科室自查表格.docx
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科室自查表格.docx
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科室自查表格
科室自查表(48个核心条款)
科室:
序号条款内容自查存在的问题整顿举措
1.3.1.1将对口增援县
骨科乡镇卫生院对
主管部门增强对口增援工作监察
医院和乡镇卫
口增援基本到位。
部
管理,特别是医院管理、学科建设、
生院(以下简
分医务人员对有关
医疗质量与安全等方面,按期对受
称受援医院)
知识不了解。
援状况进行实地检查总结。
组织科
及增援社区卫
内培训。
生服务工作纳
住院长目标责
任制与医院年
度工作计划,
有实行方案,
专人负责。
(★
要点)
1.3.4.1成立院前急救
健全:
有院前急救与院内急诊“绿
与院内急诊
色通道”有效连接的工作流程。
有
“绿色通道”,
急诊与住院连接的医疗服务标准
有效连接的工
与流程。
医院急诊护士与“120”
作流程。
(★
急救人员、病房间有严格的交接制
要点)
度、规范患者转接及工作记录。
组
织科内有关知识培训。
1.4.2.1成立健全医院无组织科内有关知识培训。
应急管理组织
和应急指挥系
统,负责医院
应急管理工
作。
(★要点)
1.4.3.1展开灾祸易损组织有关人员对科室面对的各样
性剖析,明确潜伏危害加以辨别,进行风险评估
医院需要应付和分类排序,明确应付的要点。
安
的主要突发事排科内有关知识培训。
件及应付策
略。
(★要点)
时间
完需
成解
时决
间问
题
等无
级
医
院
评
审
前
持
续
改
进
下同
无
无
无
1.4.3.2编制各种应急
1.依据灾祸易损性
准备应急方案手册,方便职工随时
方案。
(★重
剖析的结果制定各
查阅,各级各种人员了解本科室和
点)
种专项方案,明确应
本岗位有关职责与流程。
安排科内
对不一样突发公共事
有关知识培训。
件的标准操作程序。
2.制定骨科应付各
类突发事件的整体
方案,明确在应急状
态下各个部门的责
任和各级各种人员
的职责以及应急反
应行动的程序。
3.有节假日及夜间
应急有关工作方案,
装备充足的应急处
理资源,包含人员、
应急物质、应急通信
工具等方面不完美。
2.3.2.1增强急诊检
1.科室在专人负责
有急诊信息网络支持系统,有急诊
诊、分诊,落
急诊检诊、分诊工
与院前急救、急诊与院内各有关科
实首诊负责
作,有效分流非急危
室、急诊与卫生行政部门的信息对
制,实时救治
重症患者。
接,可以在患者送到前获得急救中
急危重症患
心转送或基层医疗机构转诊患者
者。
(★要点)
2.落实首诊负责制,
信息,科室在患者收住住院前获得
急危重症患者推行
病历资料,提高效率。
安排科内相
“先急救、后付费”。
关知识培训。
进行有关PDCA剖析
连续改良。
3.落实急会诊制度,
保障急危重症患者
获得实时救治。
4.成立急危重症患
者急救协作协调机
制,保障患者优先收
住住院,拟订急诊科
与120急救中心、基
层医疗机构急诊患
者转接流程,保持绿
色通道通畅方面不
完美。
2.3.2.2建立急性创
成立急性创伤要点病种的急诊服
伤、急性心肌
务流程。
有要点病种患者紧迫会诊
梗死、急性心
和优先住院急救的有关规定。
要求
等无
级
医
院
院
外
专
家
指
导
性
评
审
前
持
续
改
进
下同
无
无
力弱竭、急性
脑卒中、急性
颅脑损害、急
性呼吸衰竭等
要点病种的急
诊服务流程与
规范。
2.6.1.1患者及其近亲
属对病情、诊
断、医疗举措
和医疗风险等
拥有知情选择
的权益。
医院
有有关制度保
证医务人员履
行见告义务。
(★要点)
2.7.1.1贯彻落实《医对推行“首诉负责
院投诉管理办制”,科室、职能部
法(试行)》,门处理投诉的职责
推行“首诉负明确,完美的投诉协
责制”,建立调解理体制方面需
或指定特意部要健全,无PDCA分
门一致接受、析连续改良。
办理患者和医
务人员投诉,
实时办理并答
复投诉人。
(★
要点)
2.7.1.2妥当办理医疗
纠葛。
(★重
点)
医务人员熟习本科室要点病种急
诊急救流程和职责。
安排科内有关知识培训。
按期检查,反应,连续改良。
医务人员尊敬患者的知情选择权
利,对患者进行病情、诊断、医疗举措和医疗风险见告的同时,能供应不一样的诊断方案。
医务人员熟知并尊敬患者的合法权益。
