卫生技术人员与开放床位不低于1.docx
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卫生技术人员与开放床位不低于1.docx
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卫生技术人员与开放床位不低于1
卫生技术人员与开放床位不低于1.1:
10
病房护士与开放床位之比不低于0.4:
1.
在岗护士占卫生技术人员总数>50%0
临床科罕丰任具有正高职称>90%o
护士中具有大专及以上学历者>50%0
平均住院日S14天。
开放床位明显大于执业登记床位时(大于10%),有墳加床位的申请批准文件。
肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计nil个,科室设置还应包括:
肿瘤预防及筛杳(预防保健)部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、□腔科等。
能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种280%。
能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种二90%。
住院重点疾病、手术、介入诊疗工作臺与质量处于本辖区(省、直辖市、自治区)前列(前25百分位)。
开展图像引导放射治疗、二维走位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射
治疗、或更先进的技术治疗,冥患者数占全部收治病人比例>50%0
住院重点疾病、手术治疗工作星与质臺处于全国前列(前25百分位)。
开展三维适形和调强放射治疗,图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的
技术治疗,冥患者数占全部收治病人比例>60%o
工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%0
临床营养师不少于2人。
医技科室主任具有正高职称>70%。
医技科室主任具有正高职称>90%。
特需服务规模占全院服务规模<10%o
特壽门诊量不超过专家门诊臺10%。
住院特壽床位数量占开放床位数<7%0
特薫门诊总星占总门诊臺s5%。
住院特壽床位数呈占开放床位数<5%0
到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例>60%o
到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例>70%o
到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例>90%o
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
继续医学教育学分丸成率290%。
每年承担省级继续医学教育项目工5个。
继续医学教育学分丸成率295%。
每年承担国家级继续医学教育项目二5个。
有科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数星)与医院开放床位比例(如每百张开放床位)、与在册医护研人员比例(如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等)的统计资料和统计分析。
医院配套经费到位率>80%(以年终财务报表数据为准)。
有近5年来承担省级科研项目数呈、获得科研资助资全数呈相关资料。
有省科研成果(专利数呈、统计源期刊发表文章数呈、省级或以上获奖励数臺)及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
医院配套经费到位率>90%(以年终财务报表数据为准)。
有近5年来承担国家级科研项目数呈、获得科研资助资金数呈相关资料。
有国家级科硏成果(专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数呈)
及与医院开放床位比例、与在册医护硏人员比例的统计资料和统计分析。
临床科研项目数呈,占总项目比例及专利技术转化情况。
医院配套经费到位率>95%(以年终财务报表数据为准)。
十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。
十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。
十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的亲例。
十年内医院至少有三项丸整、规范的临床试验案例及相关资料。
设有专职的肿瘤筛青医师,并依法取得《医师执业证书》,执业地点注册在本医疗
机构,从事肿瘤专科临床工作时间>3年,设有专职的主检医师。
护士并依法取得《护士执业证书》,执业注册地点在本医疗机构,从事肿瘤专科临床护理T作时间>3年。
肿瘤筛青医师须具有中级及以上专业技术职称,固走的肿瘤筛青医师专职人数>4人。
护士和医师之比不低于2:
1,配备接诊、导检、随诊及健康教育人员23人。
专职肿瘤筛音主检医师人数>2人。
肿瘤筛查数据库至少可提供3年信息,有信息分析报告。
连续3年向卫生行政部门提供年度信息分析报告。
不断提高预约就诊比例,由下级医师预约门诊专家比率达80%以上。
