药品零售企业含连锁门店Word格式文档下载.docx
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受理日期:
申请表填报说明
一、内容填写应准确。
1、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写,并加盖企业公章。
2、企业基本情况由申请单位填写,内容必须真实、完整。
凡是《药品经营许可证》上有的项目,均以《药品经营许可证》上的内容为准;
经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。
3、“核准经营范围”栏如实填写《药品经营许可证》上所核准的经营范围
三、报送材料应附以下材料:
1、《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书复印件;
如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的,还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》。
2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件(企业负责人、质量负责人、驻店药师应附履历表、身份证、健康证、学历证、职称证、岗位证、岗位测试证、不在岗证明、劳动合同复印件;
其他药品经营人员附身份证、健康证、学历证明及岗位证复印件;
其中全体人员情况表填写应真实、完整,并与所报材料相符)。
3、设施设备一览表。
四、申报单位的《药品经营许可证》上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。
五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。
六、申报材料应统一使用A4型纸张。
药品零售企业(含连锁门店)
企业填报日期:
年月日
企业名称
【】
许可证号
经营地址
面积
仓库地址
经营方式
经济性质
经营范围【】
开办时间
职工人数
法定代表人\投资人
【】
职称
企业负责人
质量负责人
驻店药师
联系人
联系电话
是否有立案未结的案件:
经办人审查意见:
变更事项
原核准内容
申请变更为
说明:
换证中需要申请许可证变更的可一并提出,并在相应项目后的【】内注明“变更”填写变更后的内容。
现场审查情况
项目
缺陷项目记录
严重缺项
一
般
缺
项
被审查企业意见
质量负责人:
企业负责人:
现场
审查
结论
检查组组长签字:
验收组人员签名
成员所在单位
姓名(签字)
审查项目
长乐市食品药品监督管理局
审批意见
登
记
核
准
内
容
注册地址
岗位
姓名
学历
职称
法定代表人
经营范围
营业面积
平方米
仓库面积
许可证有效期
电话
原许可证编号
换发后
许可证编号
经办人意见
窗口办理人:
窗口负责人
意见
窗口负责人:
局领导意见
局领导:
《药品经营许可证》(零售)换证申请表示范文本
3、封面的申请单位和填报日期由申请单位填写,并加盖企业公章。
4、企业基本情况由申请单位填写,内容必须真实、完整。
长乐市XX药店
长乐市吴航街道XXX号店
无
零售
个人独资企业
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 药品 零售 企业 锁门