膝关节临床路径.docx
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膝关节临床路径
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
适用对象:
第一诊断:
重症膝关节骨性关节炎行人工膝关节全膝置换术
患者床号:
姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
12-21天
住院第一天:
年月日
护理处置
白班
中班
夜班
建立入院病历、督促办齐证件(农合、医保)
准备床单位,协助患者至床旁
测量生命体征、做好卫生处置:
更换病号服、修剪指甲
通知化验检查及注意事项
患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
戒烟酒、预防感冒
机体处于最好状态
□是
□否
□是
□否
□是
□否
焦虑/恐惧/对疾病治疗不了解
能说出疾病及治疗的相关知识,无不良心理状况
□是
□否
□是
□否
□是
□否
护理指导
白班
中班
夜班
入院宣教:
病区环境、医护团队、安全防范、
熟悉病房环境,
能掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
饮食指导
能说出适宜及禁忌的常见食物
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
疼痛指导:
告知患者疼痛评分标准
能表达出自己的疼痛分值
□能表达清楚
□不能表达清楚
□能表达清楚
□不能表达清楚
□能表达清楚
□不能表达清楚
药物指导:
能说出所用药物的注意事项、用药时间及常见不良反应
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
休息指导:
告知患者卧床休息,注意安全,预防跌倒及坠床
能按照护士的指导卧床休息
□是
□否
□是
□否
□是
□否
指导床上大小便及使用便盆
能执行护士的指导
□是
□否
□是
□否
□是
□否
护士签名:
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
住院第二—三天(术前日):
年月日
护理处置
白班
中班
夜班
抗生素皮试试验:
□阴性□阳性
备皮:
□患肢
检查结果准备:
□X片□磁共振□心电图□□其他
通知禁食时间:
备血:
其他:
肠道准备?
术前宣教
进行项目(打√)
执行时间
签名
宣教手术时间及术前注意事项,并通知患者准备好手术费用以免术后无法及时用药
指导深呼吸及有效咳嗽
心理护理,晚间保持良好入眠
保持患者身体清洁(洗澡、洗头)
告知各种管道护理(引流管、尿管)
送病人入手术室前准备
进行项目(打√)
执行时间
签名
测量生命体征,询问是否禁饮食
戴腕带、更换病号服,核对患者及手术部位
除去发夹、假牙、眼镜、首饰等
让病人排空膀胱
肌注术前针,并观察有无副作用
准备用物(□病历□片子□术中用药□其他)并与手术室工作人员交接、签字
告知家属病房留人以收拾患者用物便于护士准备麻醉床、其他家属可于手术室外等待
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
住院第四—六天(手术日):
年月日
护理处置
白班
中班
夜班
准备床单位、监护仪、氧气等、
患者回病房时间:
时分
返回后遵医嘱给予吸氧、持续心电监护
持续监测生命体征,观察神志、面色、末梢循环及刀口敷料渗出情况
与手术室人员了解术中情况、交接患者皮肤
抬高患肢,给予患者保护性约束(如床档)
妥善固定各种管道并保持通畅
根据医嘱正确给药
观察患者疼痛情况及入眠情况
执行护士签名:
患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
刀口疼痛
□及时术后镇痛
□是□否
□是□否
□是□否
恶心、呕吐
□及时遵医嘱处理
□是□否
□是□否
□是□否
焦虑/恐惧/交流障碍
□及时心理护理
□是□否
□是□否
□是□否
发热
□及时遵医嘱处理
□是□否
□是□否
□是□否
执行护士签名:
护理指导
白班
中班
夜班
告知吸氧的意义及注意事项
□是□否
□是□否
□是□否
告知各管道用途及注意事项
□是□否
□是□否
□是□否
告知术后合理卧位的意义
□是□否
□是□否
□是□否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□是□否
□是□否
□是□否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持引流管通畅、敷料清洁干燥
□是□否
□是□否
□是□否
告知患者弹力绷带固定的意义及注意事项
□是□否
□是□否
□是□否
预防压疮
□是□否
□是□否
□是□否
