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危重症患者的营养支持
危重症患者的营养支持
现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的,都已经历了约半个世纪的历史。
大量的数据表明,在住院重症患者中,由于疾病的影响使营养不良难免发生,而这种营养不良,特别是低蛋白性营养不良,不仅增加了住院患者的死亡率,而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出,早期适当的营养支持治疗,则可显著地降低上述时间与费用。
重症患者营养支持的总目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。
虽然营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变,但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。
因此,临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分,应得到足够的重视。
第一节概述
虽然危重症医学近年来发展迅速,但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降,其原因包括:
社会人口老龄化;ICU医学水平的提高使重症患者生命延长、病情更加复杂迁延;应激时的缺氧代谢使各种营养底物难以利用;严重的病理生理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症患者进食;部分慢性患者往往存在长期的基础疾病消耗;病理性肥胖患者的增多;入院时忽视对危重患者营养状态的评估等。
任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织、器官功能,而营养状态的进一步恶化又可使器官功能衰竭,因此,营养支持已经成为重症患者治疗中不可缺少的重要内容。
一、营养支持概念
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,随着对机体代谢过程的认识加深以及对各种营养底物代谢途径的了解,人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径给予,对疾病的预后有着显著不同的影响。
如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用;碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致,而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外,还具有清除氧自由基的功能。
因此,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复“正氮平衡”的范畴,而是通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。
二、危重症患者的代谢和营养变化
为能合理地实施营养支持治疗,首先应该充分了解重症患者的代谢和营养变化,使营养支持适应患者的代谢状态,既有效,又较少发生并发症。
(一)急性期反应
急性期反应是人体对于急症或创伤最基本的防御反应。
从发生过程上看,是最初级的防御反应,其主要表现与创伤、烧伤、感染所造成的损害相似。
该过程会发生氨基酸分布及代谢的变化,出现急性期球蛋白合成增加,糖异生增加,血清铁、锌水平的下降,血清铜、血浆铜蛋白水平的增高等,随后还会出现发热和负氮平衡。
(二)激素变化
1.胰岛素抵抗严重创伤的一个后果,是很多没有糖尿病病史的患者在创伤后出现以高血糖为表现的胰岛素抵抗综合征,全身葡萄糖氧化反应降低,饥饿状态的肝糖原合成增加。
许多没有糖尿病病史的创伤患者,在给予常规量的葡萄糖溶液输注或营养(肠内或肠外)后,若患者血糖升高(>8.8mmol/L)即可诊断胰岛素抵抗。
创伤引起肾上腺、交感神经节分泌激素增加,直接导致体内儿茶酚胺水平增高。
大多数类型的创伤都引起胰高血糖素和生长激素水平增高,但其原理尚不清楚。
2.甲状腺素在创伤后机体将甲状腺素由储存形式的T4向活化形式的T3转化的能力受到破坏,可能属于严重创伤或疾病后的能量储备反应,这样可以减少T3所引起的静息能量消耗。
临床研究证明,给予重症患者外源性甲状腺素以恢复T3水平,对于患者的康复没有明显良性作用。
由此看出,急症中出现的“低T3综合征”(病态甲状腺功能正常综合征)是机体为减低静息状态的能量消耗而产生的自适应反应。
(三)新陈代谢和尿素氮
据估算,平均一个成人每天分解和合成的蛋白质有400g。
重症患者多呈高代谢状态,高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果,在重症患者中分解代谢高于合成代谢。
急性期蛋白、白细胞、补体、免疫球蛋白合成增加,造成蛋白质合成加强,同时在感染期间,白细胞的半衰期为4~6小时,要维持白细胞的功能需要足够的营养支持,如不及时给予营养支持,将会导致更严重的代谢紊乱。
损伤引起蛋白质分解代谢加强,一个重症成年患者平均每天经尿排出16~20g尿素氮(UN)(正常人10~12g/d)。
一些感染患者每天排出的尿素氮甚至高达24g。
1g尿素氮相当于6.25g蛋白质的含氮量,丢失1g尿素氮相当于丢失28.35g瘦体组织(无脂组织群leanbodymass,LBM)。
每天丢失16g尿素氮相当于每天损失0.454kg肌肉组织或其他瘦体组织。
特殊部位瘦体组织的丢失可能引起各种功能障碍,如呼吸肌(包括膈肌)、心肌、胃肠粘膜等,可能促进呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腹泻的发生和发展。
