中风病专科检查优化及疗效评估.docx
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中风病专科检查优化及疗效评估
中医优势病种诊疗方案优化及疗效评估
2010年上半年
我科以国家中医药院校规划教材为基础,结合本院名老中医丰富的临床经验,制定了短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血的中医诊疗方案。
2010年上半年以此诊疗方案为标准进行优势病种的临床辨证施治。
经过半年的临床实践,对上述中医优势病种的诊疗方案进行了相应的优化,具体如下:
一、中风先兆,即现代医学的短暂性脑缺血发作,我们将其分为四型:
肝阳上亢,痰瘀阻窍型;阴虚阳亢,痰瘀阻窍型;肾虚血瘀痰阻型;气虚血瘀痰阻型。
通过临床实践,我们发现,中风先兆病人以虚实夹杂,本虚标实为主,本虚多为肝肾亏虚,标实多为痰浊瘀血;肝肾亏虚者,以滋阴潜阳为主,以生地、熟地、山芋肉、山药、麦冬为主药;痰浊瘀血者予以化痰活血祛瘀,以菖蒲、郁金、丹参、水蛭为主药。
以上述药物为主组方,肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火;若舌绛苔燥,口干,五心烦热,属热盛伤津,可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝;心中烦热甚者,加生石膏、龙齿以清热安神;痰多,言语不利较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥,大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热;见头晕头痛,目眩耳鸣者,为热动肝风之象,可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳;若口干舌燥,苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。
二、中风病,包括现代医学的“脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血”,可分为中经络和中脏腑。
中经络以本虚标实为主,本虚以肝肾阴虚、脾肺气虚为主,标实以痰浊瘀血为主。
肝肾亏虚者,以滋阴潜阳为主,以生地、熟地、山芋肉、山药、麦冬为主药;痰浊瘀血者予以化痰活血祛瘀,以菖蒲、郁金、丹参、水蛭为主药。
以上述药物为主组方,若眩晕甚者,可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风;若舌紫暗者,可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀;若烦躁不安,舌苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、栀子以清热泻火。
若口干舌燥,苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。
痰多,言语不利较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥,大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。
中脏腑之闭证以标实为主,天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。
天麻钩藤饮平肝熄风潜阳,紫雪丹、安宫牛黄丸清热凉血,解毒开窍,合而用之有清热熄风、醒神开窍之功。
肝火盛者,加龙胆草、黄连、夏枯草以清肝泻火;抽搐者,加僵蚕、全蝎、蜈蚣以熄风止痉;夹痰热者,加竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热涤痰;热甚迫血妄行,症见鼻衄、呕血者,加生地黄、丹皮、大黄、水牛角以清热凉血止血;腹胀便秘者,合大承气汤以通腑泄热。
舌暗瘀斑,脉涩者,加桃仁、红花、丹参以活血化瘀;四肢厥冷者,加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。
痰热盛者,加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰;火盛者,加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火;烦扰不宁者,加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍,镇心安神。
中脏腑之脱证,以本虚为主,参附汤合生脉散加减。
方中人参大补元气,制附子温壮元阳,二者合用有益气、回阳、固脱之功。
汗出不止者,加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱;兼有瘀滞者,加丹参、赤芍;真阴不足,阴不敛阳致虚阳外越,或上证使用参附汤后见面赤足冷,虚烦不安,脉极虚弱或突现脉大无根者,是阳气稍复而真阴不足,此为阴虚阳脱之证,当以地黄饮子以填补真阴,温壮肾阳。
中风病人,只要病情稳定,早期予以针刺治疗,可针刺内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽,配合头皮针法:
