髋关节置换术后假体脱位的预防.docx
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髋关节置换术后假体脱位的预防
髋关节置换术后假体脱位的预防
【摘要】查阅最近几年来关于全髋关节置换术后假体脱位的缘故和预防方法研究的国内外相关文献,进行回忆及综合分析。
术前对病人做详细的评估、选择适合的假体;术中提高假体位置安放的准确性、术后幸免容易致使脱位的活动范围能够减少术后假体脱位的发生率。
通过详细的术前、术中和术后处置能够降低术后假体脱位的发生率。
【关键词】髋关节;人工假体;关节置换;脱位;预防
Abstract:
Tosumupthemethodswhichcanbeusedtopreventdislocationaftertotalhiporiginalarticlesaboutthereasonsofdislocationandmethodswhichwereusedtotreatorpreventdislocationwereextensivelyreviewed,andretrospectiveandcomprehensiveanalysiswasafterTHAcanbereducedbycarefulassessmentofpatients,selectingsuitableprosthesis,improvingthepositionofprosthesisandavoidanceriskafterTHAcanbereducedbycarefulpre-,intra-,andpostoperativeassessment.
Keywords:
hip;artificialjoint;replacement;dislocation;prevention
髋关节置换是骨科在上个世纪所取得的成绩之一,是骨科目前最为成功普遍运用的手术。
但作为髋关节置换术后的常见并发症之一,假体脱位一旦发生,会对患者和医生的自信心造成专门大冲击,阻碍病人的生活质量。
初期的研究说明,第一次全髋关节置换术后假体脱位的发生率在2%~5%,翻修术的脱位率可高达27%,假体位置异样和软组织张力低是脱位的要紧缘故[1~3]。
随着人们熟悉的提高,通过详细的术前、术中和术后处置,术后脱位的发生率多已在1%以下[4~6]。
本文对预防术后假体脱位的方法进行了综述。
1假体脱位的机制
从力学上讲,脱位是股骨头中心先垂直再平行于髋臼表面的移动,是增进和避免脱位的两种力量彼此对抗的结果。
股骨活动至必然范围就会显现小转子或股骨假体与髋臼及其周围软组织发生撞击,若是避免脱位的力量不能阻止这一偏向,就会通过杠杆作用致使假体脱位。
后脱位是最多见的类型,在髋关节屈曲、内收、内旋超过必然范围时显现。
第二为前脱位,在髋关节后伸、外旋时显现[7]。
关节的稳固性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关。
假体位置异样时,关节的包容关系较差,日常生活所需的活动即可引发股骨或股骨假体对髋臼的撞击,致使脱位。
软组织张力是对抗脱位的因素,较低时关节的稳固性差[8]。
对术后假体脱位的预防正是通过选择适合的假体类型、提高假体安放的准确性、增加软组织张力和术后注意活动范围而实现的。
2术前方法
软组织张力判定:
既往有髋部手术史、有神经肌肉疾患的患者(如脑血栓后遗症患者、小儿麻痹患者等)及老年人等,他们髋部的软组织张力较低,术后脱位的概率较大[6]。
对这些患者要详细查体,了解外展肌力量,可依照情形选择单纯股骨头置换、大头假体置换。
如外展力量明显降低,可选用限制性假体或术中采纳大转子前移,增加软组织张力[六、9~11]。
归并疾患的诊断:
研究说明:
归并腰部疾病(如强直性脊柱炎)、对侧髋部畸形及膝部疾病的患者,全髋关节置换术后假体脱位的概率增高[八、12]。
这些疾患可能会阻碍术中假体的安放,也可能会阻碍术后骨盆的倾斜。
诊断这些疾患,在术中做相应的调整,对预防脱位有专门大的意义。
对腰椎前凸较大的患者,髋臼假体的外展角要小些,前倾角要略大些;腰椎后凸时,髋臼的前倾角要小些[8]。
对侧髋部的疾患也会增加术后脱位的发生率。
当对侧髋关节强直在外展位时,髋臼的外展角要小些;强直在外展屈曲位时,髋臼的前倾角要小些;强直在内收位时,髋臼的外展角要大些;强直在内收屈曲位时,髋臼的外展角要大些[13]。
假体的选择:
软组织张力低的患者,选用单纯股骨头置换、大头假体置换。
髋关节有明显病变的患者,如CroweⅣ型发育性髋关节脱位,需要特殊类型的假体(如组配式S-ROM假体、Wagner假体),以便术中依照情形调整角度及颈长[14],减少脱位的发生率。
