特种设备安装改造维修许可申请书材料样本.docx
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特种设备安装改造维修许可申请书材料样本
TSZS004-2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号:
TS
申请单位:
XXXXXXXXXX公司
设备种类:
电梯
施工类别:
安装改造修理
申请日期:
XXXX年xx月xx日
申请类别:
首次(换证)
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
xxxxxxxxxxxxxxxxx公司
所在国
中国
所在省(市、区)
河南省
所在市(地)
xxxx市
所在区(县)
xxxx区
单位地址
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
组织机构代码
Xxxxx
法定代表人
Xxxx
所在地区代码
Xxxxxx
邮政编码
Xxxxxxx
电话
XXXXXXXX
传真
XXXXXXXX
电子邮箱
XXXXXXXX@
互联网网址
所属行业
商业
经济类型
有限责任公司
批准成立机关
XXXXXXXXXXXX工商行政管理局
营业执照登记机构
XXXXXXXXXXXX工商行政管理局
统一社会信用代码
XXXXXXXXXXXXXXXXX
成立日期
XXXX年XX月XX日
开始工作日期
XXXX年XX月XX日
固定资产(万元)
200
注册资金(万元)
200
管理者代表
XXX
管理者代表职位
副经理
质量保证负责人
XXX
总人数
40人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
传真
电子邮箱
电话
申请许可类别
类别(类型)
级别
品种(型式)
参数(型号)
代表设备(限制范围
、典型产品)
原有
许可
新申请
许可
备注
曳引与强制驱动电梯
B
曳引式驱动乘客电梯
V≤2.5m/s
√
曳引与强制驱动电梯
B
曳引式驱动载货电梯
G≤5t
√
自动扶梯与自动人行道
C
自动扶梯
H≤6m
√
自动扶梯与自动人行道
C
自动人行道
L≤30m
√
申请人声明与签署
在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测.在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人:
职务:
总经理日期:
年月日
单位主管部门意见
本单位不存在主管部门
主管部门负责人:
单位(公章)日期:
受理机关意见
负责人:
日期:
(专用章)
受理编号:
近几年施工数量
年份
设备类别(类型)
级别
数量合计(台、公
里)
产值(万元)
数量合计
近几年施工典型设备情况(不含压力管道)
工程项目
竣工日期
级别
品种
(型式)
型号
(参数)
名称
数量
(台)
使用单位
监检单位
近几年施工典型压力管道情况
工程项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径
(mm)
主要
材质
数量
(公里)
使用单位
监检单位
压力
(MPa)
温度
(℃)
介质
申请单位资源
占地面积(m2)
170m2
厂房面积(m2)
库房30m2
曝光室面积(m2)
设计人员数
安装改造维修作业人员数
30
检查人员数
3
无损检测人员数
焊接人员数
2
电气工程师人员数
3
机械工程师人员数
3
其他专业人员数量
年产值(万元)
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
办公室
XXX
2
技术工程部
XXX
30
质量安全部
XXX
3
营销部
XXX
3
财务部
XXX
2
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
总经理
XXX
本科
经济管理
管理者代表
XXX
本科
工业设计
质保工程师
XXX
本科
机械
高级工程师
工程技术人员
XXX
本科
机械
工程师
工程技术人员
XXX
本科
电气
工程师
工程技术人员
XXX
本科
电气
工程师
工程技术人员
XXX
本科
机械
工程师
工程技术人员
XXX
本科
电气
助理工程师
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
本科
电气
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
大专
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯机械安装维修工
XXX
高中
电梯机械安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
大专
经济管理
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
本科
电梯电气安装维修
电梯电气安装维修工
XXX
高中
电梯电气安装维修
焊接工
XXX
本科
电气
焊接工
焊接工
XXX
高中
焊接工
质检员
XXX
高中
质检员
质检员
XXX
高中
质检员
质检员
XXX
高中
质检员
主要生设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
电焊机
100A
2
2
套筒扳手
6-24mm
2
3
角向磨光机
125mm
1
4
环链手拉葫芦
3T
2
5
环链手拉葫芦
5T
2
6
常簧钳
内、外卡
各2只
7
常用机械工具
8套
8
常用电工工具
10套
9
剥线钳
180mm
2
10
漏电保护器
5MA
3套
11
电锤
38mm
1
12
电钻
19mm
1
13
电锤
25mm
1
14
电钻
6—13mm
1
15
切割机
QG200/380
1
16
测电笔
80—500v
1
17
电烙铁
50W
2
18
钢绳吊索
0。
5m、1m、2m、3m
各2根
19
导轨检验尺
1
20
大线坠
15Kg、30Kg
各2个
共页第10页
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
1
噪音测试仪
30~130DB
1
2
绝缘测试仪
0~2500MΩ
1
3
接地电阻测试仪
0。
1~100Ω
1
4
千分尺
0~25mm/25~50mm
各4
5
数字转速表
30~12000r/min
2
6
水平尺
1m,600mm
2
2
万用表
普通/数字
各1
8
钳型电流表
5~150A
2
9
游标卡尺
200mm
2
10
钢直尺
1000mm
10
11
卷尺
5m
3
12
磁力线坠
6m
4
13
钢直尺
300mm
2
14
塞尺
0~100mm
1
15
半导体测温计
—20~50
2
16
刀口尺
1
17
声级计
1
18
限速器校验仪
1
TSZS004-2003
自行校验仪器设备能力
序号
设备仪器名称
校验范
1
2
3
4
5
6
2
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
TSZS004-2003
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责人(签字):
日期:
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
特种设备安装改造维修许可申请书
15
2
统一社会信用代码复印件
1
3
人员证复印件
1
4
质量保证手册
68
5
社保人员明细复印件
1
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 特种设备 安装 改造 维修 许可 申请书 材料 样本