一个100%理想体重的ICU患者,如体重丢失大于30%往往不能存活。
由于重症患者体液变化较大,所以要注重分辨患者的体重是由于体液原因还是LBM的改变所致(根据尿肌酐估计)。
第二节营养评估
对危重患者营养状态的评定,既可判断其营养不良程度,又是营养支持治疗效果的客观指标。
营养不良主要分为蛋白质营养不良和蛋白质—热卡营养不良两大类,均可发生于重症患者。
蛋白质营养不良以情感淡漠、内脏蛋白合成降低为特征,而内脏蛋白的合成减少主要表现为血浆蛋白、转铁蛋白下降、肌体水肿、消瘦及总淋巴细胞数下降。
蛋白质—热卡营养不良表现为短期内体重减少10%以上,肌肉萎缩、腹胀和厌食。
通过以下各方面的评估可确定患者对营养支持的需要。
一、了解饮食史
询问患者在最近数月是否食欲良好并保持体重稳定是非常重要的,应尽早获取患者的饮食史,包括饮食种类、食欲改变、体重改变或者进食困难(倦怠、疲劳、情感淡漠)等,均应予以记录。
二、人体测量
体重变化可反映营养状态,但应排除脱水或水肿等影响因素。
用物理的方法测量皮褶厚度以评价机体脂肪贮存及热能缺乏的程度,临床上一般用皮褶计测量三头肌、二头肌、肩胛下和骼骨上的皮褶厚度,正常参考值是:
男性8.3mm,女性15.3mm,测得值<80%~90%为轻度体脂消耗,60%~80%为中度体脂消耗,60%以下为重度体脂消耗,以此分别表示不同程度的热量摄入不足。
三、血清蛋白测定
血清蛋白测定包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白的浓度测定。
在大多数疾病情况下,血清白蛋白水平可以代表机体和内脏器官蛋白储备情况,是预测营养不良状况最好的指标之一,但是血清白蛋白半寿期为20天且体内贮存量大,对急性营养改变不敏感。
转铁蛋白半寿期为8天,较血清白蛋白对营养支持的反应更快,是连续检测的首选。
前白蛋白半寿期为2天且体内含量极少,在蛋白质和热能摄入不足或体内急需合成蛋白时,如创伤、急性感染等,其含量于短期内即有变化。
血清蛋白测定能反映短期内的营养状态变化(表8-1-1)。
表8-1-1内脏蛋白正常值及营养不良指标
项目参考值营养不良
轻中重
清蛋白(g/L)>3528~3421~27<21
转铁蛋白(g/L)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6
四、免疫学测定
营养不良、应激和疾病可降低机体对感染的抵抗力。
皮肤迟发性超敏反应可评定细胞免疫功能,常用结核菌素、腮腺炎病毒、念珠菌素为皮试抗原,皮试部位48小时后,若两个以上皮肤硬结直径>5mm为免疫功能正常,仅一个硬结>5mm为免疫功能减弱,三种抗原结节均<5mm提示无免疫反应,可由营养不良引起。
周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态,计数<1500常提示营养不良。
五、氮平衡试验
氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数,是通过摄入氮与排泄氮之差而计算出来的。
在没有消化道及其他额外体液丢失的情况下,机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。
因此测定尿中尿素氮含量,加常数2~3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮)即为出氮量,应注意要精确收集24小时尿液并计量。
入氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量,其公式为:
蛋白质摄入量(g)
氮平衡=6.25一尿素氮+4(每日必须丢失的氮)
氮平衡值为零时,肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复处于动态平衡之中,正值为蛋白合成状态;负值为蛋白分解状态。
以此可测量患者对氨基酸和蛋白质的需要。
六、判断营养需要
判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段,常用基础能量的需要估计对营养的需要。
基础能量消耗(basalenergyexpediture,BEE)指禁食条件下,维持基础代谢所需要的能量,可由Harris-Benedict公式计算:
男性BEE(kcal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A
女性BEE(kcal)=655.1+9.56×W+1.8×5H-4.68×A
W—体重(kg);H—身高(cm);A—年龄(岁)
在不同的应激状态下能量的需求,在计算出基础能量消耗后,须予以修正:
轻度应激及外科小手术1.3×基础能量消耗
中等应激及外科大手术1.5×基础能量消耗
严重应激2.0×基础能量消耗
癌肿1.6×基础能量消耗
通过评估一旦确认营养缺乏是急性或潜在的问题后,在治疗中应尽早提供营养支持,以维持生命及促进愈合。
危重患者的营养支持适应证:
1.高代谢患者如严重创伤、严重烧伤、败血症等。
2.营养吸收障碍如急性胰腺炎、肠瘘、消化道梗阻、短肠综合征、消化性溃疡、消化道发育异常等。
3.营养摄入障碍如肺部疾病应用机械辅助呼吸的患者、禁食5天以上、吞咽困难、神经性厌食、昏迷等。
第三节危重患者营养支持途径与选择
根据营养素补充途径,临床营养支持分为肠外营养支持(parenteralnutrition,PN,通过外周或中心静脉途径)与肠内营养支持(enteralnutrition,EN,通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。
