白虎加人参汤.docx
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白虎加人参汤
白虎加人参汤
竹叶石膏汤(《伤寒论》)[异名]人参竹叶汤(《三因极一病证方论》卷5)、石膏竹叶汤(《易简方》)。
[组成]竹叶二把(6g)石膏一斤(50g)半夏半斤(9g)洗麦门冬一升(20g)去心人参二两(6g)甘草二两(6g)炙粳米半升(10g)[用法]以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟汤成,去米。
温服一升,日三服。
‘[功用]清热生津,益气和胃。
[主治]伤寒、温病、暑病余热未清,气津两伤证。
身热多汗,心胸烦闷,气逆欲呕,口干喜饮,或虚烦不寐,舌红苔少,脉虚数。
[病机分析]本方所治病证乃热病之后,余邪留恋,里热未清而气津已伤,胃气不和所致。
由于热病后期,余热未尽,热淫于内,故见身热;热邪逼津外泄,故多汗;热阻气机,故心胸烦闷;余热内扰,胃气不和而上逆。
故见气逆欲呕;热伤阴津,故口干喜饮;热扰心神,故虚烦不寐。
热邪最易伤津耗气,本症邪热虽然大势已去,然正气亦已损伤,气津两伤,故见舌红少苔,脉虚而数或细等症。
热病后期,大热已去,余热未清,留恋肺胃气分,热虽不高,但也不易退尽,其热之性质属于实中有虚。
[配伍意义]本方证病机既为病后余热未尽,气津两伤,治之若只清热而不益气生津,则气津难于恢复,若只益气生津而不清热,则恐邪热复炽,死灰复燃。
叶桂所谓“炉烟虽熄,灰中有火”(《外感温热篇》),不可不防。
唯有清补并行,既清热生津,又益气和胃,方为两全之法。
故方用辛甘大寒之石膏,内清肺胃之热以除烦,辛寒相合外解肌肤之热,甘寒相合又能生津止渴,为方中君药。
竹叶甘、淡,性寒,归心、肺、胃经,具有清热除烦,生津利尿之功,《名医别录》卷2谓其“主胸中痰热,咳逆上气”。
《本草正义》卷1谓能“退虚热烦躁不眠,止烦渴,生津液,利小水,解喉痹,并小儿风热惊痫”。
人参、麦冬润肺养阴,益胃生津,清心除烦。
以上三药相配,既可清热除烦,又能益气生津,共为臣药。
佐以半夏降逆止呕;粳米甘平益胃。
半夏虽温,但配于清热生津药中,则温燥之性去而降逆之用存,不仅无害,而且能运化脾气,转输津液,使人参、麦冬益气生津而不腻滞,与粳米之甘平益胃相合,又可防石膏寒凉伤胃。
甘草为使,既可助人参益气和中,又有调和药性的作用。
诸药合而用之,清热而兼和胃,补虚而不恋邪,使热清烦除,气津两复,胃气和降,诸症自愈。
本方组方特点,一是清热药与补气、养阴药并用,清余热兼养气阴,补虚而不恋邪,邪去正亦复。
二是于寒凉清热中,注意顾护胃气,有石膏、竹叶之清热,又有人参、半夏、粳米、甘草之和中益胃。
三是取少量温燥之半夏,配人清热生津药中,则温燥之性去,而降逆之用存,且有助于胃气之转输,使补而不滞。
[类方比较]本方系从白虎汤衍化而来。
白虎汤证为正盛邪实,里热内炽,故用石膏、知母之重剂,重在清热。
本方为大热已去,余热不清,气津已伤,故用石膏、竹叶,意在清其余热,复用人参、麦冬、粳米、甘草、半夏等,补其已伤之气津,且兼和胃气,是清补兼施之剂,所以《医宗金鉴.订正伤寒论注》卷1说:
“以大寒之剂,易为清补之方。
”实乃白虎汤与竹叶石膏汤的区别要点。
,[临床运用]1.证治要点凡热病过程中见气津已伤,身热有汗不退,胃失和降等均可使用。
使用本方以身热多汗,气逆欲呕,烦渴喜饮,口干,舌红少津,脉虚数为证治要点。
2.若胃阴不足,胃火上逆,口舌糜烂,舌红而干,可加石斛、花粉等以清热养阴;胃火炽盛,消谷善饥,舌红脉数者,可加知母、花粉等以加强清热生津的作用03.本方现代常用于治疗中暑、夏季热、流脑后期等发热而气津已伤者。
糖尿病的干渴多饮属胃热阴伤者,亦可应用。