执行护士签名:
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
住院第五—七天(术后第一—三日):
年月日
术后护理处置
白班
中班
夜班
持续监测生命体征
检查引流管是否固定良好、通畅
检查刀口敷料是否渗液
观察引流量并做好记录
指导患者间断放尿,观察排便情况
观察患者疼痛及入眠情况
遵医嘱给予抗凝药物
执行护士签名:
患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
刀口疼痛
□及时术后镇痛
□是
□否
□是
□否
□是
□否
恶心、呕吐
□及时遵医嘱处理
□是
□否
□是
□否
□是
□否
排尿困难
□及时采取护理措施
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名:
护理指导
白班
中班
夜班
给予合理饮食,加强营养
□是
□否
□是
□否
□是
□否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□是
□否
□是
□否
□是
□否
术后功能锻炼,告知患者预防的重要性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持敷料清洁干燥
□是
□否
□是
□否
□是
□否
预防压疮
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名:
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
住院第七天—出院前日:
年月日
术后护理处置
白班
中班
夜班
定时监测生命体征
检查刀口敷料是否渗液
术后功能锻炼,观察患者疼痛及入眠情况
观察患者进食情况、排泄情况
执行护士签名:
患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
功能锻炼不到位,不合理
□及时指导功能锻炼
□是
□否
□是
□否
□是
□否
发热
□及时遵医嘱处理
□是
□否
□是
□否
□是
□否
腹胀/便秘
□及时遵医嘱处理
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名:
护理指导
白班
中班
夜班
给予合理饮食
□是
□否
□是
□否
□是
□否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□是
□否
□是
□否
□是
□否
术后功能锻炼
□是
□否
□是
□否
□是
□否
遵医嘱下床活动
□是
□否
□是
□否
□是
□否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持敷料清洁干燥
□是
□否
□是
□否
□是
□否
执行护士签名:
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
住院第天(出院日)
出院评估
执行时间
签名
测量生命体征
精神状态:
□好□一般□差
刀口愈合:
□良好□红肿□渗液
活动能力:
□自主□需协助□卧床休息
护理指导
签名
出院时间:
年月日□上午□下午
出院带药,服药指导
合理饮食,加强营养,预防感冒
适当锻炼,多做深呼吸运动
注意安全,预防跌倒
按医嘱返院复查
留下联系方式,以便随访
变异:
□有□无
变异原因:
执行护士签名:
其他护理记录:
执行护士签名:
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(护理篇)
重度膝关节骨性关节炎临床路径表(患者篇)
尊敬的:
欢迎您来到我院就诊,为了更加优质、高效、安全的完成你的治疗过程,使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权,根据卫生部的有关规定,特制定本临床路径。
请认真阅读理解,个别内容需要您填写,感谢您的配合。
适用对象:
重症膝关节骨性关节炎
拟行手术:
人工膝关节全膝置换术
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日(住院第一天)年月日
医生要为您做的工作:
1.核对您的身份,全面询问您的病情,为您检查身体并书写病历。
2.确定诊断及治疗方案,下达医嘱。
护士要为您做的工作:
1.核对您的身份,安排床位及卫生处置。
2.建立入院病历,测量生命体征。
3.向您介绍病区环境,饮食指导,通知化验检查及注意事项等。
4.指导您练习床上大小便。
患者注意事项:
1.进行卫生处置,更换病号服。
2.如实诉说病情,严格遵守护士交代的禁食水时间,以免影响次日晨抽血检查项目。
3.不要离开病区,以免耽误你的治疗及护理。
如有事要离开,请向值班医师请假,并告知您的去向及联系方式。
