妇科圣手夏桂成学术思想二.docx
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妇科圣手夏桂成学术思想二
妇科圣手夏桂成学术思想
(二)
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症,当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位,,这些异位的子宫内膜组织在受卵巢内分泌影响,亦呈周期性改变,因而引起所在部位的一系列病变。
本病的发生的高峰在30~40岁,其实际发生率较临床所见为多,因其他病在行妇科剖腹手术中,约有20~25%的患者有此病存在。
近年来在世界范围内有上升趋势,是目前常见妇科疾病之一。
病变部位常限于盆腔,80%在卵巢,其次为直肠陷凹及子宫骶骨韧带,也可发生在身体的几乎任何器官,子宫内膜异位症在组织学上是良性的,恶变是罕见的,但确有与癌瘤相似的侵犯能力,以致可广泛破坏卵巢,引起输卵管、膀胱、肠纤维化及变形,并造成肠道及输卵管梗阻。
属于妇科领域难治病之一。
子宫内膜异位症属中医“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴,本病的特点为经期及行经前后下腹胀痛,肛门作坠,疼痛剧烈,进行性加剧,经量甚少,或有量多,一般伴有不孕不育,类似古人所描述的血瘕。
如《证治准绳》所说:
“血瘕之聚,……腰痛不可俯仰,……小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰腹,……此病令人无子。
”
本病多因正气不足,肾虚气弱,六淫外侵,七情内伤或经期、产后养息失调,余血流注于子宫冲任脉络之外,或手术损伤等因素导致脏腑失和、气血乖违,离经之血不循常通,阻滞冲任而发生,其主要病理产物是痰、瘀,瘀血阻滞,不通则痛而见痛经;痰瘀积久遂成癥瘕。
夏师认为,本病主要是由于:
肾阳虚弱,经行感寒,或者经期行经不畅,余血蓄积,逆流于子宫之外,蕴结于脉络肌肉之间,形成本病。
所以肾虚瘀结为之发病基础,加之情志内伤,肝郁气滞,冲任气血运行不利而瘀滞不行而发病,或是由于体质不足、脾胃虚弱,或者大产、流产后,正气虚弱,气虚下陷,瘀浊郁结于下所致;若病程较长,肾虚及脾,脾肾阳虚,脾失健运,水湿不化,聚而成痰,痰滞胞络,与血气相结,积而形成本病。
总之,本病的主要机理是,肾虚气弱,正气不足,经产余血浊液,流注于胞脉胞络之中,泛溢于子宫之外,并随着肾阴阳的消长转化而发作。
经产余血,本属于阴,因此,阴长则留瘀亦长,得阳长始有所化,因而亦出现消长的变化,异位的子宫内膜不易吸收,不易消散,所以在临床从属难治的疾患。
由于以上的病理过程,在临证夏师常要我们把握本病的临床特征,如经期或经期前后小腹或少腹剧痛,进行性加剧,伴腰骶部疼痛,可放射至阴道,会阴、肛门或大腿,常于月经来潮前1~2月开始,经期第一日最剧,后随异位内膜出血停止而逐渐缓解,至月经干净时消失。
常有经量增多,经期延长或周期紊乱,不孕史甚为常见。
如果卵巢内膜异位囊肿发生破裂,则可引起剧烈腹痛,并可伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感等。
在治疗上本着急则治标,化瘀止痛;缓则治本,从脏腑论治,他提出补肾助阳,益气补阳,疏肝宁心等法。
具体方法,如急则治标,化瘀止痛,乃是经前期内异症发作疼痛时常用的方法。