安排科内有关知识培训。
1.有特意部门一致受理、办理投
诉。
2.有投诉管理有关制度及明确的
办理流程。
3.有明确的投诉办理时限并获得
严格履行。
4.安排科内有关知识培训。
以多种形式对有关职工进行医疗纠葛事例教育。
对上述工作进行督导、检查、总结、反应,有改良举措。
安排科内有关知识培训。
无
无
无
3.1.2.1在诊断活动
标本收集、给药、输
科室严格履行核对制度。
对上述工
中,严格履行
血或血制品、发放特
作进行督导、检查、总结、反应,
“核对制度”,
殊饮食、诊断活动时
有改良举措。
安排科内有关知识培
起码同时使用
患者身份确认的制
训。
姓名、年纪两
度、方法和核对程
项等项目核对
序。
核对时应让患者
患者身份,确
或其近家属陈说患
保对正确的患
者姓名。
起码同时使
者实行正确的
用两种患者身份识
操作。
(★重
别方式,如姓名、年
无
点)
龄、出生年代、年纪、
病历号、床号等(禁
止仅以房间或床号
作为识其余独一依
据)等方面需要改
善。
3.3.3.1有手术安全核
有手术安全核查与
健全手术安全核查与手术风险评
查与手术风险
手术风险评估制度
估制度与流程,按期检查,反应,
评估制度与流
与流程。
实行“三步
连续改良。
程。
(★要点)
安全核查”,并正确
记录。
手术安全核查
项目填写完好。
3.6.2.1严格履行“危
医技部门有关人员
严格履行“紧急值”报告制度与流
急值”报告制
了解本部门“紧急
程。
进行PDCA剖析连续改良。
度与流程。
(★
值”项目及内容,能
要点)
够有效辨别和确认
“紧急值”。
接获危
急值报告的医护人
员应完好、正确记录
患者辨别信息、紧急
值内容、和报告者的
信息,按流程复核确
认无误后,实时向经
治或值班医师报告,
并做好记录。
医师接
获紧急值报告后应
实时追踪、处理并记
录等方面需要改良。
3.9.1.1有主动报告医
在医疗安全(不良)
健全主动报告医疗安全(不良)事
疗安全(不良)
事件的报告制度与
件的制度与工作流程。
安排科内相
事件的制度与
网络上报、反应及整
关知识培训,按期检查,反应,持
工作流程。
(★
改。
对职工进行不良
续改良。
要点)
事件报告制度的教
育和培训。
医护人员
对不良事件报告制
度的了解率等方面
需要改良。
无PDCA
剖析连续改良。
4.3.5.1推行高风险技
健全实行手术、麻醉、介入、腔镜
术操作的卫生
诊断等高风险技术操作的卫生技
技术人员受权
术人员推行受权的管理制度与审
制度(★要点)
批程序。
有需要受权允许的高风险
诊断技术项目的目录等方面需要
改良。
无
创
建
办
加
强
督
查
创
建
办
加
强
督
查
无
4.3.5.2成立相应的资健全诊断技术资格允许受权考评
格允许受权程组织。
有资格允许受权诊断项目的
序及考评标考评与复评标准。
申请资格允许授
准,对资格许权,应经过考评认定,依据分级管
可受权实行动理原则,经过主管部门审查同意。
态管理。
(★有复评和撤消、降低操作权益的相
要点)关规定
4.5.7.4
对各临床科室
科室对出院患者平
1.健全缩短均匀住院日的详细措
出院患者均匀
均住院日无按期检
施。
住院日有明确
查,反应,连续改良。
的要求。
(1)解决影响缩短均匀住院日的
各个瓶颈环节等待时间的举措(如
患者预定检查、院内会诊、检查结
果、手术前等)。
(2)有提高医院信息化建设,合理
配置和利用现有医疗资源的举措。
2.应用“临床路径”控制患者平
均住院日。
4.5.7.5
对住院时间超
科室对住院时间超
健全:
1.对住院时间超出30天的
过30天的患
过30天的患者无定
患者进行管理与评论有明确管理
者进行管理与
期检查,反应,连续
规定。
评论。
改良。
安排科内有关
知识培训不到位。
2.科室将住院时间超出30天的患
PDCA剖析连续改良。
者,作大查房要点,有评论剖析记
录。
4.6.8.2
医院敌手术科
敌手术科室有明确
按期剖析本科室手术质量与安全
室有明确的质
的质量与安全指标,
指标的变化趋向,权衡本科室的手
量与安全指
成立手术质量管理
术治疗能力与质量水平。
安排科内
标,医院与科
的数据库。
住院要点
有关知识培训,反应,连续改良。
室能按期评
手术总例数、死亡例
价,有可以显
数、术后非计划重返
示连续改良效
再次手术例数。
手术
果的记录。
(★
后并发症例数。
手术
要点)
后感染例数(按“手
术风险评估表”的要
求分类)。
围术期预
防性抗菌药的使用。
