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医疗保障工作总结及工作思路
202X年医疗保障工作总结及202X年工作思路
【概述】
结合当前工作需要,的会员“拔山扛鼎”为你了这篇202X年医疗保障及202X年工作思路范文,希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
医疗保障工作事关人民群众健康福祉,是维护社会稳定的重要压舱石。
启东市医疗保障局于XX年2月26日正式挂牌成立,标志着启东市医疗保障事业开展翻开了新篇章。
在创新的新起点上,全系统切实增强责任感、使命感,以人民健康为中心,凝心聚力,干事创业,全方位推动医疗保障事业高质量开展。
一、医保部门组建以来工作情况
(一)实现城乡居民医疗保险并轨整合
根据南通市《市关于切实做好城乡居民根本医疗保险整合并轨工作》(通政发[xx]62号),结合启东市工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室》(启编发〔xx〕31号)要求,xx年10月起,原市卫生和方案生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。
城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民根本医疗保险,xx年起,实现筹资标准统一,经过2年的过渡,待遇水平、医保目录逐步统一,20XX年11月,市了《启东市居民根本医疗保险实施细那么(试行)》(启政规〔20XX〕8号),标志着从XX年起,城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。
(二)根本医疗保险实现南通市级统筹
根据南通市全面推进市级统筹工作要求,我市全面,主动对接,从202X年1月1日起实行根本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的根本医疗保险市级统筹制度。
深入实施全民参保方案。
切实加大征缴工作力度,全面推进医保征缴方式,协助税务部门做好征缴职能划转,推出小黄机、、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式;切实加大医保征缴目标责任考核,常务会议专题研究居民医保征缴工作,市召开发动会、推进会,明确工作目标,压实工作责任;针对新冠疫情,与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查,结合疫情实际情况,在启东政务等媒体发出《关于202X年度城乡居民补缴通知》,努力扩大参保覆盖面。
截止202X年10月底共参保100.00万人,其中职工医保、居民医保参保分别为22.69万人、7万人,今年以来新增参保对象10585人,参保率达98.2%。
(三)医疗保险、生育保险合并实施
遵循保存险种、保障待遇、统一管理、降低本钱的总体思路,202X年4月起,按照南通统一部署,医疗保险、生育保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办效劳一体化。
通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行本钱。
截止目前22.69万人的职工医疗保险参保人数中,生育保险参保人数达12.59万人。
(四)稳步提高医疗保障水平
全面落实市级统筹各项待遇政策,确保参保对象合法权益。
提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、根本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。
202X年1-10月,城乡居民医疗保险参保人员中215.49万人次享受医疗保险待遇,职工医疗保险参保人员中有206.74万人次享受医疗保险待遇。
职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别到达83%、72%。
(五)积极推进照护保险和个人账户商业补充险
为积极应对人口老龄化,促进“医养融合”新型养老效劳模式的开展,解决失能人员的护理和日常照料难题,不断完善与经济社会开展相协调的多层次社会保障体系。
我市照护保险于XX年12月起正式实施,严格按照南通市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、效劳“六统一”要求实施,标准受理、评定、效劳、稽核等工作流程,确保照护保险工作顺利开展,定点效劳机构管理标准。
切实加大照护保险,提升广阔群众的知晓度和参与度,202X年以来,累计受理失能、失智待遇申请2277人,已上门评定2110人,待评150人,目前已有1677人享受居家补贴待遇,955人享受居家效劳待遇,1-9月共有27家单位申请纳入照护保险定点单位,经审核验收,其中12家居家效劳企业,5家照护效劳机构纳入照护保险定点范围,让参保对象享受到了专业的照护效劳,切实提升了人民群众的幸福感、获得感和平安感。
严格按照南通市的“七统一”相关要求,扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。
目前,人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展,全市已有159人参保。
(六)扎实开展医保公共效劳能力建设和专项治理
一是优化经办效劳。
为加快我市医疗保障公共效劳治理体系和治理能力现代化建设,解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题,实现医保经办高质量开展,制定了《启东市医疗保障公共效劳专项治理年工作方案》,优化医保公共效劳,对医保经办窗口设置、效劳事项清单和办事指南进行优化。
二是推进政务。
标准推进“不见面审批”和“一件事”,探索并“五个办”,强化部门协同、上下联动,助力我市高质量开展,牵头开展“异地就医(转诊)一件事”,配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务时限、缩短医保关系转移业务时限、缩短照护保险业务时限。
三是实现了根本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算;四是持续提升异地就医直接结算水平,完善异地就医直接结算工作机制,落实异地就医经办效劳规程,住院费用已实现全国联网结算,逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。
五是切实加强医保队伍建设。
坚持统领,落实全面从严治党“两个责任”,扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动,持续稳固拓展“、牢记使命”成果,推动党务业务深度融合。
