骨科常见疾病护理常规及流程.docx
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骨科常见疾病护理常规及流程.docx
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骨科常见疾病护理常规及流程
一、锁骨骨折护理常规
一、疾病概述
锁骨骨折多发生于锁骨外、中1/3交界外,是常见的骨折之一,约占全身骨折的6%,患
者多为儿童和青状年。
间接与直接暴力均可引起锁骨骨折,但间接暴力较多,直接外力,如从前
方打击、撞击锁骨,或摔倒时肩部直接着地,均可造成锁骨骨折。
摔倒时手掌着地,外力通过前
臂、上臂传导至肩,再传至锁骨,遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。
二、一般护理
(一)按骨科疾病一般护理常规护理。
(二)评估患者生命体征,受伤的原因、时间;受伤的姿势;外力的方式、性质;骨折的轻
重程度;有无疼痛,疼痛的部位、程度及性质。
(三)给予易消化、高蛋白质、含维生素及纤维素食物。
(四)必要时按医嘱给予适量镇痛剂,保证患者充分休息。
(五)做好生活护理及心理护理。
三、专科护理
(一)体位护理
局部制动固定后,取半卧位或平卧位,避免侧卧位,以防外固定松动。
卧位休息时应去枕仰
平卧于硬板床上,两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展,维持良好的复位位置。
复位后,站立
时保持挺胸提肩;坐或行走时,用前臂吊带悬吊患侧上肢屈肘成90度直角,有利于静脉回流,减
轻疼痛,减轻肿胀。
局部未加固定的病人,应嘱其不可随便更换卧位。
(二)病情观察
1、密切观察生命体征以及伤口渗血情况。
2、注意观察上肢皮肤颜色是否有发白或青紫,有麻木感,是否有桡动脉搏动减弱或消失,如
果有以上症状,表示有腋部神经血管受压,应指导患者双手叉腰,使双肩尽量外展,后伸,如症
状没有缓解,立即报告值班医生调整固定的松紧度,直至症状解除为止。
(三)功能锻炼
1、向病人解释功能锻炼的目的是促进气血运行,防止患肢肿胀,避免肩关节僵凝,以取得病
人配合。
2、正确适时指导病人功能锻炼。
①骨折早期整复固定1-2周。
可以练习手部及腕、肘关节的各种活动。
如:
“抓空增力”、
“左右侧屈”、“掌屈背伸”、“托手屈肘”、“肘部伸曲”。
②骨折中期整复固定2-3周。
左肩部后伸活动(左“∞”字绷带固定或三角巾固定下),
如“屈肘耸肩”、“外展指路”、后伸探背“、”弯腰划圈“等
③骨折后期整复固定3-4周。
可逐渐做肩关节的各种活动。
重点是外展和旋转活动。
“外
展指路“、”弯腰划圈“、”上肢回旋“等。
四、健康教育
(一)锁骨骨折复位固定后,极少发生骨折不愈合,即使复位稍差,骨折畸形愈合,也不影响
上肢功能,应先向病人及家属说明情况。
(二)复位固定后即出院的病人,应告诉其保持正确姿势,早期禁止做肩前屈动作,防止骨折
移位,解除外固定出院的病人,应告诉其全面练习肩关节活动的要求。
首先分别练习肩关节
每个方向的动作,重点练习薄弱方面如肩前屈,活动方位由小到大,次数由少到多,然后进行
各方面动作的综合练习,如肩关节环转活动,两臂做“箭步云手“等。
不可过于急躁,活动幅
度不可过大,力量不可过猛,以免造成软组织损伤。
(三)按时用药。
病人出院时可带药的名称、剂量、时间、用法、注意事项,向病人介绍清楚。
(四)饮食调养。
骨折早期宜进清淡可口,易消化的半流食或软食。
骨折中后期,饮食宜富有
营养,增加钙质胶质食品。
(五)注意休息,保持心情愉快,勿急躁。
90度直角
/坠床及压疮风险评估