急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。
对威胁生命需紧急手术的,在下达手术医嘱后30分钟内到达手术室的比率>70%o。
急诊人员的技能水平不断提高,急诊人员设备操作与技能考核100%合格。
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有丸整相关资料(每年至少一次)。
相关负责人对创建"平安医院"主要内容的知晓率>90%o
实施医师遵循率>80%o
有走期(至少每季一次)向院科两级"反馈"情况的制度与记录,并提出改进措施。
医嘱、处方合格率>95%0
术前准备制度落实,执行率100%。
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
手术核杳、手术风险评估执行率100%。
手卫生依从性>60%0
手术室等医务人员外科洗手依从性达100%。
手卫生依从性>70%0
手卫生依从性>95%。
洗手正确率>85%0
医务•人员洗手正确率>90%o
手术室等科室医务•人员外科洗手操作正确率达>95%0
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用每性药品及药品类易制等化学品等
特殊药品的存放区域、标识和旷存方法相关规走,符合率>90%o
执行麻醉约品、精神约品、放射性约品、医疗用等性药品及约品类易制等化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规走,符合率100%。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的"警示标识",
符合率>85%。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一〃警示标识",
符合率>90%o
又扌包装相似、听似、看似约品、一品多规或多剂型约物做到全院统一"警不标识",符合率100%。
正确执行核对程序>90%o
正确执行核对程序达到100%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率>85%0
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率>90%o
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
执行率285%。
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率>95%0
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程执行率100%。
高危患者入院时压疮的风险评估率>90%o
高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
每百张床位年报告二10件。
医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
每百张床位年报告215件。
全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
每百张床位年报告工20件。
各相关委员会至少每半年一次工作会议,有记录。
医院质臺与安全管理委员会至少每年推出1至2项质量改进方案,能体现在推动全院或相关领域的质臺与安全工作中的地位与作用。
落实培训及考核计划,在岗人员参加"三基"培训覆盖率95%。
在岗人员参加"二基"考核合格率>95%,并能提供不合格人员再培训和考核的信息。
组织"患者安全目标"相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率二
90%。
员工对本科相关的患者安全目标的知晓率>95%0
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%,入组主成率不彳氐于70%o
建有以单病种或病变部位为主的各诊治中心个。
以单病种或病变部位为主的多学科参与的诊治中心工3个。
设立以病种为单位由2个以上专业参与的综合治疗门诊23个。
有为住院患者提供综合会诊的制度,开展肿瘤综合会诊的科室二3个。
开展综合治疗的病种数25个。
开展多种形式的综合治疗模式开展项目二3种。
设立以病种为单位由2个以上专业参与的综合治疗门诊25个。
开展肿瘤综合会诊的科室25个。
开展综合治疗的病种数28个。
开展多种形式的综合治疗模式开展项目二5种。
肿瘤内科治疗规氾参考卫生部发布肿瘤诊疗规氾与目刖国际指南(如NCCN指南)制走本院的诊疗指南,规范化治疗达100%。
从事门诊肿瘤化学治疗医师具有高级职称>20%o
所有治疗均霁有病理(细胞学)诊断结果支持。
收治患者中病理细胞学诊断率295%。
特殊病例难以获取病理(细胞学)诊断结果,需提交科室讨论确走,并征得病人和主
要家雇(原则上至少2人,特殊情况可1人)共同签署的书面知情同意。
收治患者中病理细胞学诊断率>97%0
收治患者中病理细胞学诊断率>99%0
随有访制度,按病种开展随访工作,随访率占出院病人比例>30%0
经过国家级GCP培训并考核合格的医师人数>80%o
每年开展临床试验用药的项目数320项。
每年开展临床试验用药的项目数240项,I期研究二5项。
手术医师知晓率100%。
肿瘤手术医师知晓率100%。
知情同意书签署规氾,内容丸整,合格率100%。
I类切口(手术时间S2小时)手术,预防性抗菌药使用比例S30%。