对髋关节活动范围要求较高的患者,如年轻的股骨头坏死患者,能够采纳大头置换或髋关节表面置换[11]。
3术中方法
病人体位:
斜侧位,由于固定不牢靠,随着手术操作的牵拉,会致使病人体位的改变,阻碍术者的判定,阻碍假体(专门是髋臼假体)位置的安放。
侧卧位手术时,牢固的固定能够提高髋臼假体安放的准确性[15],能够别离在患者臀部和耻骨联合处及胸前后部固定,术中体位转变不大,假体安放的准确率高。
侧卧位要求躯干与地面垂直、纵轴与地面水平。
关于双肩与双臀部不等宽的患者,可在窄处下垫枕。
平卧位时,对双侧臀部不对称的患者,可在萎缩侧下垫枕,维持骨盆水平。
手术入路:
Masonis等[16]综述发觉:
术后脱位与手术入路有关,后侧入路的脱位率为%,前外侧入路的脱位率为%,直接外侧入路的脱位率为%。
但后外侧入路有不损伤臀中小肌而被普遍利用,且采纳后关节囊缝合后,后外侧入路的脱位率与其他入路并无不同[5]。
假体安放:
假体位置异样,专门是髋臼假体位置异样是脱位的要紧缘故。
许多学者都在致力于提高假体位置安放准确性的研究。
关于髋臼无明显病变的全髋关节置换,可按其正常轮廓安放假体。
但对由于各类缘故体位不能理想放置的患者,如腰椎畸形融合或及髋关节畸形融合的患者;髋臼病变严峻的患者,如大量骨赘增加、髋臼发育不良变形、翻修及髋关节融合患者,正确安放假体对术者要求较高。
术中做标记、术中透视是较为经常使用且有效的方式[17]。
采纳运算机辅助导航也可提高假体安放的准确性[八、18],但该方式较昂贵,操作相对复杂。
术中假体稳固性的判定与处置
Widmer等[7]运用三维运算机模拟发觉:
髋臼在外展40°~45°,前倾20°~28°时,能够从假体设计的角度为髋关节提供理论上的最大活动范围。
但由于术中所见的假体位置与术后的位置存在着不同,患者术后坐、卧等日常生活都会阻碍骨盆的倾斜度,阻碍髋臼假体的方向,阻碍假体的平安活动范围(见图1)[18]。
撞击不仅会出此刻股骨假体与髋臼假体之间、也会出此刻股骨(残余股骨颈、小转子)与髋臼及其周围的残余骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击。
运算机导航模拟不能去除软组织撞击和不显影骨赘的阻碍。
术中做稳固实验[19],即用试件检查髋关节在屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的最大活动范围,找出阻碍髋关节稳固的因素,并做相应调整,能够提高关节的稳固性。
采纳加长的股骨头假体,在有脱位偏向处放置防脱位髋臼内衬、采纳直径较大的股骨头假体(目前经常使用的为直径28mm的股骨头,可改用直径为32mm的股骨头)均能有效地医治术后假体脱位,提高髋关节的稳固性。
加长的股骨头假体增大了Offset值,增加了软组织张力,减小了残余股骨颈或小转子与髋臼的骨赘、溢出骨水泥及软组织之间的撞击概率[7、10]。
但,太长的股骨颈假体,增加了力臂,增加了髋臼假体的磨损。
脱位髋臼内衬会限制关节的活动范围,位置放置错误反而会增加脱位的可能性(见图2)[20]。
当髋臼的外展角过大、或软组织张力很差时,直径较大的股骨头假体也不能增加关节的稳固性[2一、22]。
图1因强直性脊柱炎而行双侧全髋置换
图2c术中见防脱位内衬放置错误,调整髋臼内衬,增大股骨颈长度术后3年的X线片,未再显现脱位软组织的修复:
Pellici等[23]在395例未修补后关节囊的患者中,有4%的假体脱位;而在后关节囊修补的395例患者中,无脱位发生。
显示后关节囊修补能够增加关节的稳固性,减少脱位的发生。
Morre等[10]建议对软组织张力差的患者采纳大转子前移,提高关节的稳固性。
但该方式有大转子不愈合及移位的可能。
4术后处置
手术后,由于麻醉尚未完全恢复,肌肉张力低,粗鲁地移动患者会显现假体脱位。
术后6周内,由于关节囊未愈合,肉芽组织未形成瘢痕,脱位的发生率较高,占总脱位的70%。
该时期对患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动,屈曲不要超过90°,不能盘腿、过度后伸等。
赵凤朝等[19]发觉:
稳固实验能够模拟出脱位时的状况,限制该方向的活动能够减少脱位的发生。
Miki等[24]通过运算机导航模拟髋关节置换术后的活动,能发觉致使脱位的危险活动范围,以为能够用于指导全髋关节置换术后患者的活动范围。
总之,术前对病人进行详细的检查,了解患者的归并症和关节张力,选择适合的假体类型;术中提高假体安放的准确性,并依照稳固情形做适当的调整;术后指导患者注意活动范围能够减少全髋关节置换术后假体脱位的发生率。
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