由于内异症所致的痛经,常具有进行性加剧,疼痛剧烈时子宫呈痉挛状收缩,换言之,即子宫呈痉挛状收缩必然反应出剧烈性疼痛,缓解痉挛的全蝎、蜈蚣,甚则地龙等止痉药物,需要运用。
夏师自制了内异止痛汤,药用钩藤15克,丹皮、紫贝齿先煎,丹参、赤芍、川断、肉桂、广木香、五灵脂、元胡各12克,全蝎粉1.5克,蜈蚣粉1.5克(另吞)。
一般经前1天开始服,连服至3~5剂,或至经净停服。
如疼痛虽然剧烈,但尚能忍受者,可去全蝎、蜈蚣,加入琥珀粉1.5克蜜调另吞,徐长卿9克;如出血量多者,可加入炒蒲公英9克,血蝎粉1.5克(另吞),荆芥炭6克。
除此之外,由于疼痛剧烈,大多数患者有着恐惧紧张的心理状态,因而,在运用活血化瘀、和络止痛法时夏师主张加入宁心安神、镇静的药物,以有利于止痛。
缓则治本,即是在经行之后,根据体质类型和临床表现的症状,可予补肾助阳,益气补阳,疏肝宁心等法治疗。
若肾虚瘀结证:
见有经行不畅,色紫黯,夹小血块,或经量过多,色紫红有大血块,少腹胀痛,拒按,痛甚则恶心呕吐,四肢厥冷,面色苍白,舌质黯边有瘀点,苔薄,脉弦。
他常用活血化瘀,消癥止痛之法,治疗方选琥珀散加减;药如琥珀粉3克(分吞),当归10克,赤芍10克,生蒲黄6克(包煎),延胡索10克,肉桂3克(后下)三棱9克,莪术9克,制乳没各6克,广陈皮6克。
经前经期水煎分服,每日1剂。
如果症见疼痛剧烈者加蜈蚣粉1.5克,全蝎粉1.5克(吞);血量过多者加三七粉1.5克(吞),醋炒五灵脂10克;小腹冷痛,经前白带偏多者加艾叶9克,吴茱萸6克,少腹刺痛,经前黄带多者,上方加败酱草15克,红藤15克,苡仁15克等。
若兼气滞证,见经行小腹胀痛难忍、拒按,月经提前或错后,经色紫红,质稠为血块,量少,行而不畅。
胸胁乳房胀痛,善叹息,心烦易怒,舌黯或有瘀斑,脉涩或弦涩。
治当用疏肝解郁,化瘀止痛之法,治疗方选血府逐瘀汤加减;药如桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、川牛膝各10克,生地、白芍、当归各12克,桔梗、甘草各6克。
此方宜经前五天服至月经期,水煎分服,每日1剂。
方中可加地鳖虫、昆布、海藻各12克,以软坚散结。
如果症见腹痛剧烈者加血竭(冲服)3克,三棱、莪术各10克,以逐瘀止痛;腹胀重者加青皮、香附各12克,以行气消胀;出血量多者加败酱草12克,三七粉3克(冲服),以活血止血,病久化热者加丹皮、黄芩、山栀子各12克,以清热活血。
若兼气虚证,见有经后一二日或经期小腹隐隐作痛,或小腹及阴部坠痛,常喜揉按,月经量少色淡质薄,但淋漓不尽,或神疲乏力,面色无华,舌质淡,脉细弱。
治宜益气升阳,化瘀止痛之法,治疗方选补中益气汤加减;药如党参15克、黄芪15克、白术10克、陈皮6克、升麻5克、柴胡5克、当归、赤芍、五灵脂各10克,月经期服至结束后1周,水煎分服,每日1剂。
如小腹冷痛者加炮姜5克,肉桂5克、石见穿15克。
如果病程日久,痰瘀互结:
症见:
腹部包块或直肠陷凹及子宫骶骨韧带处可触及结节,经行腹痛,形体偏胖,带下量多,质粘稠,月经量少色暗,质粘腻,头晕心悸,胸闷泛恶,苔白腻,脉滑涩。
治当:
蠲化痰浊,活血消瘀,方选苍附导痰汤合血府逐瘀汤治疗;药如制苍白术各10克,枳壳、全瓜萎各12克,桃仁、浙贝母、香附各10克,丹参、焦山楂、夏枯草各15克,生牡蛎、鳖甲各30克,薏苡仁20克。