手术记录和病程记录及时、丸整,合格率100%。
肿瘤手术切除组织送检率100%。
手术离体组织送检率100%。
肿瘤手术后病历记录证实"再次评估"执行率>95%0
麻醉医师继续教育达标率>90%o
麻醉医师人数与手术台比例>2:
10
评估与讨论的病历记录主整性100%。
知情同意书内容丸整性100%。
麻醉师参加手术安全核杳并签字达100%。
麻醉单及相关记录真实、准确、丸整,符合规范,合格率100%。
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:
3。
患者的监护和处理记录真实、准确、丸整,病历记录丸整率100%。
符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率达295%。
重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米,最少配备一个单间。
重症医学床位占医院总床位的2%~5%0
医师人数与床位数之比不低于0.8:
1,护士人数与床位数之比不低于2.5〜3:
1。
重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。
转入转出患者弓标准的符合率>90%。
抗菌药物合理使用率>90%o
疾病严重程度评估率达100%。
具备开展放射治疗的基本设备(直线加速器或钻-60治疗机二1台、后装治疗机二1台、模拟走位机21台、三维计划治疗系统台、验证设备)。
独立的放射治疗部门,放射治疗科床位数占医院总床位数比例>10%o
物理师与医生之比不低于1:
5。
技术员与医生之比不低于1:
2。
工程师人。
医师中具有高级职称230%。
医学物理师中具有高级职称>10%o
每台加速器每天治疗工40人次。
开展图像引导放射治疗、三维走位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强放射
治疗、或更先进的技术治疗,冥患者数占全部收治病人比例>50%0
放射治疗质量控制各环节计算机自动控制与记录的程度大于50%。
30%以上患者参加了针对诊治方案、由科室或专业组走期开展的集体查房和讨论,并有相应记录。
50%以上患者参加了针对诊治方案、由科室或专业组走期开展的集体查房和讨论,并有相应记录。
取得介入诊疗资质的本院执业医师23名。
由从事介入专业时间210年,副高及以上职称医师负责。
每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%。
死亡率应当低于1%。
每年主成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于300例。
每年完成各类综合介入诊疗手术不少于1000例,其中三级以上综合介入诊疗手术
不少于500例。
能够独立开展的综合介入诊疗手术的类型应当覆盖常见三级以上综合介入诊疗手术
全部类型的60%以上。
护士长需具有职能护士以上专业技术职称,并从事急诊临床护理工作22年。
固走医师在岗率>75%0
固走护师在岗率>75%0
医护人员接受过专门的专业培训率达100%,培训间隔时间S2年。
消化内谟及呼吸内谟检直室面积工20平方米/间,ERCP操作间面积二24平方米/间,
洗消间面积212平方米/间。
科主任具有高级技术职称,从事内谟检青治疗操作经验>10年。
护士长需具有职能护士专业技术职称,内谟助手操作经验>2年。
护士与医师比例不低于1:
10
超声内谟系统,有环扫•超声内镜、纵轴超声内镜、超声探头、超声支气管谟各21套。
配有各种治疗型内谟,设备配置利用率>90%o
开展放射治疗的操作面积>24平方米/间,防护符合国家法规。
内谟检青报告书写规范,检青后报告发出时间<40分钟。
早期诊断病例(早期畠咽癌、下咽癌、肺癌、食管癌、胃癌及大肠癌笃)应占所有内
镁诊断肿瘤病例>10%0
内谟检青报告书写规范,检青后报告发出时间<40分钟。
内谟系统检青人次>10人次/台/日,超声内镜系统检杳人次>5人次/台/日。
年内谟检查及治疗>>15000例,其中肿瘤阳性率>30%,治疗呈25%。
年度超声内谟检>>>1000例,超声内镜引导下分剌活检例数二100例。
年度超声支气管谟引导下穿剌活检(EBUS-TBNA)>100例,诊断符合率>80%o
内谟诊断于手术后诊断符合率>95%0
内谟诊断与病理诊断符合率>75%0
图像保管率和随访率>99%。
科主任具有中医类别副主任医师任职资格,从事中医临床专业10年以上。
护士长具有职能护师任职资格,从事中医临床护理5年以上,能够指导护士开展辨
证施护和运用中医护理技术。
中医科设置独M病区,床位不低于医院标准床位数5%。
中医临床科至病床使用率>85%r病房中医治疗率^70%,甲级病亲率>90%0
药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范,走期召开专题会议,硏究药事管理工作,每年不少于4次,有完整的相关资料。
人才梯队合理,具有局等医约院枚临床约学专业或者约学专业全日制本科毕业以上学历的,应当不低于药学专业技术人员的30%。
临床约师具有局等学校临床约学专业或约学专业本科以上学历,经过规氾化培训,不少于5名。
药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%0
落实人才梯队建设。
约学专业技术人员中具有副咼级以上约学专业技术职务任职资格
的,应当不低于13%,教学医院应当不低于15%0
