个案护理病历.docx
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个案护理病历
辩证施护个案护理病历
科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血
2011年2月8日
责任护士:
XXX
入院评估表
科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号_19住院号31946
职业个体民族—文化程度初中婚姻状况:
未婚、已婚、丧偶宗教信
仰:
无有
过敏史:
无有发病节气—立春
入院时间2012年2—月_8_日入院方式:
步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断:
中医—胃脘痛—证型—肝郁脾虚—西医—慢性胃炎—
主诉胃脘痛1年再发加重1周
主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:
00步行入院,
伴有返酸暧气,乏力,纳寐欠佳,二便调
既往史
一、生命体征:
T36.5」CP_70_次/分R—2L次/分BP—110/70mmHg体重_40kg
、四诊内容
(一)
望诊:
1.神志:
有神、
倦怠、烦躁、
嗜睡、
谵妄、
昏迷、其他
2.
面色:
如常、
红润、两颧潮:
红、苍1
黄、晦暗、无光泽
、其他
3.
形态:
自如、
半身不遂、步
彳履艰难
:
、不得平卧、双下肢活动受
限、
其他一
—
4.
皮肤:
正常、
黄染、苍白、
紫绀、
压疮、
潮红、溃烂、
5.
舌象:
舌质:
淡红、淡白、
红绛、
紫暗、
其他_
6.
舌苔:
无苔、
薄白、薄黄、
黄厚、
爆裂、
腐、腻、其他
(二)
闻诊:
1.语言:
清楚、
低微、嘶哑、
謇涩、
失语、
呻吟、回答不切题、
胡言
乱语、
其他
2.
呼吸:
如常、
气促、缓慢、
喘息气粗、其他
3.
咳嗽:
无、
有:
无痰、有痰:
色
(白、黄、铁锈、血痰);
质(清
稀、黏
f稠、);
其他—
4.嗅气味:
无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他—
(三)问诊:
1.饮食:
正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他—
2.口渴:
正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他_
3.听力:
正常、下降(左、右)、耳聋、其他
4.视力:
正常、下降,失明(左、右)、其他
5.睡眠:
正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其
6.大便:
正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他_
7.小便:
正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混浊、疼痛、其他_
8.嗜好:
无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_
(四)切诊:
1.脉象:
正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他—
2.脘腹:
正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1.
情志:
平和、开朗、易怒、忧郁、
焦虑、
恐惧、
内向、其他
2.
对疾病:
了解、部分了解、不了解
3.
家庭关系:
和
睦、紧张、其他
4.
经济状况:
医保、自费、新农合、
其他一
_5.
自理能力:
自理、
需协助、不能自理
6.生活起居:
合住、独居、其他—
主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间2012年2—月
8日
护理诊断/问题项目表
科别内三姓名罗美顺性别女年龄42_床号19_住院号31946
日期
时间
护理诊断/问题(相关因素)
签名
日期
评
价
签名
2012-2-8
10:
0
舒适的改变---胃脘胀痛:
(与胃粘
XXX
2012-2-1
A
XXX
0
膜炎性病变有关)
2
2012-2-8
10:
0
忧郁:
(与病情反复病程迁延有关)
XXX
2012-2-1
B
XXX
0
0
2012-2-8
16:
0
营养失调:
低于机体需要量(与纳
XXX
2012-2-1
B
XXX
0
呆、消化吸收不良有关)
2
2012-2-8
17:
0
睡眠形态紊乱:
与阴阳失交阳不入
XXX
2012-2-1
A
XXX
0
阴有关(久病体虚、情志所伤)
4
2012-2-9
16:
0
活动无耐力:
(与体虚、不愿活动
XXX
2012-2-1
A
XXX
0
有关)
4
2012-2-9
09:
0
恐惧:
(与肠镜检查有关)
XXX
2012-2-9
A
XXX
0
评价:
A.已解决,稳定。
B.基本解决,有明显改善
C变化不明显,稍有缓解
D.无进展,未解决。
E.恶化。
护理措施:
内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、
临症(证)护理、健康(康复)指导
1P舒适的改变---胃脘胀痛
8\2
10:
001)嘱病人多卧床休息
2
)注意胃脘部保暖,特别是做腹部艾灸时
3
)胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部,或按压内关、合谷、足三里
4
)多巡视、多与病人交谈,或开电视给病人看以分散其注意力
5
)中药宜热服,服后盖被保暖
2P
忧郁
8\2
10:
00
1)注重病人的精神调摄,多给予蔬导,使其神志安宁,精神愉快
2
)指导家属多关心、多安慰病人
3
)指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪,给予脾胃病
饮食养生
知识宣教:
如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健
脾养心安神、
3P营养失调:
低于机体需要量
8\216:
001)给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性
2)鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食,注
意食物的色
香味,少量多餐,不宜过饱,忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品,忌浓
茶、咖啡、
及酸性等刺激性饮料。
3
)忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气,如暧气频频、脘腹胀满不适
可常吃山楂
神曲茶
4P睡眠形态紊乱:
与阴阳失交阳不入阴有关
8\217:
001
)指导病人生活起居有节、生活规律,
2
)病人睡前遵医嘱予足浴,忌谈论兴奋话题
3
)保持病区安静,为病人提供最好的睡眠环境
5P活动无耐力
9\210:
001)与病人沟通,给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性
2
)讲解活动的目的、方法、注意事项,并商讨活动计划
16:
002
)指导病人活动:
循序渐进,床上床边至内至外,注意安全,
可采取散步、
做操等,活动量逐渐增加,以不感到疲劳为宜
6P恐惧
9/209:
001
)加强护患沟通,耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术
水平指导
患者术中与医生的配合技巧,尽最大努力减少患者的应激反应
2
)护士交谈时语言诚恳、亲切,通过交谈解除病人的忧虑和恐惧,减
轻患者的心。
理负担,以征得患者的同意及合作
9/209:
303
)指导患者服药饮水,接着排6次~7次大便,直至大便为清水样,中
午
食,下午开始检查,需有家属陪同,检查前进食固体食物,禁水
9/215:
004
)术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。
插镜开始至肠镜到达回盲
部全过程检查,
密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况,注意询问病人的
感受,预防
检查中出现的并发症如肠出血,肠穿孔的发生。
出院评估表
科别内三姓名罗美顺床号19住院号31946
入院日期2012-02-08手术日期
出院日期2012-02-18手术名称
出院诊断:
中医—胃脘痛—西医—慢性胃炎—疾病转归:
痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、出院评估
1.对疾病认识程度:
了解、部分了解、不了解。
2.心理状态:
稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3.自理能力:
自理、协助(进食、入厕、沐浴、穿衣、行走)、完全依赖。
4.皮肤情况:
完整、干燥、破损、褥疮。
5.宣教内容:
自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6.宣教方式:
讲解、示范、宣传单。
7.对宣教理解程度:
完全理解、部分理解、不理解。
8.并发症:
无、有(肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染)。
二、出院指导
(一)用药指导
1.按医嘱服药—奥美拉唑每次2#12小时1次
2.特殊用药指导_无_
(二)养生指导
1.生活起居起居有常,生活规律,温湿度适宜
2.情志调节畅情志,增加户外活动,增加社交
4.日常活动宜低强度:
慢跑、登山、气功、做早操
5.功能锻炼无
(三)特殊指导(包括复诊时间和就医指征)
—定期复查胃镜不适时随时就诊
主管护士XXX护士长或上级护士XXX日期2012年_02—月18
日护理体会(小结):
1、胃病属于慢性疾病,不是一朝一夕可以治好的,普遍存在反复发作现象。
现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋,胃病应三分治七分养,慢性胃炎的护理工作十分重要,在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。
2、针对慢性胃炎,从生活、药物、心理上进行全面积极的护理,使患者逐步达到规范化用药,增强患者自我保健能力,正确面对疾病
3、应加强宣传,使患者生活规律化,急性发作或症状明显时应卧床休息,避免精神紧张和过度疲劳,保持乐观情绪;加强饮食管理,进丰富而容易消化的营养食物,不暴饮暴食,避免进粗糙而刺激性食物,根据病情变化,可进流质或半流质
4、对养生保健及慢性胃炎饮食疗法有了更深刻的理解
发言
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