嗽,頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。
納眠一般,二便調。
4.查體:
T:
36.2℃P:
64次/分R:
21次/分Bp:
170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意識清晰,自主體位,查體合作,左側鼻唇溝稍變淺。
雙肺呼吸音略粗,未聞及幹、濕性啰音,心界叩診向左下擴大,心率64次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹平坦,雙下肢無水腫。
5.專科檢查:
左側鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區無壓痛。
各關節活動自如,各生理反射存在,病理征未引出。
6.輔查:
心電圖示:
“1.竇性心律,HR:
64次/分2.心電軸+150”,隨機血糖:
6.8mmol/L。
擬診討論:
1、中醫辨病辯證依據:
老年女性患者,平素嗜食肥甘厚味,加之勞倦內傷,損傷脾胃,健運失司,以致水穀不化精微,聚濕生痰,痰濕中阻,濁陰不降,引起眩暈。
現症見頭昏,無視物旋轉,偶爾有頭脹,咳嗽,頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。
納眠一般,二便調。
舌淡紅,苔白膩,脈滑。
根據以上諸症,本病當屬眩暈病範疇,證為痰濁上蒙型。
本病病位在清竅,與肝、脾、腎三髒關係密切。
2、中醫鑒別診斷:
本病當與中風病相鑒別,中風病以卒然昏僕,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失語;或不經昏僕,僅以歪斜不遂為特徵。
本病痰濁阻遏,鬱久化火,痰火上擾清竅,進一步發展可上蒙清竅,阻滯經絡,而形成中風。
故應警惕。
3、西醫診斷依據:
1.高血壓病3級(極高危組):
患者老年絕經女性,72歲,既往6年前發現血壓增高,最高血壓為180mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。
以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀,入院時查體:
Bp:
170/90mmHg,故可以診斷。
2.腦梗塞後遺症期:
患者有高血壓基礎疾病。
患腦梗塞3年,既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為:
“腦梗塞”。
查體:
左側鼻唇溝變淺。
可進一步行頭顱CT平掃予以明確
4、西醫鑒別診斷:
1.繼發性高血壓:
此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病,但患者無以上基礎疾病,故可以排除。
5、初步診斷:
中醫診斷:
眩暈--痰濁上蒙。
西醫診斷:
1.高血壓病3級(極高危組)。
2.腦梗塞後遺症期。
診療計畫:
1.內科護理常規Ⅱ級護理,下病重,囑低鹽低脂易消化飲食,氧療。
2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓,卡托普利片、尼群地平片降壓,維生素E丸軟化血管,胞二磷膽鹼營養腦細胞,注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
3.中醫辯證為痰濁上蒙,治以燥濕祛痰、健脾和胃為法,具體藥物組成如下:
半夏15g白術15g天麻10g陳皮15g砂仁10g
石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黃芩10g柴胡15g
黨參20g麥冬20g大棗10g
水煎服,每日一劑
4.進一步完善三大常規血生化檢查,請示上級醫生查房。
醫生簽名:
出院記錄
姓名:
xxx 性別:
女 年齡:
72歲 婚姻:
已婚職業:
農
民族:
仡佬族住址:
xx縣xx鎮XXX村6組。
入院時間:
2011-12-2812:
10出院時間:
2012-01-1209:
00
住院天數:
13天
入院時情況:
患者因:
“反復頭昏6年餘,加重伴噁心、嘔吐1天”入院。
入院時查體:
P:
64次/分R:
21次/分Bp:
170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意識清晰,自主體位,查體合作,左側鼻唇溝稍變淺。
雙肺呼吸音略粗,未聞及幹、濕性啰音,心界叩診向左下擴大,心率64次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹平坦,雙下肢無水腫。
入院診斷:
中醫:
眩暈--痰濁上蒙。
西醫:
1.高血壓病3級(極高危組)。
2.腦梗塞後遺症期。
診療經過:
入院後行:
心電圖示:
“1.竇性心律,HR:
64次/分2.心電軸+150”,隨機血糖:
6.8mmol/L。
頭顱CT平掃示:
“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。
肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。
入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓,維生素E丸軟化血管,胞二磷膽鹼營養腦細胞,注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。
出院時情況:
患者目前頭昏、頭脹,雙下肢乏力症狀較前明顯好轉,無咳嗽、咳痰。
查體:
Bp:
130/80mmHg。
請示XXX主治醫師後,故辦理出院手續。
出院醫囑:
1.注意休息,避免“受涼”,進食低鹽低脂高熱量食物。
2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶,75mg/日,腸溶阿司匹林片25mg×1瓶,100mg/日。
出院診斷:
中醫:
眩暈--痰濁上蒙。
西醫:
1.高血壓病3級(極高危組)。
2.腦梗塞後遺症期。
手術名稱:
治療結果:
臨床治癒。
醫生簽字:
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