随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持(EN)。
只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养。
如胃无张力或血容量不稳定,内脏血流量减少的患者,应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)。
一、肠外营养支持(PN)
不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者,应选择完全肠外营养支持(Totalparenteralnutrition,TPN)的途径。
(一)适应证
1.胃肠道功能障碍的重症患者。
2.由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。
3.存在尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
对于肠内营养禁忌的重症患者,如不及时有效地给予PN,其死亡的风险将增加三倍。
胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者,可采用部分肠内与部分肠外营养(Partialparenteralnutrition,PPN)相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。
一旦患者胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少乃至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。
但存在以下情况时,不宜给予肠外营养支持:
①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡。
②严重肝功能衰竭、肝性脑病。
③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。
④严重高血糖尚未控制。
(二)营养素及其应用原则
1.葡萄糖葡萄糖是肠外营养的主要能源物质,能够在所有组织中代谢,提供所需要的能量,每天需要量>100g,但葡萄糖的应用也有不少缺点。
首先是用于PN的往往是25%及50%高浓度的葡萄糖溶液,其渗透量(压)分别高达1262及2525mmol/L,对静脉壁的刺激很大,不可能经周围静脉输注。
其次是机体利用葡萄糖的能力有限,为5mg/kg·min,过量或过快输入可能导致高血糖、尿糖,甚至高渗性非酮性昏迷。
应激时机体利用葡萄糖的能力下降,多余的糖将转化为脂肪而沉积在器官内,如肝脂肪浸润,损害其功能。
过多热量与葡萄糖的补充(overfeeding),增加CO2的产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。
特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者,而且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖∶脂肪比例。
因此,目前PN时已不用单一的葡萄糖能源,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。
随着对严重应激后体内代谢状态的认识,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充,葡萄糖∶脂肪保持在60∶40~50∶50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,已成为重症患者营养支持的重要策略之一。
2.脂肪乳剂脂肪可供给较高的非蛋白质热量。
危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)的40%~50%,其中亚油酸(ω-6PUFA,必需脂肪酸)和α-亚麻酸(ω-3FA)提供能量分别占总能量的1%~2%和0.5%时,即可满足人体的需要。
成人需要量为1~1.5g/kg·d,目前临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂(18碳链)和中链脂肪乳剂(6-12碳链),其浓度有10%和20%。
脂肪乳剂与葡萄糖同时使用,有进一步的节氮作用。
应注意高龄及合并脂肪代谢障碍的患者,补充量应减少。
脂肪乳剂的pH值为6.5,且为等渗溶液,可从周围静脉输入,但单位时间输注速度不宜过快,偶有患者会出现体温升高和寒战等现象,可能与输注过快有关。
关于脂肪乳剂静脉输注要求,美国CDC推荐指南指出:
含脂肪的全营养混合液(totalnutrientsadmixture,TNA)应24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应>12小时。
3.氨基酸/蛋白质一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。
EAA与NEAA的比例为1∶1~1∶3。
重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2~1.5g/kg·d,约相当于氮0.20~0.25g/kg·d。
鉴于疾病的特点,氨基酸的需要(量与种类)也有差异。
临床常用剂型有:
为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液,它不但含有各种必需氨基酸,也含有各种非必需氨基酸,且各种氨基酸间的比例适当,具有较好的蛋白质合成效应。
特殊氨基酸溶液专用于不同疾病,配方成分上作了必要调整。