加强行风建设,扎实开展思想作风建设,深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题,深入推进机关作风建设,打造群众满意的医疗保障效劳。
强化能力建设,突出素养和专业能力培养,统筹开展教育培训,全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴南通市医保中心培训学习制度,切实提升医保干伍能力。
“七一”期间,医保局机关党总支被启东市级机关党工委评为先进基层党。
(七)加强镇级医保平台建设
各镇(园区)建立了分管社会事务的镇牵头,财政所和社会事务办协同负责,村级为根底,效劳专职医保经办人员的医保基层架构。
公开招聘录用了19名镇级医保经办人员,在镇便民效劳中心开展具体经办业务,推进效劳下沉,形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络,做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村(社区),深化效劳标准化、网格化、智能化建设,为参保人群提供方便、快捷、的效劳。
(八)推进医疗效劳、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键
1.稳妥做好医疗效劳动态调整试点工作。
按照省医保局的试点要求,开展启东市医疗效劳动态调整试点工作,严格按照流程,做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、常务会议上会讨论等工作,从202X年6月1日起正式实施。
同时,密切监测政策执行情况,及时解决各类实际问题,确保社会稳定。
2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。
我市是江苏省医保局医共体总额付费制度试点县市,前三年我们进行了大胆探索,取得了较好成效,积累了一定的经验。
今年以来,医保部门与卫健委一起商量研究,向南通市医保局,进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案,并发文实施。
持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式,通过召开会议、医疗机构调研督查等形式,严格要求,全面推进,进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。
3.全面落实药品耗材招采工作。
落实国家药品带量采购工作,推动集采工作落地见效;建立健全药品耗材阳光采购机制,持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和南通市医用耗材带量采购;严格督查落实,对相关医疗机构的招采情况进行通报。
(九)聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大任务
2.扎实抓好医保精准扶贫。
一是全面落实扶贫根本医疗保障,进一步完善多层次医疗保障体系。
202X年,12类特殊困难群体共4.38万人参加城乡居民医疗保险,个人缴费局部计1532.93万元由财政全额补贴。
二是从202X年起,全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围,享受医疗救助待遇。
对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进行核算,及时进行手工结报。
三是我市医疗救助对象,符合大病保险待遇享受规定的,其大病保险起付标准降低50%,起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。
四是认真抓好医疗救助工作。
202X年1-7月,有16.43万人次享受了1507.90万元的即时医疗救助;有632人次享受了86.52万元(XX年度和202X年1-5月)的医疗救助手工结报。
XX年度我市共有1327人申请因病致贫救助,目前已将初核对象交局核定可支配收入等财产经济情况,预计年底前救助费用将发放到位。
3.严格落实医保基金监管。
一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。
专题召开全市打击欺诈骗保维护基金平安会议,采取主分会场、视频直播的方式,村居卫生室在内的所有两定机构全部参会;深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲,开展医保政策业务,提升定点医疗机构和医保医师的医保意识;通过启东日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式,营造医保基金监管气氛。
二是扎实开展“清源行动”,全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动,通过集中会议、个别交流、业务等多种形式,指导基层医院做好自查自纠,全市医疗机构共自查出违规金额2058799.83万元。
三是严厉打击欺诈骗保行为。
今年以来对十一家定点药店违规行为进行查处,追回拒付违规金额10.50万元,扣除违约金5.13万元,暂停三家定点药店医保效劳6个月;一家养老管理效劳因存在虚记费用的情况,暂停派单6个月,追回违规费用625.00元,同时扣除违约金.00元;对六起典型案例在局向全社会进行通报;利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。
二、存在问题
一是医疗费用快速增长,基金压力持续增加。
人口老龄化水平迅速攀升,我市60岁以上老年人口比重已经到达31%;癌症等慢性病患病率显著增长,成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因;新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学,在满足患者医疗需求的同时,极大地了医疗消费的增长,导致医疗费用不断攀升;202X年起我市实现医保市级统筹,医保待遇政策有较大幅度增加,给基金持续平稳运行带来较大压力。
二是监管法律不够健全,查处难度仍然较大。
目前,涉及到医保监管的法律主要是《社会保险法》,且大多只是原那么性的表述,能够真正落地实施监管的条款较少,导致执法操作难、执行难;医保基金监管人手少,专业人员缺乏,面对全市600多家定点机构,显得力不从心。
三是医保难度加大,各方利益错综复杂。
医疗保障涉及利益主体多,管理链条长,平衡难度大,特别是医改良入深水区,利益主体的多元化诉求日益明显,的阻力不断加大,一时难以寻找到各方均满意的方案。