[使用注意]热病正盛邪实,大热未衰,气阴未伤者,不宜使用本方。
[源流发展]本方由张仲景所创,原治“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”。
后世对本方的应用范围有较大发展。
如《外台秘要》卷3引《张文仲方》用于治疗“天行表里虚烦”;《仁斋直指方论》卷3用于“伏暑内外热炽,烦躁大渴”;《普济方》卷368用于“中暑,渴烦吐逆,脉数者”;《奇效良方》卷64用于“小儿虚羸少气,气逆欲吐,四体烦热”;《西塘感症》卷7治疗“烦躁,起卧不安,睡不稳”;《叶氏女科方论》卷2治疗“妊娠燥渴,胃经实火”;《杂病源流犀烛》卷15治疗“暑风;夏热病并小便不利;唇病大渴”;《中医皮肤病学简编》用于“痱子”。
对本方的使用宜忌,《外台秘要》卷3引《张文仲方》谓:
“忌海藻、羊肉、菘菜、饧。
”可资临症参考。
竹叶石膏汤有医家认为系白虎汤加人参汤加减而来,如张璐云:
“此汤即人参白虎汤去知母,而益半夏、麦冬、竹叶也”(《伤寒缵论》卷下);也有医家认为系白虎汤加减而来,如吴谦等曰:
“是方也,白虎汤去知母,加人参、麦冬、半夏、竹叶也,以大寒之剂,易为清补之方,此仲景白虎变方也(《医宗金鉴。
订正伤寒论注》卷1)。
两说虽异而实同,盖白虎加人参汤即由白虎汤加人参而成,其源一也。
竹叶石膏汤去竹叶、石膏,重用麦冬,再加大枣,即变化为麦门冬汤。
张璐认为麦冬门汤乃“于竹叶石膏汤中偏除方名二味,而加麦门冬数倍为君”(《千金方衍义》卷17),遂从清泻病后余热,益气生津降逆之方,变为滋养肺胃,降逆下气之剂。
至于后人在仲景竹叶石膏汤的基础上加减变化而成的同名异方,则有:
《保婴撮要》卷15去原方之半夏、粳米,加生姜,且石膏煅用,则清热之功略逊,治疗小儿胃经气虚内热,患疮作渴;《痘科辨要》卷9去原方之半夏、人参、甘草,加知母、玄参、薄荷、西河柳,兼有滋阴解毒透疹之功,治疗麻疹火郁毒深,邪热壅于胃,乘于肺者;《伤暑全书》卷下易原方之粳米为糯米。
再加淡豆豉,兼能宣解郁热,治疗伏暑,内外发热,烦躁大渴;《辨证录》卷9去原方之半夏,加知母、茯苓,则不欲其降逆,而欲加强清热之功,治疗胃火沸腾,大便秘结,烦躁不宁等症;《医学集成》卷2以沙参易原方之人参,再加生姜,则养阴宣散之功较佳,治疗胃火郁结口臭;《顾氏医经》卷5去原方之人参、半夏、粳米,加洋参、梨皮、绿豆、天花粉、石斛、知母、甘蔗汁、黑豆、玉竹、灯心,则养阴生津之力颇强,治疗痧后烦渴。
[疑难阐释]关于方中半夏的配伍意义竹叶石膏汤证本为余热未清而气阴两伤,然方中配伍温燥的半夏,似与清热之法相左,实则寓有深意:
①和胃降逆止呕。
半夏虽温,但配于清热生津药中,则温燥之性去而降逆之用存,乃针对本方证之呕逆而起和胃降逆止呕之作用。
②作反佐之用。
陈念祖曰:
“温邪内逼阳明,津液劫夺,神机不定,用石膏、知母、半夏、竹叶、甘草之属,泄热救津。
治急用甘凉之品,以清热濡津或有济,而群以寒凉中杂以半夏者,以燥热之邪与寒凉之品,格而不入,必用半夏之辛燥以反佐,同气相求,使药气与病邪,不致如水火不相济,所以故用”(《温热赘言》)。
③调和阴阳。
柯琴曰:
“半夏禀一阴之气,能通行阴之道,其味辛,能散阳跷之满,用以引卫气从阳人阴,阴阳通,其卧立至,其汗自止矣”(《伤寒附翼》卷下》)。
[方论选录]1.许宏:
“伤寒解后,虚热不尽,则多逆气与吐也。
故用竹叶为君,石膏为臣,,以解虚邪内客也;以半夏为佐,以治逆气欲吐者;以人参、粳米、甘草、麦门冬四者之甘,以补不足而缓其中也”。
(《金镜内台方议》卷10)2。
吴昆:
“伤寒差后,虚羸少气,气逆欲吐者,此方主之。
伤寒由汗、吐、下而瘥,必虚羸少气,虚则气逆而浮,故逆而欲吐。