经前3—5天时服,水煎每日1剂温服;若痛经剧烈者,加乳香、没药、川楝子、延胡索各10克,月经量多兼夹血块者,加蒲黄炭10克;便秘者,加大黄6克;寒结者,加白芥子6克;便溏者加白术6克;畏寒者,加桂枝3克;腰痛者加续断10克,菟丝子12克;经血不畅者,加当归10克,益母草15克。
包块较大者,应接受手术治疗。
子宫内膜异位症,夏师在较长期的观察中,本病证虽以痰瘀为患,而与肾、肝、脾、及心神的功能失调相关,尤其是肾阴阳的失衡有重要关系,因此,在治疗上他提出以下几种方法供参考运用:
1.补肾助阳法的运用。
子宫内膜异位症的瘀结与肾阳不足有着重要的关系。
阳气不仅能推动气血的运行,而且有助于瘀血的溶化与吸收,同时对水湿津液脂肪的代谢运化也有着重要的作用,故阳不足,不仅能使血液滞成瘀,而且也易使水湿、脂肪代谢运化障碍而有所积聚和凝结。
他发现该病患者一般均有盆腔不同程度的积液,从而也证实阳气不足,气化不利,水湿、津液不运的论点。
曾经观察了33例内异症的基础体温,即BBT高温相的变化,其中BBT高温相失常者有4型。
I型:
高温相示缓慢上升明显者,常与低温相失常伴见;II型:
高温相偏短者,即高温相持续8~10天者;III型:
高温相不稳定,波动在0.2~0.3℃之间;IV型:
高温相偏低,与低温相温差在0.2℃,故凡临床上较剧之痛经,且呈进行性加剧,及具有上述四型BBT高温相失常之一者,且子宫内膜抗体呈阳性者,可考虑诊断为子宫内膜异位证。
内异证从BBT高温相失常者亦可看出肾阳不足是本,痰瘀凝结是标。
他对“子宫内膜异位性痛经”的深有体会地指出:
温补肾阳,提高冲任气血的通畅工作作用,是抑制内异症发生发展的有利措施。
BBT高温相的偏短、偏低、欠稳定等四种失常类型,也有助于肾阳不足的诊断与辨治。
运用补肾助阳的方法,他根据自己的临床经验,提供选择的方法,如毓麟珠,右归丸,定坤丹及他所制的助孕汤等。
其中淮山药,川续断,菟丝子,紫石英,肉苁蓉等品,是为基本的常用药。
服药后BBT高温相得到程度不同的恢复,一般行经期均能有能控制或能缩短疼痛的发作。
这说明温补肾阳在治疗中的重要意义,但是必须指出,补肾助阳,不能忽略结合补阴,此乃阴阳互根的关系,也即阴中求阳的道理。
2.益气补阳法的运用。
据临床观察所得,内异症患者的确有存在着阳虚气弱,脾肾不足,气虚下陷的症状,常可见小腹与肛门坠胀,神疲乏力,大便易溏等。
尽管坠胀坠痛未必就是气虚,或者说是“瘀结”的反应,但伴见神疲乏力,大便易溏者,当属气虚或兼有气虚。
曾经有一例患者在服用较强的活血化瘀方药后,小腹之坠胀坠痛更为明显,用补气药后有所好转,说明此例坠胀坠痛是与气虚有关。
李东垣的补中益气汤,张景岳的举元煎,是最为常用方药。
他常在经前经期时亦常在一些活血化淤方药中,加入黄芪、党参、陈皮、尖丹草、升麻、柴胡等品,服药后,对改善临床症状,特别是小腹肛门的坠痛有明显的作用,有一张姓患者,40岁,系子宫内膜异位性痛经5年余,体质较弱,每逢经前经期及经将净时,小腹坠痛频剧,且进行性加剧,伴有腰酸神疲,经前胸闷烦躁,乳房胀痛,行经时大便溏薄,脉象细弦,舌质淡红边紫,曾经多次运用活血化淤法的方药,包括生化汤在内,疗效欠佳。
不得不转用香砂六胃汤、补中益气汤,小腹坠胀有所改善,但进步不大,求余诊治,嘱其测量BBT,观察高温相的变化,示高温相不稳定,且高温相偏短,余始从肾阳虚论治,进助阳消癥汤,BBT高温相有所好转,但痛经未减,坠胀大为明显,且伴有神疲乏力,很明显阳虚气弱夹有血瘀,因此,不得不在助阳消癥汤基础上加入黄芪、党参、甘草、陈皮、升麻等品,服药后,小腹及肛门坠痛明显减轻,续服3个月经周期,基本上控制症状。