列入"药品处方集"和"基本用药目录"中的药品有适宜的储备,每年増减调整药品率S5%。
走期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10~15日,走期评估,有分析报告和提出改进措施。
走期对约库、调剂至约品质量进行抽检,合格率达99.8%0
库房发出药品质呈合格率100%。
药学部走期对"特殊管理药品"检青,至少每月1次。
处方合格率>99%;二级库账物相符率>99.9%0
处方药品通用名使用率达100%。
每月至少抽查100张门诊处方(其中自费处方二20张)和30份出院病历用药医
嘱进行点评。
对特走肿瘤治疗药物(肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品)使用情况专项点评,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱。
每年开展2项以上专项药物临床应用评价,每年每项评价不少于4次。
每年开展3项以上专项药物临床应用评价,每年每项评价不少于4次。
抗菌药物品种原则上不超过35种。
同一通用名称注射剂型和□服剂型各不超过2种,具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
头零素类抗菌药物不超过2个品规。
三代及四代头胞菌素(含复方制剂)类抗菌药物□服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规。
碳青尊烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
氟瞳诺酮类抗菌约物□服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
住院患者抗菌约物使用率不超过40%。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%。
急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%。
抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDS以下。
I类切□手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。
接受特殊使用级抗菌约物治疗的住院患者抗菌约物使用刖微生物送检率不彳氐于
80%。
有职能部门走期不定处方与医嘱的执行能力>90%,对存在缺陷与问题有记录与整改意见。
处方与医嘱的执行能力>95%0
配备5名以上临床药师,全职专科从事临床特走肿瘤治疗药物(肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品)药物治疗工作,至少走向服务临床科室二50%。
临床约师按有关规走参与临床约物治疗相关工作的时间285%。
。
每100张病床与临床药师配比“・6。
临床约师工作氾围至少覆盖特走肿瘤治疗约物(肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗
药品)的临床科室>75%0
临床约师工作氾围至少覆盖特走肿瘤治疗约物(肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗
药品)的临床科室>90%o
明确急诊检验报告时间,临检项目s30分钟出报告,生化、免疫项目s2小时出报告。
相关人员对制度和预案的知晓率100%。
临检常规项目S30分钟出报告。
生化、免疫常规项目s1个工作日出报告。
微生物常规项目S4个工作日。
时限符合率>90%0
标本采集、运送规范,标本合格率>95%0
仪器设备规范操作合格率100%。
POCT项目比对达100%。
实验室数据至少保留3年以上在线杳询资料。
病理科医师按照每百张病床1-2人配备。
高级职称人员占全部人员的20%以上。
病理科医师按照每百张病床23人配备,技术人员和辅助人员按照与医师1:
1的比例配备。
高级职称人员占全部人员的30%以上。
出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职努任职资格,经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
术中快速病理诊断医师应当至少有1名具有副高级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历。
术中快速病理诊断医师应当至少有2名具有副高级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历。
继续教育与技能培训人员>90%o
常规诊断报告准确率>95%0
常规诊断报告准确率>97%0
常规诊断报告准确率>99%0
病理诊断报告在5个工作日内发出285%。
病理诊断报告在5个工作日内发出290%。
病理报告书内容与格式书写合格率>90%o
病理诊断报告在5个工作日内发出>95%病理报告书书写内容与格式全部符合规范。
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
抽查达到规走要求>90%o
抽查达到规走要求>95%0
抽查达到规走要求>90%o
抽杳发现达到规走要求>95%0
参与多学科直房的病理医师副高以上职称B>80%o
标本使用10%中性甲醛缓冲液固走,固走液的星不少于组织体积的3~5倍(要确保标本全置于固走液之中),特殊要求除外。
