自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书.docx
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自体输血知情同意书
附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名:
科室:
住院号:
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1.患者基本情况:
(1)诊断:
、
(2)血型:
(3)输血史:
2.拟实施的自体输血方案:
□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗
3.自体输血(放血)的原因和目的:
自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;
4.拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;
(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常等。
二、医师声明
1.根据患者的病情,需要进行自体输血。
一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3.自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名:
年月日
患方声明三、.
1.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
年月日
附件2:
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
日年月
预订输血日期
年月日
临床诊断
输血目的
补充凝血因子□其它补充红细胞□补充血小板□
输血史
有□无□
既往输血不良反应
有□无□
妊娠史
产孕
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见:
_____日期_____输血科主任签名
业务主管部门审批意见:
签名_____日期_____
此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□一般□差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间月日年
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
回输时间
日月
第二次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
日月
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
采用贮存式自体输不同意□经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,经慎重考虑我同意□
。
血治疗。
(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)
____________________与患者关系患者(亲属)签名
_____日年_________月签字时间
月_____日______年_____经治医生签字:
______
_____日___________年月______采血人签字:
备注:
附件4:
输血不良反应回馈单
患者姓名
性别年龄
血型
临床诊断
科室床号
住院号
输血史
有/无___次
不良反应有/无___次
妊娠史
有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输血不良反应相关
发生时间
输血期间□输血后____(h/d)
症状与体征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它
临床处理程序
1.立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观□2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□3.留取反应后第一次尿送检□4对症处理□
供血者编码
产品码
血型血量
情况
日月_____年___填报人签名________
5:
附件输血不良反应记录
病区
报告人
职务
患者姓名
别性
龄年
住院号
输血史
孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应的症状与体征
两肺布满湿性啰音□呼吸困难□发热□发绀□咯大量血性泡沫样痰□酱油色尿□黄疸□腰背痛□颈静脉怒张□荨麻疹□寒战□其它伤口渗血不止□休克□皮肤充血□
记录者
记录时间
输血科检测结果
正确□错误□1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:
________2.观察血袋剩余血的物理性状________3.取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌_______4.取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养
血型ABO
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
(血袋剩余)供血者
受血者(原标本)
受血者(新采集)
5.其它
诊断
急性溶血反应□过敏反应□发热反应□其他________
日期:
操作者:
:
附件6产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录年龄/性别年龄丈夫孕产妇新生儿
无输血史:
有无有流产史:
妊娠史第胎
/孕产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
-C抗
-E抗
Ac
Bc
Oc
自身
其它
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
/孕妇产
新生儿
筛选细胞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果产
-B及不规则抗体效价抗-A、抗孕/产妇IgG
效价
1:
2
1:
4
1:
8
1:
16
1:
32
1:
64
1:
128
1:
256
1:
512
-AIgG抗
IgG抗-B
不规则抗体
方法:
凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放Bc
Ac
Bc
Oc
Ac
Oc
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史:
有/无既往不良反应:
有/无
妊娠史:
孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态:
是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
ABO正定型/RhD
ABO反定型
自身
抗-A
抗-B
抗-D
AB抗
抗H
其它
Ac
Bc
Oc
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后
患者输血7天后
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧
次侧
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法微柱凝胶法
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法微柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8:
血液标本接收记录
时间
科室
患者姓名
病例号
诊断
血型
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者备注
附件9:
血液出库登记表
时间
科室
受血者姓名
病例号
献血码
血型
本院编码
输血成分
血量
发血人
取血人
取血时间
附件10:
入库时间.
本院编号
血型
献血码
血液成分
采血日期
失效日期
血量
入库人
出库人
出库
时间
血液入库登记表
:
附件11医院内部差错记录本
日期
患者姓名
病案号
送检科室
差错原因
责任人/科室
检出者
附件12:
血液退回血站记录
退血日期
退血成分
血型
血站编码
血量
退回原因
操作者
备注
附件13:
仪器设备维修登记表
时间
仪器名称(编号)
主要用途
故障原因
处理情况
维修后仪器状态
结果验证
维修执行者
结果验证者
备注
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 输血 知情 同意书