住院中医病案书写范文.docx
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住院中医病案书写范文.docx
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住院中医病案书写范文
住院中医病案书写范文
一、西医住院病历书写范文
住院病历书写与格式:
姓名:
性别:
病案号:
年龄:
婚况:
职业:
诞生地:
民族:
国籍:
家庭住址:
邮政编码:
入院时间:
病史采集时间:
病史陈述者:
牢靠程度:
发病节气:
记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉:
简要记录患者感觉最苦痛的次要症状(部位、性质)或体征、持续时间,一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者,应
按发生挨次分别列出,如心悸三年,浮肿一天,喘息四小时。
现病史:
围绕主诉具体询问疾病发生进展及诊治过程,重点写明起病诱因、缘由、时间、形式、始发症状,次要症状和伴随症状(部位、性质),病情进展与演化过程,检查、诊断、医治经过,所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特别疗法,医治反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录),对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
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既往史:
记录既往健康。
清况,按时间挨次系统回顾过去曾患疾病的。
清况,及传染病接触史等。
个人史:
记录诞生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。
清况、饮食习惯、。
清志形态、特别嗜好等。
婚育史:
女性患者要记录经带胎产状况,月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产状况,配偶及子女的
健康情况。
过敏史:
记载药物、食物及其它过敏状况。
家族史:
记录直系亲属和与本人生活亲密相关的亲属的健康情况,如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态:
包括神志、精神、体态及气色。
声息气味:
包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、嗟叹、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发:
毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象:
舌苔(苔形、苔色、津液),舌质(色、癖点、癖斑),舌体(形、态),舌底脉络(颜色、形态)。
脉象:
寸口脉,必要时切人迎、跌阳脉,两周岁以下小儿可写指纹状况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊:
胸腹部的望、闻、切诊:
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特别检查。
清况均可记录在此。
试验室检查(包括特别检查)
记录入院时己取得的各种试验室检查结果及特别检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。
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四诊摘要
把四诊所得的材料(与辨证论治有亲密关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演化等方面进行书写。
西医诊断依据
指次要疾病的诊断依据,并非全部疾病。
入院诊断
西医诊断:
病(症)名
证名
西医诊断:
病名
有几个病、证就写几个病、证,病类与证类名称当另行写出,并与病、证名错过一格,以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在西医诊断的下面,有几个病名写几个病名,病名参照《国际疾病分类》标准,凡超过2种以上诊断者,按主次先后挨次陈列。
治则治法
治则是医治的指点准绳,治法指详细的医治方法。
方药
运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药,药物名称右上角注明特别煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名:
xxx
住院医师签全名:
x
主治医师签全名:
二、西医病历书写范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚。
三、住院病历书写范文哪儿有
简洁好用的电子病历个人版
2008年7月24日西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
性别:
男年龄:
5岁民族:
诞生地:
婚况:
未婚职业:
单位:
邮政编码:
常住地址:
住院部入院病历和初次病程录范文-社区医生-世界经理人管家-Powered
住院部入院病历范文主诉:
全身皮肤散在瘀点2天。
住院病历书写范文现病史:
患者2天前无明显诱因消失临床医学病历书写示范,电子病历书写规范,门诊住院病历模板书写格式(wanmeiw,
针灸住院病历书写范文
针灸住院病历书写范文:
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四、西医病历模板
推举答案2021-8-1318:
40姓名:
胡。
。
性别:
女年龄:
岁民族:
汉族婚况:
离异诞生地:
天津市职业:
退休入院时间:
2021-05-199:
30发病节气:
立夏记录时间:
2021-05-199:
30病史陈述者:
患者本人及家属病史确认并签字:
主诉:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气,难以平卧1日。
现病史:
患者于2年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:
Cr:
1040umol/LBUN:
58.96mmol/LCO2CP:
10.7mmol/L双肾B超:
双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行腹膜透析肾脏替代医治,经治病情好转出院。
后间断门诊复查诊治,规律透析,病情平稳。
1年半前患者因感冒后消失颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院医治,住院期间赐予中西医结合医治,中药以清热化痰、活血化瘀医治为主,西医予腹膜透析基础上予掌握血压、扩冠、订正贫血、订正钙磷代谢紊乱医治为主,期间因脑梗塞复发,消失神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重告病危,经乐观医治后病情好转、稳定出院。
出院后患者间断门诊医治,规律透析。