竹叶、石膏、门冬之寒,所以清余热;人参、甘草之甘,所以补不足;半夏之辛,所以散逆气;用粳米者,恐石膏过寒损胃,用之以和中气也”。
(《医方考》卷1)3.张璐:
“此汤即人参白虎去知母,而益半夏、麦冬、竹叶也。
病后虚烦少气,为余热未尽,故加麦冬、竹叶于人参、甘草之温中益气药中,以清热生津;加半夏者,痰饮上逆欲呕故也。
病后余热与伏气发温不同,故不用知母以伐少阴也”。
(《伤寒缵论》)4.吴谦,等:
“是方也,即白虎汤去知母加人参、麦冬、半夏、竹叶也,以大寒之剂易为清补之方,此仲景白虎变方也。
经曰:
形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。
故用人参、粳米,补形气也。
佐竹叶、石膏,清胃热也。
加麦冬生津,半夏降逆,更逐痰饮,甘草补中,且以调和诸药也”。
(《医宗金鉴。
订正伤寒论注》卷1)5。
张锡纯:
“前节是病时过用凉药,伤其阳分(指理中丸证);此节是病时不能急用凉药以清外感之热,致耗阴分。
且其大热虽退,仍有余热未清,是以虚羸少气,气逆欲吐,此乃阴虚不能恋阳之明象,又兼有外感之余热为之助虐也。
故中用竹叶、石膏以清外感之热,又加人参、麦冬协同石膏以滋阴分之亏,盖石膏与人参并用,原有化合之妙,能于余热未清之际立复真阴也。
用半夏者,降逆气以止吐也。
用甘草、粳米者,调和胃气以缓石药下侵也。
自常情观之,伤寒解后之余热,何必重用石膏,以生地、玄参、天冬、麦冬诸药,亦可胜任,然而甘寒留邪,可默酿痨瘵之基础,此又不可不知也”。
(《医学衷中参西录》下册)[评议]许宏与吴昆的方论简明扼要,颇具参考价值。
张璐认为本方证是病后余热,与伏气温病不同,“故不用知母以伐少阴”,甚为确当。
吴谦等认为本方的组成结构是以人参、粳米为主,竹叶和石膏反而退居其次,未免主次不分。
至于张璐和吴谦对本方方源的看法,已评析于“源流发展”项,请参见。
张锡纯认为竹叶石膏汤用于病后余热未清,气阴两伤,与寻常使用生地、玄参等养阴药相较,不易甘寒留邪,见解独特,可供临床参考。
[验案举例]1.阳明暑疟《王氏医案》:
已亥夏,予舅母患疟,服柴胡药二三帖后,汗出昏厥,妄语遗溺,或谓其体质素虚,虑有变,劝服独参汤,幸表弟寿者,不敢遽进,乃邀孟英商焉,切其脉洪大滑数,曰阳明暑疟也,与伤寒三阳合病同符,处竹叶石膏汤,清热兼益气,两剂而瘥。
按语:
疟属少阳者,当以小柴胡汤加减治疗,今时值夏季,病人又体质素虚,故不任汗而出现昏厥,妄语遗溺,有医家因患者体虚而劝服独参汤,王士雄切其脉而见洪大滑数之象,辨为阳明暑疟,嘱服竹叶石膏汤,清补兼施,邪正两顾,因而收到了两剂而瘥的治疗效果。
2.消渴《经方应用》:
某女,56岁,农民。
患糖尿病多年,近来自觉神疲乏力,口渴引饮,溲多,诊得脉细数,舌红少津,身形消瘦。
凭症参脉,系胃热内盛,气津俱损,宜清胃热,益气阴,方用竹叶石膏汤加味,竹叶12g,生石膏30g,麦冬12g,法半夏6g,甘草3g,北沙参12g,天花粉12g,淮山药18g,粳米一撮。
3剂后,口渴显著减轻,续服原方3剂,后未再复诊。
3.余热未净,气阴两伤。
《古方新用》:
某女,6岁,1978年12月初诊。
患儿3天前发热38。
5℃,伴有咳嗽、少痰、头痛、纳差、X线胸透未见异常。
先用四环素、甘草片、克感敏等药物治疗,因无效而改用静脉点滴红霉素2天,体温仍在38℃以上,故邀中医诊治。
诊见乏力懒动,舌尖红苔薄黄,中心略厚,脉弦细。
辨证为余热未净、气阴两伤,用竹叶石膏汤治疗。
党参3g,半夏9g,粳米12g,麦冬24g,竹叶9g,生石膏48g,甘草6g,水煎,分3次服。
服上药2剂后,热退症消,体温降至36℃。
停药观察3日,再未见发热,饮食渐增,开始下地玩耍。
按语:
案2之消渴,辨证属胃热而气津俱损,投竹叶石膏汤加味清胃热益气阴之品,药后疗效颇佳。