锁骨骨折护理流程
评估身心整体评估
辅助检查
心理护理
术前护理
择期手术
急诊手术
体位
病情观察
疼痛护理
术后护理皮肤护理
饮食护理
功能锻炼
①症状:
患肢疼痛、肿胀、皮下瘀斑②体征:
锁骨上、下窝变浅或消失,骨折处异常隆起,功能障碍,患
肩下垂并向前、内倾斜③心理社会评估、自理能力评估、疼痛、跌倒
X线片可确定骨折类型和移位方向
给予患者良好的身心照顾,尽量满足其生活需求,减轻焦虑程度
①加强营养,纠正贫血和水电解质紊乱;②术前应用抗生素;③严格的皮肤准备
①严密监测生命体征的变化;②有效镇痛,骨折固定、使用镇痛药、神经阻滞等
①半卧位或平卧位,避免侧卧位;②在患侧胸壁侧方垫枕,以免悬吊的患肢肘部及上臂下坠;③坐或行走时,保持挺胸提肩,用前臂吊带
悬吊患侧上肢屈肘成
①监测生命体征;②观察患者末梢血运、远端脉搏搏动、皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍;③观察局部切口敷料渗血情况,保持敷料清洁、干燥
①患侧胸壁侧方垫枕,促进静脉回流,减轻胀肿,减轻肌痉挛;②遵医嘱给予镇痛药;③分散注意力缓解疼痛
①保持皮肤清洁完整、定时按摩;②保持床单位清洁无碎屑,翻身时避免推、拖、拉等;③观察局部血循环情况,避免局部组织长时间受
压
给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅
骨折早期整复固定1-2周,可以练习手部及腕、肘关节的各种活动。
如:
“抓空增力”、“左右侧屈”、“掌屈背伸”、“托手屈肘”、“肘部伸曲”
骨折中期整复固定2-3周,左肩部后伸活动(左“∞”字绷带固定
或三角巾固定下),如“屈肘耸肩”、“外展指路”、“弯腰划圈”等
骨折后期整复固定3-4周,可逐渐做肩关节的各种活动。
重点是外展
和旋转活动。
“外展指路“、”弯腰划圈“、”上肢回旋“等
严格执行无菌操作技术
遵医嘱使用抗生素,进行支持疗法
切口感染
间断拆线,改善血液循环
并发症护理
形成脓肿时,在波动明显处,打开伤口,充分引流和换药
向病人解释功能锻炼的目的是促进气血运行,防止患肢肿胀,避免肩
关节僵凝,以取得病人配合
肩关节强直
的可能
正确适时指导病人加强肌肉和关节活动
告知患者长期坚持功能锻炼的方法和意义
告知患者如何识别并发症,若出现肢体肿胀或疼痛明显,肢端发凉、
健康指导
感觉麻木等,立即就诊
用药和饮食指导
二、肱骨干骨折护理常规
一、疾病概述
肱骨干骨折多为暴力所致,多见于青壮年,好发于肱骨中部,其次为下部,上部最少。
中下三分之一骨折易合并桡神经损伤,下三分之一骨折易发生骨不连。
骨折局部肿胀,可有缩短,成角畸形,局部压痛剧烈,有异常活动及骨擦音,上肢活动受限,合并桡神经损伤时出现腕下垂等症状。
造成肱骨骨折的原因有直接暴力,常发生于交通事故;间接暴力是因为手掌或肘部着地所致;旋转暴力常发生于投掷动作时用力过猛。
二、一般护理
(一)按骨科疾病一般护理常规护理。
(二)评估患者生命体征,受伤的原因、时间;受伤的姿势;外力的方式、性质;骨折的轻
重程度;有无疼痛,疼痛的部位、程度及性质。
(三)给予易消化、高蛋白质、含维生素及纤维素食物。
(四)必要时按医嘱给予适量镇痛剂,保证患者充分休息。
(五)做好生活护理及心理护理。
三、专科护理
(一)体位护理
使用“U”形石膏必须在肢体肿胀消退后更换1次石膏,悬垂石膏应采取半卧位,以继续维持
其下垂牵引作用。
下垂位或过度牵引,易引起骨折端分离,特别是中、下1/3处横骨折,其远端
骨折端血供差,可致骨折延迟愈合,需予以注意。
内固定术后,以半卧位,适当抬高患肢,以减
轻肿胀。
(二)病情观察
1、密切观察生命体征以及伤口渗血情况。