1年前患者因劳累后消失颜面及四肢水肿,由门诊收入院,住院期间予掌握血压、扩冠、订正贫血、订正钙磷代谢紊乱医治为主,病情稳定出院。
后间断于门诊规律医治,病情稳定。
6月余前患者消失胸闷憋气为求进一步系统医治,入住我院,住院期间予腹膜透析、掌握血压、扩冠、订正贫血等医治,病情稳定后出院。
2月前,患者消失双下肢水肿,近4日水肿渐渐加重并伴有胸闷憋气,于我院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L。
今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,收入我科。
现症:
神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
既往史:
慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年,高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压掌握在140-150/90mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详过敏史:
否认药物、食物过敏史家族史:
否认家族遗传病史其他状况:
生于天津市,久居天津市,否认地方病及流行病接触史,否认疫区接触史,否认冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史,平素性情温柔,饮食无特别偏嗜,初潮15岁,经期5天,月经周期28天,绝经年龄49岁,适龄结婚,现已离异,未有生育体格检查西医查体:
T:
36.5℃P:
85次/分R:
18次/分BP:
140/100mmHg神志清晰,精神弱,发育正常,养分偏差,自主体位,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常无畸形,咽部正常,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,颈软无反抗,颈动脉搏动对称无特别,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,松软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,肝脏未及,脾脏未及,肠鸣音正常,未见胃肠形,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右上肢活动不利,双下肢水肿,前后二阴未查。
西医查体:
神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
帮助检查:
2021-5-15于天津西医药高校第一附属医院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L初步诊断:
西医诊断:
肾衰证侯诊断:
脾肾亏虚浊毒内蕴西医诊断:
慢性肾功能衰竭(尿毒症腹膜透析)肾性贫血肾性高血压心力衰竭冠心病心肌缺血高血压病甲状腺机能减退脑出血后遗症辨病辨证依据:
患者由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿着阻滞,气机不畅,血运受阻而淤滞,导致气滞血瘀;日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去,则化为浊毒,损及脏腑,耗伤气血,导致脏腑亏虚,气血不足,最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:
高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压掌握在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史2、症状:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气4日。
3、查体:
Bp:
140/100mmHg双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,松软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛,右上肢活动不利,双下肢水肿。
4、理化检查:
2021-5-15于天津西医药高校第一附属医院查血Rt:
RBC:
3.511012/。
五、怎样书写西医内科住院病历
西医病历,是进行西医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不行缺少的科学材料。
历代医家均很注重病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。
继后,又消失了很多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。
但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的珍贵阅历未能完整地承继下来。
为此,全国西医内科病历建设学术争论会于八二年四月在南京召开。
会议拟定并通过了《西医内科住院病历书写格式》。
笔者拟从两方面谈谈西医内科住院病历的书写要求及内容。
一、西医病历书写的一般要求
(一)真实、准确:
书写病历必需依据病J清照实地加以记录,用辞要精确 ,尽量采纳西医术语。
(二)完善、干净:
病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避开寥寥数语、简.单疏漏的写法。
要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。
(三)理、法、方、药丝丝入扣:
用四诊的理论收集临床材料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床材料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。
务必使理、法、方、药一线贯穿。
二、西医病历的详细内容及要求完整的西医病历应包括十项内容。
六、谁晓得哪里有住院病历的范文呀
住院期间病案书写的内容与要求入院病历(附范文,见后)一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时辰)、病史实行日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述,此项免记)。
主诉患者感受最次要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。
如“持续发热6天,全身红色斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等,应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状,主诉多于一项时,应按发生时间先后次序分别列出,如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”;“尿频、尿急3小时”。