如用于肝病的制剂中含支链氨基酸较多,而含芳香氨基酸较少;用于肾病的制剂主要是含8种必需氨基酸,仅含少数非必需氨基酸(精氨酸、组氨酸等);用于严重创伤或危重患者的制剂含更多的支链氨基酸,或含谷氨酰胺二肽等。
关于谷氨酰胺,由于其水溶性差,而且在溶液中不稳定,容易变性。
为此,目前用于肠外营养的谷氨酰胺制剂都是用谷氨酰胺二肽(如甘氨酰—谷氨酰胺、丙氨酰—谷氨酰胺),此二肽物质的水溶性好、稳定,进入体内后可很快被分解成谷氨酰胺而被组织利用。
4.水、电解质营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需要予以调整。
水的入量为2000ml/d,或按1~1.5ml/kcal·d计算。
每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,营养支持时应经常监测。
5.维生素和微量元素重症患者血清抗氧化剂含量降低,肠内和肠外营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。
TPN四周后应补充微量元素,临床常用制剂有安达美,内含Fe、Zn、Mg、Cu、F、I。
(三)全营养混合液
肠外营养所供的营养素种类较多。
从生理角度来讲,将各种营养素在体外先混合在3升袋内(称全营养混合液)再输入的方法最合理。
混合后高浓度葡萄糖可被稀释,渗透压降低,使经周围静脉输注成为可能。
混合后输注,使单位时间内的脂肪乳剂输入量大大低于脂肪乳剂的单瓶输注,可避免因脂肪乳剂输注过快的副反应。
全营养混合液是在无菌环境下配制,使用过程中无需排气及更换输液瓶,全封闭的输注系统大大减少了污染的机会。
全营养混合液的配制过程要符合规定的程序,由专人负责,以保证混合液中的脂肪乳剂的理化性质仍保持在正常状态。
在基本溶液中,根据病情及血生化检查,酌情添加各种电解质溶液。
由于机体无水溶性维生素的贮备,因此肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射液。
短期禁食者不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏,因此只需在禁食时间超过2~3周者才予以补充,溶液中可加正规胰岛素适量(胰岛素∶葡萄糖=1U∶8~10g)。
(四)肠外营养的输入途径
肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持,如提供完整充分营养供给,ICU患者多选择经中心静脉途径。
营养液容量、浓度不高,或接受部分肠外营养支持的患者,可采取经外周静脉途径。
经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC)途径。
首选锁骨下静脉途径。
全营养混合液常需12~16小时输完,也可24小时连续输注。
(五)肠外营养的并发症
充分认识肠外营养的各种并发症,采取措施予以预防及积极治疗,是实行肠外营养的重要环节。
并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。
1.技术性并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。
包括穿刺致肺损伤产生气胸;穿刺致血管损伤产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿;神经或胸导管损伤等。
空气栓塞是最严重的并发症,空气可在穿刺置管过程中、液体走空或导管接头脱开时逸入静脉,一旦发生,后果严重,甚至导致死亡。
2.代谢性并发症代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面:
补充不足、糖代谢异常,以及肠外营养本身所致。
(1)补充不足所致的并发症主要是:
①血清电解质紊乱:
在没有额外丢失的情况下,肠外营养时每天约需补充钾50mmol、钠40mmol、钙及镁20~30mmol、磷10mmol;从合成代谢角度,机体特别需要钾、镁及磷。
由于病情而丢失电解质如胃肠减压、肠瘘,则应增加电解质的补充量。
低钾血症及低磷血症在临床上较常见。
此外,低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒,应予纠正。
②微量元素缺乏:
较多见的是锌缺乏,易发生于高分解状态并伴明显腹泻者,临床表现有口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及神经炎等,血锌浓度下降有诊断价值;长期肠外营养还可能因铜缺乏而产生小细胞性贫血;铬缺乏可致难控制的高血糖发生;对病程长者,在肠外营养液中常规加入微量元素注射液,可预防缺乏症的发生。
③必需脂肪酸缺乏(EFAD):
长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂,可发生必需脂肪酸缺乏症,临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等,只需每周补充脂肪乳剂一次,就可预防缺乏症的发生。
(2)糖代谢紊乱所致的并发症是:
①低血糖及高血糖:
低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。
因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液,这种并发症已少见。
高血糖则仍很常见,主要是由于葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致。
后者包括糖尿病患者及严重创伤、感染者。
严重的高血糖(血糖浓度超过40mmol/L)可导致高渗性非酮性昏迷,有生命危险。
