护理病历书写格式.docx
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护理病历书写格式.docx
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护理病历书写格式
护理个案病历
姓名
层级
年月
病人入院护理评估单
姓名性别年龄科别床号住院号
住址民族职业文化程度婚姻状况
入院时间入院方式:
步行、扶行、轮椅、平车、平(急)诊
入院医疗诊断:
收集资料时间:
入院主要原因:
既往史:
无、有()药物依赖:
无、有()
过敏史:
无、有()
吸烟:
无、有(年支∕天)饮酒:
无、偶尔、经常(年ml∕天)
饮食:
正常、异常()嗜好:
体重:
无改变、增加∕减少(kg∕月)原因
睡眠:
正常、异常(h∕d)症状:
入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:
无、有()
自理:
正常、障碍(全部、部分)活动:
自如、改变()
排泄:
大便:
正常、异常辅助药物小便:
正常、异常
皮肤及黏膜:
正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损(部位大小)
舒适:
疼痛:
部位性质时间程度(没有、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受)其他:
安全:
视力:
正常、异常听力:
正常、异常其他
对疾病的了解:
无、有
情绪:
镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好:
音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求:
很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持:
无、有(经济、物质、人力、精神)
专科护理评估:
体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min血压mmHg
身高cm体重kg意识(清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)
责任护士签名:
责任组长签名:
护士长签名:
护理问题项目单
姓名病室床号住院号
开始日期
时间
序号
护理问题
签名
停止日期、时间
签名
第页
护理计划单
姓名病室床号住院号
日期∕时间
护理问题
预期结果
护理措施
签名
第页
护理记录单
病室床号姓名诊断住院号
日期
时间
护理记录
护士签名
第页
病人出院计划单
病室床号姓名诊断住院号
护理小结
患者住院期间已解决的问题
患者出院后需解决的问题
出院指导
护士签名:
责任组长签名:
护士长签名:
年月日
(注:
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