但是必须指出,如果没有脾弱气虚下陷症状,就不必组合本法本方,特别是行经期,免得影响月经之排泄。
3.疏肝宁心法的应用。
疏肝宁心法在内异证的治疗中,是一个重要的兼治法,甚者在某一阶段中也可算作是一个重要的治疗方法。
根据夏师临床观察,内异症患者兼夹心肝症状者,亦系为多见。
虽然,心肝在本病中不占主要地位,但是不能忽略其对本病症的形成和发展的一定影响,而且心肝在疼痛的发作上有重要的意义。
所谓“诸痛疮疡,皆属于心”“痛脉多弦,弦脉属肝”,且心藏神,肝藏魂,神魂与精神意识的活动有关,肝藏与冲脉亦密切相关,不仅藏血以支持血海不足,而且肝主疏泻之功能亦差,肝气疏泄不利,又将形成肝郁气滞,冲任经血之排泄必将受到影响,从而促进血瘀形成和发展之可能,而更为重要的是肝郁气滞,窒痹阳气活动,从而影响气化,影响脾肾,不仅致瘀,且对水湿、痰脂之代谢不利,必将形成膜样性血瘀,故在补肾助阳的同时,不可忽略心肝的重要性。
因此,他常在补肾助阳,或益气助阳法中,常须组合越鞠丸或逍遥散,同时加入合欢皮、钩藤、远志、广郁金、莲子心等品,是治疗本病必须组合的一种方法,不可忽视,而且告诫我们辅以心理疏导,要注意心理疏导的长期性、反复性、针对性等,才能获取较好的临床效果。
[病案举例]徐某女36岁干部。
患者自28岁结婚后即患痛经,伴月经超前量多,经前胸闷烦躁,乳房胀痛等症。
平时黄白带多,4年前曾行子宫输卵管造影术,诊断为“慢性附件炎,宫颈炎”,“左侧输卵管不通”。
每经行第2~3天疼痛加剧,排出血块后痛减,舌质红,苔薄黄,脉弦细。
阴血不足,肝郁气滞,血瘀与湿热交阻为患。
现值经前,从清肝,解郁,逐瘀论治,方取丹栀逍遥散,大黄庶虫丸加减。
药用当归,赤芍,五灵脂,丹皮各10克,大黄,庶虫,三棱,莪术,红花,柴胡各5克,桃仁,香附,刘寄奴,川楝子各10克,琥珀粉10(另吞)。
治上治疗后,经期血块减少,疼痛减轻,经行4天即净。
之后服鸡血藤膏、逍遥丸,症情稳定,平时疼痛好转。
后转从经间期经前期论治,首重补肾助阳,清肝通络药用:
当归,赤芍,白芍,川楝子,炒山药,鹿角片,巴戟天,五灵脂各10克,天仙藤15克,菟丝子2克,小茴香3克。
药服2月,症状消失,隔月受孕,转服补肾安胎方。
膜样性痛经
经行小腹疼痛剧烈,甚则恶心呕吐,四肢厥冷,并伴经量过多,掉下腐肉样血片(即子宫内膜片状脱离),叫做膜样性痛经,或称脱膜性痛经,属于功能性痛经的范畴。
西医学认为当子宫内膜整块排出时,则使子宫收缩增强,或出现不协调收缩而引起疼痛。
夏师针对这类病证,研究前人文献,虽无膜样性痛经的专篇记载,但可见散在论述,早在朱丹溪的著作中,已经有“脂膜闭塞胞宫”的描述。
后世《叶氏女科证治》的“调经”中所描述的“经来成块如葱白色”、“经来臭如腐肉”、“经来如牛膜片”、“经来下肉胞”等,与当今临床的膜样性痛经颇相吻合,而且认识到本病证不同于一般痛经。
夏师根据长期的临床观察发现本病证有其病变特点和治疗方法。
本病证的主要原因,他认为在于肾或者涉及脾的阳气不足,无法化解冲任子宫中的膜瘀和湿浊的蕴结,以致于宫内膜脱落而不能碎解,凝成内膜状。
所以痛经发作时出现较重的瘀浊证,但根本的原因在于肾阳脾气的不足,也有寒凝冲任,肝郁夹瘀的。
临证有因先天不足,禀赋薄弱,或者房劳过频,劳损过度,以致肾阳偏虚,气化不及,冲任流通欠佳,经血与湿浊蕴结在子宫,形成肾虚瘀浊证。
若素体脾胃薄弱,中虚气陷,或者饮食不节,劳逸失常脾虚气弱,均致湿浊下流,冲任流通受阻,湿浊与经血蕴结于子宫,以致脾虚瘀浊证。