4.按护士的指导,练习床上大小便。
您对今天的工作:
□满意□较满意,还需要改进□不满意
住院第日(术前一天)年月日
医生要为您做的工作:
1.查房,了解您的检查、检验结果,确定明日能否手术。
2.说明手术的目的、方式、手术时间,告知您及时准备好手术费用,并在手术知情同意书上签字。
3.手术通知单发出后,麻醉师、手术室护士会对您进行术前访视,并核对您的姓名、诊断、拟行手术名称等信息,请您在有关医疗文书上签字。
护士要为您做的工作:
1.通知您手术时间,术前禁饮食时间及术后注意事项。
2.指导您学会深呼吸及有效咳嗽,放止术后因为刀口疼痛不敢咳嗽引起肺炎,指导手术后翻身,床上使用便盆,告诉您术后早期活动的重要性。
3.备皮(去除患肢体毛),防止影响手术视野及避免术后刀口感染。
4.备血,以备您术中及术后用血。
做抗生素皮试。
5.戴腕带,核对您的信息及手术部位。
6.检查术中所用物品是否齐全
患者注意事项:
认真听取医护人员的介绍,并遵守禁饮食时间,请您本人或您授权的代理人签署手术及麻醉知情同意书。
您对今天的工作:
□满意□较满意,还需要改进□不满意
住院第日(手术当日及术后一—三天)年月日
术前医生要为您做的工作:
1.手术室护士把您接到手术室
2.到手术室后,麻醉前,医生、麻醉师和手术室护士并要求您参加再次核对您的身份、诊断、手术等情况。
3.医生进行手术前消毒。
术前病房护士要为您做的工作:
1.核对腕带、手术部位、更换病号服,询问是否禁饮食
2.测量生命体征,并嘱患者排空膀胱
3.肌注术前针,并观察有无副作用
4.准备用物(□病历□片子□术中用药□其他)并与手术室工作人员交接、签字
术前手术室护士要为您做的工作:
1.核对腕带、手术部位,检查皮肤有无破损等异常,带上您的影像学资料并查看。
2.到手术室后为您建立静脉通路滴注抗生素。
术前患者注意事项:
1.手术前您需要排空膀胱,除去发夹、假牙、眼镜、首饰等
2.在手术室配合手术者、麻醉师、手术室护士核对您的信息。
3.全身放松,安心入睡
睡醒了,手术终于结束了,终于放心了
术后医生要为您做的工作:
1.手术医生、麻醉师和手术室护士共同护送您返回病房
2.下达手术后医嘱
术后手术室护士要为您做的工作:
护送您返回病房,向病房护士交接手术进行情况、术中补液情况、引流管情况,检查皮肤完整情况
病房护士要为您做的工作:
1.在您手术期间,为您准备好床单元、监护仪、氧气等,等候你的安返。
2.您回监护室后,将您安置于备用床上,连接监护仪等,监测生命体征;给予您保护性约束(约束带、床档);妥善固定引流管,保持通畅;检查刀口敷料是否有渗液;根据医嘱给予您正确的治疗和护理;您清醒后,交代您各管道的用途及注意事项。
3.根据病情及麻醉方式指导您合理饮食,询问您疼痛及入眠情况。
4.交代您术后早期活动内容及意义(促进肠蠕动,利于刀口引流及呼吸,预防深静脉血栓形成,预防压疮)
5.指导您有效咳嗽、咳痰,预防肺部并发症。
术后患者注意事项:
1.配合医护人员做好治疗和护理。
2.保护好各种管道,不自行拔管,保护刀口敷料,防止污染、浸湿。
3.按照护士交代的内容,进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。
4.如实告知您的不适感受,如冷、热、刀口疼痛,恶心等。
您对以上工作的评价:
□满意□较满意,还需要改进□不满意
住院第日(术后四天—出院前日)年月日
医生要为您做的工作:
查房,刀口换药,停止有关医嘱。
护士要为您做的工作:
1.根据医嘱给您正确的治疗和护理
2.定时测量生命体征,检查刀口敷料是否清洁干燥。
3.遵医嘱停止监护、氧气等
4.协助您适当活动、有效咳嗽及功能锻炼
5.遵医嘱拔除尿管,指导您排尿
患者注意事项:
1.向医生如实汇报病情,有无恶心、呕吐,刀口疼痛等。
2.按照护士交代的内容,进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。
您对今天的工作:
□满意□较满意,还需要改进□不满意
住院第日(出院日)年月日
医生要为您做的工作:
1.查房,刀口拆线,停止有关医嘱。
2.告知您出院后注意事项及复查时间,完成出院小结。
护士要为您做的工作:
1.测量生命体征,交代出院后注意事项(合理饮食,加强锻炼,预防感冒),给予出院带药并进行服药指导。
2.交给您出院小结及科室联系方式,指导您办理出院手续。
3.整理出院病历。
患者注意事项:
1.按照医生护士交代的内容,合理饮食,加强锻炼,预防感冒,按时复查。
2.注意保持刀口敷料清洁干燥。
3.留下您的联系方式,以便随访。
您对今天的工作:
□满意□较满意,还需要改进□不满意
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年月日
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