单病种过程(核心)
质量管理的病种等
方面需要改良。
无
无
无
创
建
办
加
强
督
查
在“非计划再次手健全“非计划再次手术”的监测、
术”有关管理制度与
原由剖析、反应、整顿和控制系统,
流程。
将控制“非计
安排科内有关知识培训,检查,反
划再次手术”作为对馈,连续改良。
手术科室质量评论
的重要指标。
把“非计划再次手术”指标作为敌手术医师资格评论、再受权的重要依照。
对临床手术科室医师与护理人员培训等方面需要改良。
无PDCA剖析连续改良。
明确的会诊时限规
保证有关人员实时参加急诊急救
定,有关科室与人员
和会诊的有关制度。
其余科室接到
均能了解与依照等
急诊科会诊申请后,应该在规准时
方面需要改良。
间内进行急诊会诊。
安排科内有关知识培训,检查,反应,连续改良。
对重症医学科布局、设备设备切合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
安排科内培训,
对重症医学床位设置与人力资源配置切合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
安排培训。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原由剖析、反应、整顿和控制系统。
(★要点)
4.8.4.3有保证有关人员实时参加急诊急救和会诊的有关制度。
其余科室接到急诊科会诊申请后,应该在规准时间内进行急诊会诊。
(★要点)
4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设备切合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(★要点)
4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置切合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(★要点)
无
无
无
无
4.15.5.1抗菌药物管理
抗衡菌药物合理应
抗菌药物合理应用知识培训。
门诊
有适合组织,
用知识培训不到位。
患者抗菌药物使用率小于
20%;住
并有章程,明
门诊患者抗菌药物
院患者抗菌药物使用率小于
60%。
确职责,抗衡
使用,住院患者抗菌
菌药物的不合
药物使用率未达标。
理应用有检查
和改良举措。
4.15.5.2依据指导原则
抗菌药物临床应用
抗菌药物合理应用状况作为科室
拟订“抗菌药
和管理实行细则和
综合核查的重要指标。
安排科内相
物临床应用和
抗菌药物分级管理
关知识培训,检查,反应,连续改
管理实行细
制度不到位。
无PDCA
进。
则”和“抗菌
剖析连续改良。
药物分级管理
制度”,检查
落真相况
4.15.5.3落实各种手术
一类切口预防性使
一类切口预防性使用抗菌药物要
(特别是一类
用抗菌药物达58%
求小于30%,进行PDCA剖析连续
切口)预防性
改良。
使用抗菌药物
的有关规定
4.15.5.4
增强抗菌药物
安排科内有关知识培训。
购用管理
4.15.6.1
实行药物不良
药品不良事件报告
增强药品不良事件报告,对严重用
反响和用药错
不踊跃。
药错误有报告,有剖析,有整顿措
误报告制度,
施。
安排科内有关知识培训。
成立有效的药
割事件检查处
理。
4.15.6.2
有完美的突发
对突发事件药事管
科室完美的针对突发事件药事管
事件药事管理
理应急办理有短缺。
理应急方案。
安排科内有关知识培
应急方案。
训。
有血液储存质
安排科内有关知识培训。
量监测规范与
4.19.4.1
信息反应的制
度。
(★要点)
4.19.4.2输血前,对从
无科室输血安全自
健全输血前,对从血库领出血液进
血库领出血液
查及PDCA剖析连续
行检查核对。
安排科内有关知识培
进行检核查
改良。
训。
创
建
办
加
强
督
查
创
建
办
加
强
督
查
无
无
无
无
对。
(★要点)
4.19.4.3有临床输血过
科室在输血前和输
健全临床输血过程的质量管理监
程的质量管理
血时期的血液管理
控及成效评论的制度与流程。
安排
监控及成效评
方面需要改良。
科内有关知识培训。
价的制度与流
程。
(★要点)
4.19.4.4有控制输血感
健全控制输血感染的方案与实行
染的方案与实
状况记录。
安排科内有关知识培
施状况记录。
训,检查,反应,连续改良。
(★要点)