倘若经期或产后将息不利,或冒雨涉水,或久居寒湿之地,寒邪乘虚而入,阳气被遏,胞宫失煦,气血运行不畅,冲任流阻受阻,于宫内膜不能碎解,瘀结在子宫,责之寒凝冲任为患。
平素情怀抑郁,肝气郁结,郁而化火,血气不畅,冲任流通受阻,湿浊不化,与经血蕴阻于子宫,可形成肝郁夹瘀证。
总之,子宫系于肾、冲任等隶属于肝肾,又隶属于脾胃、肾脾阳气不足,寒凝冲任、肝气郁遏,势必影响冲任子宫的经血流通。
《妇人良方》曾云:
“肾气全盛,冲任流通”,冲任不得应时流通,必然导致瘀阻子宫。
湿浊依赖肾阳气之运化和肝气之疏泄,肾、脾肝之气机失调,亦必将导致湿浊蕴阻,与瘀血相合,凝结于子宫内。
经行之时,瘀阻于内,好血不得归经,是以形成腹痛、出血、内膜片脱下等。
该病临床常见,经行第2—3天腹痛加剧,呈阵发性,出血量多,色紫红有大血块,夹有大片腐肉样血块,血块下后疼痛减轻,出血减少。
同时伴腰酸腿软,胸闷烦躁,或乳房胀痛等症状。
腐肉样血块呈膜状,经病理检查提示为子宫内膜组织,即为此病。
夏师临床同时嘱患者测量基础体温,可出现高温相不稳定,偏短,偏低,血查孕酮值偏低。
临证他根据疼痛的时间、部位、性质及经血之色质,结合年龄特点加以分析。
其治疗以活血化瘀治其标,补肾健脾助气治其本。
在经期重活血化瘀。
平时宜补肾健脾助阳,并根据不同证型而灵活造方用药。
他对肾虚瘀浊证,表现有经行腹痛,量多,色红,有大血块,块下则痛减,头昏耳鸣,胸闷、乳胀、腰俞或腰骶酸楚,小腹冷痛,脉象沉细,舌质淡红,苔白腻等症状者,治用补肾温阳,逐瘀脱膜;取脱膜散加味方;药如肉桂5克(后下),五灵脂10克,三棱10克,莪术10克,川续断10克,延胡索10克,丹皮10克,杜仲10克,益母草30克。
经前3天服至经期结束,水煎分服,每日1剂。
当有小腹冷痛明显的,加艾叶9克,吴萸3克;小腹胀痛明显的加制香附9克,台乌药6克,出血特多的加血竭6克(冲服),炒蒲黄8克(另包)。
若脾虚瘀浊证,表现有经行小腹坠痛,量多色淡红有内膜片状大血块,块下后,腹痛消失,出血减少,伴有头昏神疲,纳谷欠佳,脘腹痞胀,大便易溏,舌质淡红,脉细弱;采用补气健脾,化瘀脱膜法;仿补中益气汤加减;以黄芪15克,党参15克,白术10克,茯苓10克,陈皮6克,炒柴胡5克,川续断10克,延胡索10克,五灵脂10克,木香5克,益母草15克。
令患者经前期至行经期水煎分服,每日服1剂。
如胃脘胀痛,形体畏寒者加炮姜5克,肉桂3克(后下);出血过多者加蒲黄10克(包煎),参三七粉1.5克(另吞);小腹坠胀明显者加炙升麻5克,荆芥6克。
寒凝冲任证者,则见有经行小腹冷痛难忍,量少色黯,月经中挟有膜样物。
腹部喜热拒按,畏寒肢冷,便溏,溲清长,舌苔白,脉沉紧;他常用温经化瘀,散寒止痛为法;少腹逐瘀汤加减,药如当归、赤芍、五灵脂、元胡各10克,川芎、蒲黄、干姜、没药、小茴香、肉桂各6克;若寒邪重者加炮附子10克,以暖宫驱寒;疼痛重者加莪术、青皮各10克,郁金15克,以通经止痛,如为青春期患者于方中加仙灵脾15克,巴戟天10克以温肾助阳;生育期患者可于方中加紫石英30克,黄芪15克,以益气扶阳。
对肝郁血瘀证,见有经行小腹胀痛,或者少腹刺痛,量多色红有内膜片状大血块,块下痛成,胸闷烦躁,乳房胀痛,大便艰,小便黄,平时黄白带下多质粘腻;脉弦,舌苔黄腻症状,他用清肝利湿,化瘀蜕膜;选金铃子散合脱膜散加减;药用:
炒川楝子8克,炒延胡索10克,当时10克,赤芍10克,三棱10克,莪术10克,五灵脂10克,炒柴胡5克,苡仁10克,丹皮10克,制香附9克;经前一周至行经期水煎分服,日服1剂。