案3之余热未净,气阴两伤,甚合竹叶石膏汤证,故投原方2剂即愈。
[临床报道]1.流行性出血热应用本方为基本方,治疗流行性出血热32例,发热期去党参重用石膏;有卫分症者加银花、连翘以清热解毒;口渴加天花粉、生地、石斛以生津养阴。
低血压期多属热伤气阴,气血欲脱,重用党参或人参加五味子以益气固脱;若出现肌肤斑疹,舌红绛,脉弦数加丹皮、赤芍、水牛角以凉血救阴。
少尿期属邪热深入营血,津伤液竭,重用生石膏,加白茅根、元参、水牛角等以养阴凉血生津;若出现神昏谵语,烦躁等逆传心包证候,可加清心开窍之品。
多尿期属气阴两伤,肾气不固,统摄无权,制约失职,可加生山药、五味子、益智仁、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸以育阴生津,补肾益气;若伴有肾阳虚者加肉桂、黑附片等。
恢复期属邪退正虚之候,气虚加黄芪,血虚加当归、熟地等。
无论气虚还是血虚都可选用玉竹、黄精、生山药等,又如丹皮、丹参等凉血、活血化瘀药的早期应用,对于缩短病程,促使病情向痊愈发展有积极作用。
结果:
32例全部治愈,总有效率为100%,在3个月至1年内,对18例随访,未见复发‘”。
2.化疗毒副反应用竹叶石膏汤防治恶性骨肿瘤化疗毒副反应工8例,其中,男8例,女10例。
11--20岁8例,21—50岁7例,51岁以上3例。
肿瘤种类:
骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤等。
均经X线摄片、手术和病理检查确诊。
所用化疗药有:
甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、顺铂、阿霉素等。
化疗方案大致相同,均用2—3种药物联合大剂量冲击治疗。
6次为1疗程,每次间隔2—3周。
临床最常见的早期毒副反应是:
发热、烦躁、恶心呕吐、胸闷气促、心悸怔忡、口干咽痛、口腔溃疡、身发皮疹、瘙痒难忍、腹痛腹泻、尿少尿闭、甚则大片斑疹等。
治用竹叶石膏汤化裁,每日1剂,早晚各服一半,一般5剂为1疗程,视病人具体情况而定。
如服药2—3剂后症状已明显缓解,则服满5剂即止;如症状缓解不明显,则经加减后续服1—2个疗程。
结果显效5例,有效10例,无效3例。
总有效率83.3%,大多数病例服药3—5剂即见效L2j。
另有报道,用本方为主加减,治疗58例肝癌介入化疗术后呕吐患者。
处方:
竹叶、制半夏、麦冬各10g,生石膏30g,党参6g,炙甘草12g。
呕吐频繁加竹茹、代赭石、枇杷叶;热甚者去党参、甘草,加黄连、知母;津伤较重者加芦根、乌梅。
水煎取汁200ml,徐徐服之,不拘次数,每日l剂,3日为1疗程。
结果42例基本控制(恶心呕吐消失),13例显效(恶心呕吐消失,停药后复发,再用仍有效),3例无效。
总有效率为95%L3j。
3.术后发热应用本方水煎服治疗术后发热47例。
其中男26例,女21例;年龄6—65岁;病程短者1周,长者3个月。
结果:
服用本方1—6剂后,40例患者体温降至37℃,逐步恢复正常,部分患者1月后才降至正常体温,有7例患者体温虽退,但有反复‘“。
4.胆道术后呕吐用本方治疗胆道术后呕吐7例,其病机为邪热伤津,正气受损,余热未尽,胃气上逆,服药工剂治愈5例,服2剂治愈2例L5j。
5.麻疹并发肺炎应用本方加减:
人参易为太子参,咳重加黄芩、枇杷叶、杏仁;午后发热加银柴胡、青蒿、丹皮、白薇;咽喉痛加元参、赤芍;气虚自汗加生地、牡蛎等,治疗麻疹并发肺炎15例。
结果全部治愈。
服药最短2天退热,最长7天退热,哕音平均6.8天消失,住院平均10天“j。