标本交接制度与流程相关人员知晓率100%,并有效执行。
常规切片的优良率应>90%o
常规切片的优良率应>95%0
常规切片的优良率应>98%0
有病理诊断报告在30分钟内丸成的规走与程序。
术中快速病理诊断准确率应>90%o
术中快速病理诊断准确率应>95%0
尸体检验报告在50个工作日内发出。
尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年,涉及纠纷和刑事亲彳牛者除外。
设备运行丸好率在95%以上。
疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
有大型影像设备检青阳性率统计与分析,大型X线设备检音阳性率>50%,CT、M
RI检直阳性率360%z
有医学影像诊断弓手术后符合率统计弓分析,符合率>90%。
CT、MRI检查阳性率>80%o
医学影像诊断弓手术后诊断符合率>95%0
输血科(血库)和临床医护人员对输血相关制度知晓率395%,并严格按照相关制度操作。
人员数星符合规走要求:
输血科(血库)人员配置与床位数或与年输血星参考比例为
1:
100(床)或1:
1000单位(以红细胞成分计算)°
职能部门会同输血科(血库)对各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)合理用血,落实输血适应证的规范要求进行督导检青,对存在问题督促整改。
自体输血率达到10%。
自体输血率达到15%。
受血者输血前按照相关规走对经血液传播病原体的检音达100%。
职能部门会同输血科(血库)对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
血液的出入库记录主整率为100%。
供、受血者血型复查率为100%。
血液有效期内使用率为100%。
临床输血记录合格率和保存主整率为100%。
输血治疗知情同意书签署率100%。
输血刖评估指征或检测指标100%符合规汨要求。
输血治疗病程记录100%符合规范要求。
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
医务人员手卫生知识知晓率100%。
医务人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率>95%0
消萼供应中心质呈达到相关规范,灭菌合格率100%。
临床营养专业人员与床位比不少于1:
200。
营养医师占专业人员的比例>50%,有丸整的人才梯队。
住院患者治疗膳食就餐率>60%以上。
2•住院患者治疗膳食的就餐率n80%。
配置病亲管理人员)两足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员<50%。
非相关专业的人员应不高于20%。
病案首页诊断填写丸整,主要诊断的正确率达到100%。
患者出院后「住院病历在7个工作日之内回归病案科达>90%o
患者出院后「住院病历在3个工作日之内回归病案科达>90%o
患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达>95%,在7个工作日内回归
病案科100%。
新员工岗刖培训和住院医师二基训练覆盖率100%,病历书写考核合格率100%。
院、科两级落实整改措施,持续改进病历质星,年度住院病亲总检杳数占总住院病耒数>70%,病历甲级率>90%,无丙级病历。
护理人员每年离职率<10%0
护理人员每年离职率<5%0
每位护士平均负责病人数<8人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
每位护士平均负责病人数<6人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
临床一线护理人员占护理人员总数>95%0
病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4:
1。
ICU护士与实际床位之比不低于2.5~3:
10
手术室护士与手术间之比不低于3:
1。
病房护理人员总数与头际床位比不低于0.5:
1(床位使用率>93%)。
病房护理人K总数与头际床位比不低于0.6:
1(床位使用率296%,平均住洗日小于10天)。
绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员直询,知晓率>80%0
有优质护理服务•的目标和内涵,相关管理人员知晓率>80%,护理人员知晓率100%。
优质护理服务病房覆盖率>60%
优质护理服务病房覆盖率>80%o
优质护理服务措施落实有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率100%。
根据手术臺及工作霁要,配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。
手术室护士与手
术间比不低于3:
10
手术室工作经历2年以内护士数占总数<20%o手术室护士长具备主管护师及以上专
业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
保证手术室护理队伍的稳走性,手术室工作经历2年以内护士数占总数<10%o
对新入职手术室护士有考核;手术室护士培训能
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