患者出现烦热口干口苦者,加炒山栀6克,碧玉散10克(包煎),腰俞酸楚者加川续断10克,桑寄生10克;纳欠苔腻者加制苍术10克,青陈皮各6克。
夏师认为,膜样性痛经,绝大多数责之阳气虚血瘀滞,阳虚气弱是本,血瘀凝滞是标,但此标与内膜异位证之瘀结不同,此则可以通过活血化瘀汤排除,而化解,驱逐,非比内膜异位之瘀结血瘕之易祛除的。
本病证的治本,较之内膜异位证之治本尤为重要。
因为治本得当,基本上可以解决问题,就不必治标。
在治疗上,经来成块如葱白色者,认为是虚、冷,急服内补当归丸,药用续断,肉苁蓉、厚朴、阿胶、当归、白芷、干姜、熟地、香附、川芎等品温阳散寒调经;经来臭如腐肉状者,认为血弱,结热,停瘀,用龙骨丸合通瘀饮。
药用龙骨、海螵蛸、四物汤加黄芩、复合三棱、莪术、香附、猪苓、木通、生姜等治之;经来如牛膜片者认为血气结聚,用朱雄丸,即硃砂、雄黄、白茯苓、姜汤下;经来下肉胞者,认为气血虚弱所致,用十全大补汤温补之。
虽然前人缺乏深入的认识,但是已经意识到痛的根本原因还在气血阴阳的不足,所以着重在调补,并非全用活血化瘀的方法。
当然在经行期间亦曾提出运用三棱、莪术、香附、木通、猪苓、生姜等通瘀饮方药,实乃急则治标。
他依据琥珀散及通瘀饮的方意,所制脱膜散,即三棱、莪术、五灵脂、肉桂四药研末吞服,并在本方中再加当归、赤芍、川断、广木香、延胡、益母草组成逐瘀脱膜汤,是临床上较为常用的方药。
上海中医药大学朱南荪在《中医杂志》(1995:
(37):
13)上介绍的化膜汤药用蒲黄、赤芍、三棱、莪术、青皮、生山楂、乳香、没药、血竭粉,在行经期服用,的确亦有着化瘀止痛,控制出血的作用。
但是本病证必须从肾、肝、脾胃论治,而且更以肾虚偏阳为主,调理月经周期,恢复经前期阳长的功能,即恢复正常的黄体功能。
要求重视经间排卵期的治疗重阴转阳,排卵正常,转阳顺利,阳长水平偏高,则瘀浊自能溶解,不治瘀而瘀自祛,乃为上策。
如偏于脾虚气弱者,则经间排卵期在补肾调气血促排卵的前提下,更重视健脾益气的结合,甚或以此为主,将补肾降次。
如偏于肝郁化火者,在经间排卵期,亦更着重考虑温肝解郁的治法,或者结合,或者按急则治标处理,但亦必注意到月经周期中的阶段特点,尽可能做到全面确当地调理方药。
[病案举例]宋某女30岁医师。
痛经发作3年,疼痛剧烈,待经行第二、三天后,掉下烂肉样血块数枚,疼痛始止。
随痛经而伴血压偏高,所在医院诊刮病理检验报告“膜样痛经”。
曾住院用子宫收缩剂等法治疗,效果不显,妇科检查,未见异常,刻下脉象弦细,舌质偏红,经水来潮,头晕、腰酸、胸闷、烦躁、乳房胀痛,小腹胀满,有凉感,腰膝酸软、乏力。
证属上热下寒,肾虚肝郁化火,夹有瘀浊。
当经期从急则治标,逐瘀脱膜,稍佐清上温下法调治,予脱膜散,血府逐瘀汤加减,药用:
当归10克,赤芍12克,熟地10克,桃仁10克,红花5克,桔梗5克,柴胡5克,枳壳6克,木香5克,玄胡、钩藤各10克。
另吞服脱膜散,每次服3克,每日2次,经行时改为3次,烂肉样血块掉下后停服。
经上治疗后,经行第二日掉下烂肉样血块2枚,疼痛好转。
第三日法随证变,法因出血较多,停脱膜散,改投化瘀止血方。
处方:
灸龟板30克,当归10克,赤芍10克,沙柴胡3克,灸升麻3克,蒲黄炭(包)10克,五灵脂10克,炒枳壳5克,震灵丹10克(分吞),益母草12克,7日经净,继养血调气以善后。
如此调治2月,腹痛显著减轻。
[病案举例]张某女25岁未婚工人。