现病史1.将症状按时间先后,精确 记载其发病日期、起病缓急、发病诱因,每一症状发生的时日及其进展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统,如描写痛苦,应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状,以免遗漏。
4.过去检查及医治状况。
5.对不测事情、他杀或他宰等经过详情与病况有关者,应力求客观、照实记录,不得加以客观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时,按西医要求询问有关病史(参考西医科病历要求)。
7.同时患有多种疾病者,可依据实际状况及记述与理解的便利,分段叙述或结合记录。
与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者,应分段叙述。
过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简,如目前仍有某些症状、体征及病变,则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.一般健康情况健康或虚弱。
2.急性传染病及皮肤病史按时间先后挨次记载疾病发生时间、医治结果,有无并发症。
如无传染病及皮肤病史,亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。
3.曾否预防接种,其品种及最近一次接种的品种及日期。
4.按系统询问有关疾病,包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节)、外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。
个人史1.诞生地及经受地(特殊留意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。
2.生活及饮食习惯。
烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作状况(包括入伍或参与工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
4.月经史自月经初潮至现在的状况,月经周期和经期天数、闭经年龄,可依下式记录:
初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如:
163~44830~32并应记明月经来潮时有无痛苦,每次月经量、色泽及其它性状,末次月经日期。
5.婚烟史结婚年月,配偶健康状况;如配偶已亡故,记明死亡缘由及年份。
6.生育史妊娠及生育次数,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。
家庭史1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康情况。
如已死亡,记明死亡缘由。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时,应问明家庭中有无相像患者。
对于重要的遗传性疾病,应于充分调查后画出家系图。
体格检查体格检查应留意光线充分,患者体位温馨,防止受凉,要求手法轻松、正确,态度和气,切忌动作粗暴。
检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则依据病情重点进行,敏捷把握。
男医师检查女患者时,须有第三者在场。
一般情况体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、特别、欠佳);养分(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿态(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如苍白、晦暗等);表情(焦虑、苦痛、慢性病容);神志(清楚、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语形态(清楚否、流利否、对答切题否),检查时能否合作等。
皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、惨白),弹性,有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素镇静、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部头颅大小,形状正常或有何特别;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,结膜,巩膜。
瞳孔(大小,外形、两侧对称否,对光反应、调整反应),视野及视力(粗测)。
必要时眼底检查。
耳部耳廓有异畸形,外耳道有无分泌物,耳珠、乳突有无压痛,听力(粗测)。
鼻部有无畸形、鼻翼扇动、堵塞、分泌物、鼻中隔特别及嗅觉妨碍,鼻窦有无压痛。
口腔呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等特别;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素镇静;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位,震颤;口腔粘膜有。
七、西医的“病历”怎样写
说到现代医学,大家都晓得从病人就诊开头就会有严谨的关于医疗活动的记录,其中特别重要的一种记录就是“病历”。
西医学也有类似病历的记录,不过西医的记录与现代医学稍有差异,西医的老祖宗称它们为“医案”。
医案起始于西汉太仓长淳于意,当时叫“诊籍”,记录了淳于意的临床医治的25个病例,是他医疗实践的照实记录。
到汉代,张仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青龙汤加减五法”的记载,也是一个医案。
至明清则有“医案专著”,如江瑶《名医类案》、魏之瑷《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等,都影响很大。
从古到今,西医留下了许多医案,但记录体例不是很统一。
到明清时候某些医家开头认为医案记录也需规范,比如明代的喻昌就特地谈论过医案的规范书写问题,他认为医案必需记录“某年某月某地县,人年纪若干,形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人之形志苦乐若何……逐个详明,务令丝毫不爽”。
基本上需要记录西医学辨证过程中观看到和归纳出的患者人口学状况、健康基本状况、病史和医治史材料、疾病的症状和体征表现、医治处理的思路和方法、医治过程中的变化、预后等内容。
西医学在临证医治时有许多敏捷变动的地方,因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等,都可能有不同的医治策略。
某种程度上说,西医学的每一次医治都是一个方案,很难复制。
因而《
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