三、202X年及“十四五”工作思路
202X年,医疗保障部门以新时代思想为指导,深入学习贯彻党的届五中全会、省市委全会和国家、省市医保工作会议精神,以增强参保群众获得感、幸福感和平安感为追求,以创新医保治理为主线,深化,完善制度,提升效劳,防范风险,夯实根底,全面推进“五个医保”建设,积极当好全省医共体医保总额付费、医疗效劳动态调整试点示范,奋力争当全市医保治理现代化排头兵,努力开创启东医疗保障工作高质量可持续开展新局面。
(一)打造“安心医保”,强化基金监管
一是探索智慧监管模式。
建立医保基金智能监管中心,充分利用医保大数据,研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。
二是健全综合监管体系。
完善定点机构管理方法,进一步明晰协议管理标准,严格落实责任,提高医疗保障基金使用效率;探索借助第三方力量进行监管,深化多部门联动、信用联动等机制建设,实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。
三是严厉打击欺诈骗保。
继续开展打击欺诈骗保专项行动,利用视频监控、数据分析等技术手段,用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段,统筹多方资源,对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查;完善医保基金日常监管方法,推行“双随机、一公开”监管,标准基金监管执法检查。
(二)打造“精准医保”,强化体系建设
一是做实医保市级统筹。
全面落实根本医疗保险市级统筹,进一步夯实根本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”制度,强化基金统收统支管理,保证基金平安平稳运行;深入实施全民参保方案,重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记效劳工作,参保率稳定在98%以上;稳步提高保障待遇,职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右,大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。
二是做优根本医疗救助。
稳固深化医保精准扶贫,全面落实困难人员参保资助和保障政策,建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度;全面落实医疗救助市级统筹,优化因病支出型救助经办模式,不断增强医疗救助托底保障功能。
三是做精照护保险。
进一步完善照护保险运行机制,精准落实照护保险全流程效劳标准规程,探索完善对护理效劳机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度,培育开展护理院、养老院等机构和居家效劳企业等各类效劳主体;积极推进吕四港镇社区照护经理试点,建立护理效劳机构、效劳人员星级管理制度,提升效劳质量,促进效劳向基层延伸。
四是做大商业补充保险。
加快探索开展商业健康保险等补充保险,充分放大南通“全民保”、职工医保个人帐户商业保险效应,构建多层次医疗保障体系,满足不同人群健康需求。
(三)打造“高效医保”,强化联动
一是整合医保支付方式功能。
研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式,完善医保总额预算管理,建好“结余留用、超支分担”机制,引导医共体合理诊治,提高医保基金使用绩效,按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例到达40%以上。
二是落实药品医用耗材阳光招采。
全力做好国家、省市药品和医用耗材集中采购使用,催促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量;实施“阳光采购”,公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购,做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。
三是放大医疗效劳效应。
稳慎推进医疗效劳,按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路,探索放大医疗效劳正向效应,发挥在“三医联动”中的导向作用。
(四)打造“阳光医保”,强化效劳
一是注重经办延伸最前沿。
探索建立二级以上医疗机构建立医保效劳站,整合异地就医转院、特病受理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传,实现经办效劳在医疗机构就近办;全面提升镇级医保经办效劳能力,进一步下放镇级医保公共效劳权力,明确工作流程标准,确保基层效劳质量。
二是奏响政策宣传最强音。
突出宣传重点,以医保政策、经办效劳、便民举措、基金监管等重点,阐述医保思路,解读医保惠民政策;强化载体建设,充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道,、电视、播送、报纸等媒体渠道,医保讲堂、圆桌会等互动渠道,全面加大医保政策宣传,形成良好气氛。
三是确保公共效劳最精细。
统筹推进医保标准化、标准化信息化、建设,建立医保经办政务效劳评价工作机制,整合医保经办功能,推进政务效劳,全面落实效劳事项清单、办事指南、负面清单、文明用语标准等工作标准,全力推动江苏政务网上办、南通医保APP掌上办,推动数据跑路;完善异地就医直接结算工作机制,大力推进省内及长三角门诊直接结算,全方位对接,提升异地就医直接结算质效。
(五)打造“清廉医保”,强化队伍建设
一是持续增色品牌。
坚持统领,全面加强党的建设,进一步稳固深化“、牢记使命”成果,做优放大“暖心医保”党建品牌,探索建立“医保+党建共同体”,推动党建业务深度融合。
二是构建廉政长效机制。
加强内部防控机制建设,深入排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点,着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制;持续开展廉政警示教育,全面落实“两个责任”机制,深入推进机关作风建设。
三是提升医保治理能力。
强化干伍建设,全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动,创立学习型机关,打造担当型队伍,争建示范性,建设清廉型团队,全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。
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