2、严密观察患肢末梢血液循环、温度、颜色、肿胀、感觉运动情况,若发现患肢远端肿胀甚,发凉、剧痛、感觉麻木及时报告医生做相应的处理。
3、严密观察患肢是否有桡神经损伤症状,如发现有垂腕、指掌关节不能伸直,拇指不能外展
或手背桡侧皮肤有大小不等感觉麻木区,要及时查找原因,尽快解除压迫或行神经探查术。
(三)功能锻炼
1、整复固定后开始练习耸肩活动、指、掌腕关节活动并做上臂肌肉的主动舒缩练习,以加强
两骨折端在纵轴上的挤压力。
如“抓空增力”、“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“肘部伸屈”等、禁止
做上臂旋转活动。
2、中期除继续初期的练功活动外,应逐渐进行肩、肘关节活动。
做双臂上举锻炼;两手置于
胸前,十指相扣,屈肘45°,用健肢带动患肢,先使肘屈曲120°,双上臂同时上举,再慢慢放
回原处。
还可做箭步云手锻炼。
3、解除固定后,应加大肩、肘关节活动范围,如作肩关节外展、内收、抬举活动及肘关节屈
伸活动等,并配合药物熏洗、按摩、使肩、肘关节活动功能早日恢复。
四、健康教育
(一)外固定后即出院的患者,应告诉其保持正确姿势,密切观察患肢远端的血液循环、活动情
况,发现异常及时来院处理。
(二)注意加强患肢的功能锻炼、复位固定后即可练习指、掌、腕关节活动,并做上臂肌肉的主
动舒缩活动,骨折的中期注意加强肩关节、肘关节活动,活动范围由小到大,次数由少到多,然
后进行各方向大综合练习,且不可操之过急。
(三)出院带药时,应将药物的名称、剂量、用法、注意事项告诉患者,按时用药。
(四)加强饮食调护,遵医嘱定时复查。
肱骨干骨折护理流程
评估身心整体评估
辅助检查
心理护理
术前护理
择期手术
急诊手术
体位
病情观察
疼痛护理
术后护理皮肤护理
饮食护理
功能锻炼
①症状:
患肢疼痛、肿胀、皮下瘀斑
②体征:
患肢不能抬举,局部有明显环行压痛和纵向叩击痛。
桡神经
损伤后,可出现腕下垂、掌指关节不能伸直,拇指不能伸展,手背第1、
2掌骨间(虎口区)皮肤感觉障碍。
③心理社会评估、自理能力评估、疼痛、跌倒/坠床及压疮风险评估
X线片可确定骨折类型和移位方向
给予患者良好的身心照顾,尽量满足其生活需求,减轻焦虑程度
①加强营养,纠正贫血和水电解质紊乱;②术前应用抗生素;③严格的皮肤准备
①严密监测生命体征的变化;②有效镇痛,骨折固定、使用镇痛药、神经阻滞等
①半卧位,适当抬高患肢;②坐或行走时,用前臂吊带悬吊患侧上肢屈肘成90度直角
①监测生命体征;②观察患者末梢血运、远端脉搏搏动、皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍;③观察局部切口敷料渗血情况,保持敷料清洁、干燥
①患肢适当抬高患肢,促进静脉回流,减轻胀肿,减轻肌痉挛;②遵医嘱给予镇痛药;③分散注意力缓解疼痛
①用夹板或石膏者经常调整体位,松紧度、衬垫等;②保持皮肤清洁完整、定时按摩;③保持床单位清洁无碎屑,翻身时避免推、拖、拉等;④观察局部血循环情况,避免局部组织长时间受压
给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅
整复固定后开始练习耸肩活动、指、掌腕关节活动并做上臂肌肉的主
动舒缩练习,以加强两骨折端在纵轴上的挤压力,如“抓空增力”、“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“肘部伸屈”等、禁止做上臂旋转活动。
中期除继续初期的练功活动外,应逐渐进行肩、肘关节活动。
做双臂
上举锻炼;两手置于胸前,十指相扣,屈肘45°,用健肢带动患肢,先使肘屈曲120°,双上臂同时上举,再慢慢放回原处。