患者18岁初潮后即有痛经史,始则经行量少,第3日量多,下烂肉样血块后腹痛缓解,淋沥10日方净,服益母草膏后,淋沥好转,痛经稍减。
3年后,因经期涉水,感受寒凉,痛经又作,其痛日剧,以至昏厥,曾用阿托品,安痛定等止痛,转用黄体酮,伍以止痛止血之品连治3月,未见寸功,素体瘦弱,有胃下垂史(下垂14cm),妇科肛查:
“子宫略小”。
测理基础体温高相上升缓慢,病检烂肉样血块为“子宫内膜”。
月经超前,经量始少后多,色淡红,质地清稀,但有烂肉样血块,伴有头晕目花,胸闷心烦,夜寐欠佳,乳胀胁痛,腰疼怕冷,小便频数,纳欠神疲,舌质淡红,苔薄稍黄,脉细弦。
证属脾胃不足,气虚血瘀。
治当益气补肾,逐瘀脱膜。
方用脱膜散加味,药选当归,赤芍,制香附,玄胡,丹皮,三棱,莪术各10克,艾叶5克,续断15克,党参15克,合欢皮10克,益母草25克。
另用琥珀粉3克,肉桂粉3克,五灵脂粉10克,配方,每次3克,每日2次。
经后调补脾胃,药用当归,白芍,生地,熟地,黄芪,党参,炒白术,菟丝子,仙灵脾各10克,陈皮,炙甘草各5克。
经上处理后,腹痛有所减轻,但基础体温上升不满意或推迟上升。
转予温肾助阳为主,着重经后期,经间期调治,经前经期仍以脱膜散为主,同时配合针刺,连治3月,证情显著好转,排出烂肉样血块,仅绿豆大小。
闭经
女性正常发育大约在14岁左右可见月经初潮,但至此年龄第二性征尚未发育者,或已经年逾18岁仍未来潮者,称为原发性闭经;初潮后复见月经停闭达3个周期或时间超过6个月以上者,称为继发性闭经。
原发性闭经多与遗传学、性染色体核型及性分化异常等因素有关,继发性闭经则与下丘脑—垂体—性腺—子宫轴的异常有关,临床上闭经属于病因复杂、病机错综、难治病症。
古医籍早在《素问·阴阳别论》中谓之“女子不月”、“月事不来”、“血枯”等,并立治疗血枯经闭的四乌贼骨、芦茹丸为方,此后诸多医学均有论述。
其分类按《景岳全书·妇人规》在血枯经闭中将此分为虚实两类,先天不足及后天损伤,以致经水匮乏,血海空虚,呈虚性闭经,若邪气阻隔,胞脉壅塞,冲任阻滞,血海不满不溢,又呈实性闭经。
目前临证多将闭经归纳为肾气不足,肝肾亏损,气血虚弱,阴虚血燥证为虚证,而气滞血瘀、寒凝、痰湿等为实证。
夏师在临床上,继承前人之说,认为临证对闭经首先注意其病史,包括双亲婚育史、家族史、既往病史、个人发育情况、月经情况、闭经时间、发病诱因、伴随症状,婚育状况以及目前计划生育有关内容。
对于患者的精神、营养、体质和发育状态,如身高、体质、指距皮肤、毛发、乳房发育等第二性征情况,结合妇科内外生殖器检查。
原发性闭经虽发病者少,仅占闭经5%,但应注意泌尿生殖窦畸形、阴蒂肥大及历性畸形等难以用药物调治的情况,继发性闭经则在排除全身性疾病前提下,结合实验室的激素水平检测评估月经调节的下岳脑、重体、卵巢、子宫4个五一节的病理分区情况,进行分别处理,为治疗闭经之前提,然后按“辨证求因”,针对具体病因病机,进行调治。
在临床治疗上,他突出把握其发发生的病理要素,采用中药调整月经周期节律,常收到较好的治疗效果。
肾虚闭经
肾虚导致闭经,其病因,多因禀赋不足,肾气未育,冲任失养,血海不得盈满,经血不能应期而潮,夏师认为,此乃是少女闭经的主要原因。
另一方面育龄期妇女如早婚早育、堕胎多产,或久病大病及肾以致肾精亏损,精血匮乏,源断其流,子宫无血可下。
病持日久,阴血耗伤,肝肾不足,肾水无以上承心,则心脑失养,阴阳衰竭;其次子宫失涵,胞
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