常用穴位:
顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、枕下旁线。
定穴及主治:
①顶颞前斜线:
位头部侧面,自前神聪穴起至悬厘穴的连线,治疗对侧身体的运动功能障碍,可将全线分成五等份,上1/5治下肢瘫,中2/5治上肢瘫。
下2/5治面瘫及运动性失语。
②顶颞后斜线:
位头部侧面顶颞前斜线之后约一寸,即起自百会穴至曲鬓穴的连线,主治对侧身体感觉障碍;亦可将全线分成5等分,上1/5治下肢感觉障碍,中2/5治上肢感觉障碍,下2/5治面部感觉障碍。
③颞前线:
位头颞部,自颔厌穴至悬厘穴的连线,主治运动性失语,一般情况取左侧,左利手患者取右侧。
④枕上正中线:
位枕外粗隆上方的垂直线,即强间穴至脑户穴的连线,治皮层性视力障碍。
⑤枕上旁线:
与枕上正中线平行,并与之相距0.5寸的两条直线,治疗皮层性视力障碍。
⑥枕下旁线:
位枕外粗隆下方两侧2寸长的直线,即玉枕穴至天柱穴,治小脑疾病引起的平衡失调。
上述诊疗方案通过临床实践,取得了较好的治疗效果,疗效评估:
①以上四种证型是中风病急性期最常见的证候,我院总结近20年临床经验制订中风诊疗方案,根据患者不同证型、不同的用药时机,掌握的适应证及时的应用相适应方药,取得比较好的疗效,证实了在中医药在中风治疗中的疗效。
我院2010年上半年中风病专科住院患者为1012人,中医治疗率为70%,治愈显效率为96.3%。
②化瘀胶囊是缺血性中风急性期、恢复期乃至后遗症期临床应用的主要药品。
该药根据痰阻血瘀的发病机理,提出在应用不同证型汤剂的同时辅以该药进而祛痰通络、活血通经进一步提高了临床疗效,但临床应注意到辩证施治配合各相应的中药汤剂。
但尚存在以下难点:
一、临床上各证型之间互有兼夹;二、此诊疗方案客观化的辨证依据较少,主观性太强;三、缺乏循证医学方面的依据。
针对上述问题,可采取以下措施:
纳入中医体质理论体系,参考中华中医药学会制定的《中医体质分类与判定》,进一步完善中医优势病种诊疗方案。
《中医体质分来与判定》将国人的体质分为8类,制定了中医体质分类的客观化评分标准,依据患者的客观评分来判定患者以何种体质为主,兼夹何种体质,确定了患者的基本体质和兼夹体质,就可以确定患者的基本证型和治疗方法,在减少中医临床辨证的主观性的同时,提高了中医临床疗效。
中风是中医四大难证之一,起病急骤,变化迅速,其转归预后常发生在一瞬之间。
中经络患者如失治误治,或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化,预后较差;中脏腑患者向中经络转变,预后多较好。
中脏腑者若出现呃逆频频,呕血,壮热,喘促,瞳仁大小不一,或出现脱证证候者,病情危笃,预后不良。
多次中风者预后亦较差。
无论中经络或中脏腑,虽经救治,均终因脑髓受损,致病程迁延而成为中风后遗症。
总之,中风患者的预后转归不尽相同,主要取决于体质的强弱,正气的盛衰,邪气的浅深,病情的轻重,诊治及时正确与否及调养是否得当等多种因素。
建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、二级预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。
对已发现的高危人群采用中医药进行干预,如对慢性脑供血不足、高脂血症、颈动脉硬化斑块病人,选用中药辨证治疗,以减轻症状,预防斑块增大、脱落而逆转病程,达到“治未病”的目的。
并建立一种科学评价体系,以使结果具有循证医学证据。
中医优势病种诊疗方案优化及疗效评估
2010年下半年
我科以国家中医药院校规划教材为基础,结合本院名老中医丰富的临床经验,制定了短暂性脑缺血发作、脑梗塞、脑出血的中医诊疗方案。
2010年下半年以此诊疗方案为标准进行优势病种的临床辨证施治。
经过半年的临床实践,对上述中医优势病种的诊疗方案进行了相应的优化,具体如下:
一、中风先兆,即现代医学的短暂性脑缺血发作,我们将其分为四型:
肝阳上亢,痰瘀阻窍型;阴虚阳亢,痰瘀阻窍型;肾虚血瘀痰阻型;气虚血瘀痰阻型。
通过临床实践,我们发现,中风先兆病人以虚实夹杂,本虚标实为主,本虚多为肝肾亏虚,标实多为痰浊瘀血。
肝阳上亢,痰瘀阻窍者,予以天麻钩藤饮,方中天麻、钩藤平肝熄风;生石决明镇肝潜阳;川牛膝引血下行;黄芩、山栀子清肝泻火;杜仲、桑寄生补益肝肾;茯神、夜交藤养血安神;益母草活血利水。
全方共奏平肝潜阳,滋补肝,肾之功。
肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火;若舌绛苔燥,口干,五心烦热,属热盛伤津,可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝;心中烦热甚者,加生石膏、龙齿以清热安神;痰多,言语不利较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥,大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。
阴虚阳亢,痰瘀阻窍型予以杞菊地黄汤,肝阳上亢突出者,加羚羊粉;大便秘结者,加大黄。
肾虚血瘀痰阻型予以地黄饮子,气虚明显者加生黄芪,大便秘结者加大黄。