还可做箭步云手锻炼。
切口感染
并发症护理
骨折有不愈
合的可能
健康指导
解除固定后,应加大肩、肘关节活动范围,如作肩关节外展、内收、抬举活动及肘关节屈伸活动等,并配合药物熏洗、按摩、使肩、肘关节活动功能早日恢复。
严格执行无菌操作技术
遵医嘱使用抗生素,进行支持疗法
间断拆线,改善血液循环
形成脓肿时,在波动明显处,打开伤口,充分引流和换药
骨折复位后如骨折端对位不稳定可作经皮穿针固定。
正确适时指导病人加强肌肉和关节活动加强饮食调护,促进骨折愈合。
告知患者长期坚持功能锻炼的方法和意义
告知患者如何识别并发症,若出现肢体肿胀或疼痛明显,肢端发凉、感觉麻木等,立即就诊
用药和饮食指导
三、尺桡骨骨折护理常规
一、疾病概述
前臂有尺骨和桡骨组成,二者对前臂的旋转及稳定起到重要的作用,尺桡骨双骨骨折为
前臂骨折中较常见的一种,多见于幼儿和青少年。
常因直接或间接暴力、机器绞伤等引起。
成人无移位的前臂双骨骨折较少见,患者伤后前臂肿胀、疼痛、畸形,前臂和手的活动受限,可有缩短和成角畸形。
局部压痛,骨擦感和异常活动。
二、一般护理
(一)按骨科疾病一般护理常规护理。
(二)评估患者生命体征,受伤的原因、时间;受伤的姿势;外力的方式、性质;骨折的轻重程度;有无疼痛,疼痛的部位、程度及性质。
(三)给予易消化、高蛋白质、含维生素及纤维素食物。
(四)必要时按医嘱给予适量镇痛剂,保证患者充分休息。
(五)做好生活护理及心理护理。
三、专科护理
(一)体位护理
患肢维持在肘关节屈曲90度,前臂中立位,卧床时以垫枕抬高患肢,以利于肿胀消退。
(二)病情观察
严密观察患肢的远端血循、肿胀程度、手的温度、颜色和感觉,并向患者及家属讲解清楚注意事项。
随即注意调节夹板的松紧度,以免因肿胀消退,夹板松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而固定过紧,发生前臂骨筋膜间区综合症。
若手部肿胀严重,皮肤温度低下,手指发绀、感觉麻木、疼痛明显,应立即检查病人,适当放松夹板布带。
(三)功能锻炼
1、向病人解释功能锻炼的方法和意义,以取得合作。
2、骨折复位固定后,即鼓励病人作手指屈伸、握拳活动及上肢肌肉舒缩活动,握拳时要尽
量用力,充分伸屈手指,以促进气血运行,使肿胀消退。
2周后局部肿胀消退,开始行肩、肘
腕关节活动,活动范围,频率逐渐增大,但不宜作前臂旋转活动。
做小云手时,患侧下肢向
前跨半步,前臂中立位,健手托患腕松患肢向健侧的前外方伸出,此时患侧膝伸直,健侧膝
由屈变伸,两臂由伸变屈,回至胸前。
如此反复练习,逐步增大肩、肘关节的活动范围。
后
期解除外固定后,可作前臂旋转活动,如“箭步云手”、“屈肘旋臂”、以恢复前臂旋转活动功
能。
四、健康教育
(一)向病人宣传功能锻炼的重要意义,使病人真正认识其重要性,订出锻炼计划。
功能锻炼
要比骨折愈合的时间长,应使病人有充分的思想准备,做到持之以恒。
(二)嘱病人切忌盲目地进行粗暴活动,急躁情绪,以免造成新的损伤。
(三)使病人保持心情舒畅,合理饮食,按时用药。
对病人详细讲明复查时间,定期复查。
/坠床及压疮风险评估
尺桡骨骨折护理流程
评估
术前护理
术后护理
身心整体评估
辅助检查
心理护理
择期手术
急诊手术
体位
病情观察
疼痛护理
皮肤护理
饮食护理
功能锻炼
①症状:
患肢疼痛、肿胀、皮下瘀斑②体征:
前臂活动功能丧失,有移位的完全骨折前臂有短缩、成角或旋转畸形,儿童青枝骨折则仅有成角畸形。
检查局部压痛明显,有纵
向叩击痛,骨擦音和异常活动。
③心理社会评估、自理能力评估、疼痛、跌倒
X线片可确定骨折类型和移位方向