4.19.4.5有输血不良反
科室对可否依照制
健全输血不良反响及其办理方案,
应及其办理预
度和流程要求检查
记录实时、规范。
安排科内有关知
案,记录实时、
落真相况,对存在问
识培训,检查,反应,连续改良。
规范。
(★重
题实时整顿。
职能部
点)
门对有关人员进行
培训与教育后核查
的记录。
对输血不良
反响病例的检查记
录等方面需要改良。
4.20.3.2有要点环节、
针对要点环节、要点
健全要点环节、要点人群与高危险
要点人群与高
人群与高危险要素
要素的监测。
对下呼吸道、手术部
危险要素的监
管理与监测计划,并
位、导尿管有关尿路、血管导管相
测。
对下呼吸
落实等方面需要改
关血流、皮肤软组等主要部位感染
道、手术部位、
善。
有详细预防控制举措并实行。
安排
导尿管有关尿
科内有关知识培训,检查,科室考
路、血管导管
核,反应,连续改良。
有关血流、皮
肤软组等主要
部位感染有具
体预防控制措
施并实行。
(★
要点)
无
无
无
无
4.20.5.1有多重耐药菌
医院感染控制
管理规范与程
序,实行看管
针对多重耐药菌科健全多重耐药菌医院感染控制管
室感染的诊断、监理规范与程序,实行看管与改良。
测、预防和控制等各安排科内有关知识培训,检查,科
个环节,联合实质工室核查,反应,连续改良。
建
议
院
感
与改良。
(★作,制定并落实多重
要点)耐药菌感染管理的
规章制度和防控措
施。
2.对多重耐药菌控
制落实的有效举措,
包含手卫生举措、隔
离举措、无菌操作、
保洁与环境消毒的
制度等。
3.依据细菌耐药性
监测状况,增强抗菌
药物临床应用管理,
落实抗菌药物的合
理使用。
4.落实耐甲氧西林
金黄色葡萄球菌(M
RSA)或耐万古霉
素肠球菌(VRE)
的控制举措等方面
需要改良。
4.20.5.2有多部门共同科室在多重耐药菌
参加的多重耐管理方面的协作机
药菌管理合作制,并在详细落实方
体制。
(★重案等方面需要改良。
点)
4.20.5.3有预防多重耐预防多重耐药感染
药感染举措培举措培训不到位。
训。
(★要点)
4.27.5.1采纳卫生部发
布的疾病分类
ICD-10与
手术操作分类
ICD-9-C
M-3,对出院病案进行分类编码。
(★要点)
健全多部门共同参加的多重耐药
菌管理合作体制。
安排科内有关知识培训。
组织科室预防多重耐药感染举措培训,检查学习笔录,科室核查,反应,连续改良。
健全科室卫生部公布的疾病分类ICD-10与手术操作分类IC
D-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。
安排科内有关知识培训。
办
多
到
骨
科
指
导
院
感
知
识
培
训
及
执
行
情
况
检
查
督
导
无
无
4.27.5.2
成立出院病案
出院病案信息的查
健全成立出院病案信息的查问系
信息的查问系
询系统。
病案首页内
统。
组织科内培训。
统。
(★要点)
容完好、正确。
病案
首页所有资料信息
录入查问系统,起码
能为评审供应2年以
上完好信息等方面
需要改良。
5.3.2.1
优良护理服务
骨科优良护理服务
健全优良护理服务。
安排科内护理
落实到位。
(★
规划、目标及实行方
人员就有关知识培训,检查,科室
要点)
案。
有推动展开优良
核查,反应,连续改良。
护理服务的保障制
度和举措及考评激
励体制等方面需要
改良。
5.3.3.1
实行“以病人
依据“以病人为中
健全实行“以病人为中心”的整体
为中心”的整
心”的整体护理工作
护理,为患者供应适合的护理服
体护理,为患
模式,拟订实行方
务。
安排科内护理人员就有关知识
者供应适合的
案,表现护理人职工
培训,检查,科室核查,反应,持
护理服务。
(★
作中的责任制。
依照
续改良。
要点)
患者需求拟订护理
计划,充足考虑患者
生理、心理、社会、
文化等要素等方面
需要改良。
5.3.9.1
为患者供应心
切合专业特色的心
健全为患者供应心理与健康指导
理与健康指导
理与健康指导、出院
服务和出院指导。
安排科内护理人
服务和出院指
指导、健康促使等资
员就有关知识培训,检查,进行科
导。
(★要点)
料,方便护理人员使
内核查,反应,连续改良。
用。
护理人员了解主
要内容。
经过多种方
式将上述内容传提
供应患者等方面需
要改良。
无
无
无
无
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