药品零售企业含连锁门店Word格式文档下载.docx

1、受理日期：申 请 表 填 报 说 明一、内容填写应准确。1、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。2、 企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是药品经营许可证上有的项目，均以药品经营许可证上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 3、 “核准经营范围”栏如实填写药品经营许可证上所核准的经营范围 三、报送材料应附以下材料：1、药品经营许可证、营业执照、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的药品经营许可证、营业执照。2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻

2、店药师应附履历表、身份证、健康证、学历证、职称证、岗位证、岗位测试证、不在岗证明、劳动合同复印件；其他药品经营人员附身份证、健康证、学历证明及岗位证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。3、设施设备一览表。四、申报单位的药品经营许可证上的内容应与工商部门所发的营业执照内容相符。五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章（每页）。六、申报材料应统一使用A4型纸张。药 品 零 售 企 业（含 连 锁 门 店） 企业填报日期： 年 月 日企业名称【 】许可证号经营地址面 积仓库地址经营方式经济性质经营范围【 】开办时间职工人数法定代表人投资人 【 】职称企业负责人质量负责人驻店

3、药师联 系 人 联系电话是否有立案未结的案件：经办人审查意见：变更事项原核准内容申请变更为说明：换证中需要申请许可证变更的可一并提出，并在相应项目后的【】内注明“变更” 填写变更后的内容。现 场 审 查 情 况项目缺陷项目记录 严重缺项 一般缺项被审查企业意见质量负责人： 企业负责人：现场审查结论检查组组长签字： 验 收 组 人 员 签 名成员所在单位姓名（签字）审查项目长乐市食品药品监督管理局审 批 意 见登记核准内容注册地址岗 位姓 名学历职 称法定代表人经营范围营业面积 平方米仓库面积许可证有效期电 话原许可证编号换发后许可证编号经办人意见窗口办理人：窗口负责人意见窗口负责人：局领导意见局领导：药品经营许可证（零售）换证申请表示范文本3、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。4、 企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。长乐市XX药店长乐市吴航街道XXX号店无零售个人独资企业中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 年 月 日