对高糖血症者,应在肠外营养液中增加胰岛素补充(1U∶1~4g不等),随时监测血糖水平,重症者应立即停用含糖溶液,用低渗盐水(0.45%)以250ml/h速度输入,降低血浆渗透压,同时输入胰岛素(10~20U/h),促使糖进入细胞内,降低血糖水平,需注意常同时存在低钾血症,亦应予以纠正。
②肝功能损害:
肠外营养引起肝功能改变的因素很多,其中最主要的原因是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性,临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高,为减少此种并发症的发生,应采用双能源,以脂肪乳剂替代部分能源,减少葡萄糖用量。
(3)肠外营养本身引起的并发症有:
①胆囊内胆泥和结石形成:
长期全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)治疗,因消化道缺乏食物刺激,胆囊收缩素等肠激素分泌减少,容易在胆囊中形成胆泥,进而结石形成。
实施TPN3个月者,胆石发生率可高达23%,尽早改用肠内营养是预防胆石的最有效的措施。
②胆汁淤积及肝酶谱升高:
部分患者PN后会出现血清胆红素、ALT、AKP及r-GT值的升高,引起这种胆汁淤积和酶值升高的原因是多方面的:
葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗,以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等均可影响肝功能。
复方氨基酸溶液中的某些成分(如色氨酸)的分解产物以及可能存在的抗氧化剂(重硫酸钠)等对肝也有毒性作用,通常由TPN引起的这些异常是可逆的,TPN减量或停用(改用肠内营养)可使肝功能恢复。
③肠屏障功能减退:
肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因,其严重后果是肠内细菌、内毒素移位,损害肝及其他器官功能,引起肠源性感染,最终导致多器官功能衰竭。
为此,尽早改用肠内营养,补充谷氨酰胺,是保护肠屏障功能的有效措施。
3.感染性并发症肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。
其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。
临床表现为突发的寒战、高热,重者可致感染性休克。
在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时,应考虑导管性脓毒症已经存在。
发生上述症状后先作输液袋内液体的细菌培养及血培养,更换新的输液袋及输液管输液,观察8小时,若发热仍不退,则需拔除中心静脉导管,并作导管头培养。
一般拔管后不必用药,发热可自退。
若24小时后发热仍不退,则应选用抗生素。
导管性脓毒症的预防措施有:
放置导管应严格遵守无菌技术;避免中心静脉导管的多用途使用,不应用于输注血制品、抽血及测压;应用全营养混合液的全封闭输液系统;置管后的定期导管护理等。
二、肠内营养(EN)
凡胃肠道功能正常,或存在部分功能者,营养支持时应首选肠内营养(enteralnutrition,EN)。
通常早期肠内营养是指“进入ICU24~48小时内”,并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。
肠内营养制剂经肠道吸收入肝,在肝内合成机体所需的各种成分,整个过程符合生理:
肝可发挥解毒作用,食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩,保护肠屏障功能;食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被粘膜细胞利用,有利于其代谢及增生;肠内营养无严重并发症。
但存在以下情况时,不宜给予肠内营养支持,如当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合征时,肠内营养增加腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化。
因此,在这些情况下避免使用肠内营养。
对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的患者,建议暂时停用肠内营养。
(一)肠内营养途径与营养管放置
肠内营养的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)、术中胃/空肠造口,或经肠瘘口等途径进行肠内营养。
1.经鼻胃管途径适用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。
优点是简单、易行。
缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。
2.经鼻空肠置管喂养适用于有误吸风险、胃动力障碍的患者。
优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使返流与误吸的发生率降低,患者对肠内营养的耐受性增加。
但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。
3.经皮内镜下胃造口(PEG)适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症患者。
PEG是在纤维胃镜引导下经皮胃造口,将营养管置入胃腔。
优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。
4.经皮内镜下空肠造口术(P
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