给予患者良好的身心照顾,尽量满足其生活需求,减轻焦虑程度
①加强营养,纠正贫血和水电解质紊乱;②术前应用抗生素;③严格的皮肤准备
①严密监测生命体征的变化;②有效镇痛,骨折固定、使用镇痛药、神经阻滞等
①半卧位,适当抬高患肢;②坐或行走时,用前臂吊带悬吊患侧上肢屈肘成90度直角
①监测生命体征;②观察患者末梢血运、远端脉搏搏动、皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍;③观察局部切口敷料渗血情况,保持敷料清洁、干燥
①肢适当抬高患肢,促进静脉回流,减轻胀肿,减轻肌痉挛;②遵医嘱给予镇痛药;③分散注意力缓解疼痛
①用夹板或石膏者经常调整体位,松紧度、衬垫等;②保持皮肤清洁完整、定时按摩;③保持床单位清洁无碎屑,翻身时避免推、拖、拉等;④观察局部血循环情况,避免局部组织长时间受压
给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅
骨折复位固定后,病人做手指屈伸、握拳活动及上肢肌肉舒缩活动,握拳时要尽量用力,充分伸屈手指,以促进气血运行,使肿胀消退。
2周后局部肿胀消退,开始行肩、肘腕关节活动,活动范围,频率逐渐增大,但不宜作前臂旋转活动。
后期解除外固定后,可作前臂旋转活动,如“箭步云手”、“屈肘旋臂”、
以恢复前臂旋转活动功能。
切口感染
并发症护理有关节强直
的可能
脂肪栓塞
健康指导
严格执行无菌操作技术
及时使用抗生素,进行支持疗法
间断拆线,改善血液循环
形成脓肿时,在波动明显处,打开伤口,充分引流和换药
向病人解释功能锻炼的方法和意义,以取得配合。
正确适时指导病人加强肌肉和关节活动
前臂肿胀严重,皮肤温度低下,手指发绀、感觉麻木、疼痛明显,应立即检查病人,适当放松夹板布带。
保持呼吸道通畅、吸氧
维持有效循环血量,但防止液体过多,预防肺水肿
保护脑组织,出现高热给予冰帽、冰袋等物理降温
告知患者长期坚持功能锻炼的方法和意义
告知患者如何识别并发症,若出现肢体肿胀或疼痛明显,肢端发凉、感觉麻木等,立即就诊
用药和饮食指导
四、股骨粗隆骨折护理常规
一、疾病概述
股骨粗隆间骨折多见老年人。
因老年人骨质疏松,跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收,或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。
通常主诉髋部疼痛,不敢站立和走路。
主要体征有外
伤后局部有明显的疼痛、肿胀、压痛和功能障碍,有时髋、大腿内侧、会阴部可见皮下瘀斑,远
侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90°外旋。
二、一般护理
(一)按骨科疾病手术前后一般护理常规护理。
(二)协助医生做好患肢皮肤牵引,按皮牵引护理常规护理
(三)观察生命体征,注意有无合并症。
(四)协助患者每2~3小时协助翻身1次,防压疮。
(五)做好生活护理及心理护理。
(六)给予高蛋白、高维生素,含纤维素丰富易消化饮食。
三、专科护理
(一)抬高患肢,促进静脉回流。
(二)严密观察生命体征及患肢的肿胀程度、肤色、温度、感觉、运动、末梢循环情况,预防下肢深静脉血栓的形成。
(三)切口护理
观察切口敷料、切口周围是否肿胀及切口引流管的色、量及性质,保持引流通畅。
(四)用药护理
使用低分子肝素等抗凝药物时必需监测患者的血小板计数,及时发现血小板减少症,如有出血倾向及时报告医生处理。
(五)功能锻炼
1、术后第1天,指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵运动