6.口疮用竹叶石膏汤加减内服;五倍青矾散外搽,治疗小儿口疮120例,其中男63例,女57例;年龄1岁以内35例,l一3岁53例,4—6岁21例,7—12岁u例;病程3日以内者41例,4—6日者23例,7—14日者29例,15—30日者10例,1日以上者17例。
口腔溃疡少者2—3处,多者7—8处,小者如针尖、米粒,大者如黄豆、.扁豆,.并波及口腔、舌面、颊粘膜、咽峡部。
其它症状有发热烦躁、便秘溲赤、舌红苔腻、脉数等。
结果3日内治愈者55例,4—7日治愈者46例,8—15日治愈者工2例,15日以上治愈者6例,无效1例(未坚持治疗),总有效率为99.2%L7j。
7.牙痛用竹叶石膏汤加减治疗牙痛96例,其中男64例,女32例;年龄最大者52岁,最小者17岁。
按发病时间分为两组。
A组发病在3天内就诊者60例,可见牙周围组织红肿,张口受限,面颊肿胀。
B组发病4—6天就诊者36例,可见牙龈红肿、龈办下溢脓,疼痛明显,伴有不同程度的体温升高,颌下淋巴结肿大。
结果A组60例患者经治疗3天均获痊愈;B组36例服药4—6天后治愈30例,好转5例,无效1例。
A组患者疼止药停,B组病人疼止之后再服药2剂,以巩固疗效。
治愈1个月后开始随访,6个月未见复发病例“j。
8.梅尼埃病用竹叶石膏汤加减治疗本病23例。
处方:
淡竹味、白芍、生石膏、芦根、党参、薄荷、半夏、生姜、粳米、炙甘草。
少气加五味子,心悸明显加生龙骨、生牡蛎,血压偏低加黄芪,血压偏高加泽泻、苡仁。
结果痊愈(眩晕耳鸣,恶心呕吐等症状全部消失,恢复正常生活)17例,显效(症状基本消失,活动后偶有头晕恶心感)2例,无效4例。
其中服药最多18剂,最少者2剂L9j。
[实验研究]降血糖作用本方对实验性糖尿病模型动物有降低血糖作用。
用于研究的实验性糖尿病模型为:
以四氧嘧啶发病小鼠作为外因胰性糖尿病。
以遗传性发病小鼠KK.CAy作为内因性胰性糖尿病。
将本方水性总提取物按500mg/kg腹腔注入,观察6小时后血糖下降百分比。
结果发现可四氧嘧啶糖尿病小鼠血糖明显下降,对KK—CAy小鼠,在绝食条件下可使其血糖明显下降,但非绝食时降血糖作用不明显[10l。
栀子豉汤(《伤寒论》)[异名]栀子香豉汤(《伤寒总病论》卷3)、香豉栀子汤(《伤寒总病论》卷3)、栀子汤(《圣济总录》卷40)、加减栀子汤(《云岐子注脉诀并方》)、栀子豆豉汤(《证治准绳。
幼科》)卷5)、栀豉汤(《寿世保元》卷2)。
[组成]栀子十四个(9g)擘香豉四合(6g)绵裹[用法]上以水四升,先煮栀子,得二升半,纳豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服。
得吐者,止后服。
[功用]清宣郁热,除烦止躁。
[主治]伤寒汗、吐、下后,虚烦不得眠,甚者反复颠倒,心中懊侬,胸脘痞闷,饥不能食,舌苔薄黄腻,脉数。
[病机分析]本方证的病机,为汗、吐、下后余热未尽,热扰胸膈。
烦者,心烦也,为热扰于心所致。
“烦”字前冠以“虚”字,借以说明病变性质,“虚”非指正气之“虚”,乃是与有形之“实”邪相对而言。
表邪人里,若与有形之物,如水、痰饮、宿食等相互搏结,则形成实证,比如热邪与痰水相结的结胸及燥热与宿食、燥屎相结的阳明腑实证等,均有心中懊侬或烦躁的见证,这是实性之烦,而非虚烦。
本条之烦,虽因热邪内陷,但并未与有形之物相结,只是无形之邪扰乱胸膈而蕴郁不去,所以称为“虚烦”。
虚烦虽无实邪,但却有火热之郁,火热之邪蕴郁胸膈,郁而不伸,其轻者,心烦不得眠,其重者,必反复颠倒,心中懊侬;胸脘痞闷为滞塞不通的自我感觉,反映了火郁之邪影响了气机运行,胃热则饥,气滞则不能食,今热郁而气滞,故饥不能食;脉数为有热,舌苔薄黄而腻,表明邪已去表人里,热郁而气滞。
总之,本证病性为热,病位
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