2、术后3-5天,指导患者行膝关节屈伸运动
3、术后1~2周后,在医生的指导下扶双拐、患侧下肢不负重下地,恢复人体直立模式,练
习行走。
4、术后3个月,骨折基本愈合,进行髋关节被动锻炼:
患者仰卧位,康复治疗师一手握患
者膝关节,一手握足跟,患者足底自然放于术者前臂,使患肢屈膝屈髋。
缓慢匀速使髋关节屈曲、
伸直、内旋、外旋、外展、内收,每个动作不少于10秒,休息5秒后重复动作,时间不少于30
分钟
四、健康教育
(一)保持居室通风、空气清新,光线充足,室内环境整洁,地上无杂物及绳索等物品,地面干燥不湿滑。
(二)进食高钙、高营养食物,宜多饮水,多食新鲜蔬菜、水果、奶制品等食物,忌辛辣食物。
多吃鱼、蔬菜、水果粗纤维食物,防止便秘,适量进食豆类及其制品。
(三)治疗高血压、糖尿病等相关疾病,防止出现头晕、低血糖等跌倒。
(四)遵医嘱服用抗骨质疏松药物,注意药物用法及注意事项,如固邦、福善美等宜早上空
腹服用,服后饮水200ml以上,服用钙剂后也要多饮水,适量摄入活性维生素D。
(五)生活要有规律,避免精神过度紧张和情绪波动。
每日保持适量的运动,特别是适量的户外运动,并保证充分的日光照射,预防骨质疏松。
(六)正确使用助行器,行动不便者,外出应有家人陪同。
(七)复诊时间
术后3个月内每月复诊1次,以后6个月复诊1次,若有疼痛或活动障碍,应随时就诊。
股骨粗隆骨折护理流程
①症状:
患肢疼痛、肿胀、皮下瘀斑
评估
身心整体评估
②体征:
患肢可有程度不等的短缩,多有明显外旋畸形
③心理社会评估、自理能力评估、疼痛、跌倒/坠床及压疮风险评估
辅助检查
X线片可确定骨折类型和移位方向
心理护理
给予患者良好的身心照顾,尽量满足其生活需求,减轻焦虑程度
术前护理
①加强营养,纠正贫血和水电解质紊乱;②术前应用抗生素;③严格
择期手术
的皮肤准备
①防止休克,抢救生命,严密监测生命体征的变化;②遵医嘱快速扩
急诊手术
容,维持有效循环血量;③有效镇痛,骨折固定、使用镇痛药、神经
阻滞等
体
位
①用肢垫适当抬高患肢,以利血液回流,患肢制动于功能位;②石膏
外固定肢体舒适摆放,防止压迫局部软组织和影响静脉回流
①监测生命体征及意识、尿量;②观察患者末梢血运、远端脉搏搏动、
病情观察
皮温和色泽有无肿胀及感觉运动障碍;
③观察局部切口敷料渗血情况,
保持敷料清洁、干燥
疼痛护理
①早期局部冷敷,抬高患肢,减轻水肿,
24h后热疗或按摩,减轻肌痉
挛;②遵医嘱给予镇痛药;③分散注意力缓解疼痛
①使用夹板者经常调整体位,松紧度、衬垫等;②保持皮肤清洁完整、
术后护理
皮肤护理
定时按摩;③保持床单位清洁无碎屑,翻身时避免推、拖、拉等;④
观察局部血循环情况,避免局部组织长时间受压
饮食护理
给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅
术后第1d,指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵运动
术后3-5d,指导患者行膝关节屈伸运动
功能锻炼
术后1~2周后,在医生的指导下扶双拐、患侧下肢不负重下地,恢复
人体直立模式,练习行走
切口感染
下肢深静脉
并发症护理
血栓形成
有发生髋内
翻的可能
健康指导
术后3个月,骨折基本愈合,进行髋关节被动锻炼:
缓慢匀速使髋关
节屈曲、伸直、内旋、外旋、外展、内收,每个动作不少于
10秒,休
息5秒后重复动作,时间不少于
30分钟
严格执行无菌操作技术
及时使用抗生素,进行支持疗法
间断拆线,改善血液循环
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- 骨科 常见疾病 护理 常规 流程