二、中风病,包括现代医学的“脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血”,可分为中经络和中脏腑。
中经络以本虚标实为主,本虚以肝肾阴虚、脾肺气虚为主,标实以痰浊瘀血为主。
肝肾亏虚者,以滋阴潜阳为主,以生地、熟地、山芋肉、山药、麦冬为主药;痰浊瘀血者予以化痰活血祛瘀,以菖蒲、郁金、丹参、水蛭为主药。
以上述药物为主组方,若眩晕甚者,可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风;若舌紫暗者,可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀;若烦躁不安,舌苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、栀子以清热泻火。
若口干舌燥,苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。
痰多,言语不利较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥,大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。
中脏腑之闭证以标实为主,天麻钩藤饮配合紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。
天麻钩藤饮平肝熄风潜阳,紫雪丹、安宫牛黄丸清热凉血,解毒开窍,合而用之有清热熄风、醒神开窍之功。
肝火盛者,加龙胆草、黄连、夏枯草以清肝泻火;抽搐者,加僵蚕、全蝎、蜈蚣以熄风止痉;夹痰热者,加竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热涤痰;热甚迫血妄行,症见鼻衄、呕血者,加生地黄、丹皮、大黄、水牛角以清热凉血止血;腹胀便秘者,合大承气汤以通腑泄热。
舌暗瘀斑,脉涩者,加桃仁、红花、丹参以活血化瘀;四肢厥冷者,加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。
痰热盛者,加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰;火盛者,加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火;烦扰不宁者,加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍,镇心安神。
中脏腑之脱证,以本虚为主,参附汤合生脉散加减。
方中人参大补元气,制附子温壮元阳,二者合用有益气、回阳、固脱之功。
汗出不止者,加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱;兼有瘀滞者,加丹参、赤芍;真阴不足,阴不敛阳致虚阳外越,或上证使用参附汤后见面赤足冷,虚烦不安,脉极虚弱或突现脉大无根者,是阳气稍复而真阴不足,此为阴虚阳脱之证,当以地黄饮子以填补真阴,温壮肾阳。
中风病人,只要病情稳定,早期予以针刺治疗,可针刺内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽,配合头皮针法:
常用穴位:
顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、枕下旁线。
定穴及主治:
①顶颞前斜线:
位头部侧面,自前神聪穴起至悬厘穴的连线,治疗对侧身体的运动功能障碍,可将全线分成五等份,上1/5治下肢瘫,中2/5治上肢瘫。
下2/5治面瘫及运动性失语。
②顶颞后斜线:
位头部侧面顶颞前斜线之后约一寸,即起自百会穴至曲鬓穴的连线,主治对侧身体感觉障碍;亦可将全线分成5等分,上1/5治下肢感觉障碍,中2/5治上肢感觉障碍,下2/5治面部感觉障碍。
③颞前线:
位头颞部,自颔厌穴至悬厘穴的连线,主治运动性失语,一般情况取左侧,左利手患者取右侧。
④枕上正中线:
位枕外粗隆上方的垂直线,即强间穴至脑户穴的连线,治皮层性视力障碍。
⑤枕上旁线:
与枕上正中线平行,并与之相距0.5寸的两条直线,治疗皮层性视力障碍。
⑥枕下旁线:
位枕外粗隆下方两侧2寸长的直线,即玉枕穴至天柱穴,治小脑疾病引起的平衡失调。
上述诊疗方案通过临床实践,取得了较好的治疗效果,疗效评估:
①以上四种证型是中风病急性期最常见的证候,我院总结近20年临床经验制订中风诊疗方案,根据患者不同证型、不同的用药时机,掌握的适应证及时的应用相适应方药,取得比较好的疗效,证实了在中医药在中风治疗中的疗效。
我院2010年下半年中风病专科住院患者为1020人,中医治疗率为75%,治愈显效率为96.5%。
②化瘀胶囊是缺血性中风急性期、恢复期乃至后遗症期临床应用的主要药品。
该药根据痰阻血瘀的发病机理,提出在应用不同证型汤剂的同时辅以该药进而祛痰通络、活血通经进一步提高了临床疗效,但临床应注意到辩证施治配合各相应的中药汤剂。
但尚存在以下难点:
中风是中医四大难证之一,起病急骤,变化迅速,其转归预后常发生在一瞬之间。
中经络患者如失治误治,或虽经治疗病情未能控制向中脏腑转化,预后较差;中脏腑患者向中经络转变,预后多较好。
中脏腑者若出现呃逆频频,呕血,壮热,喘促,瞳仁大小不一,或出现脱证证候者,病情危笃,预后不良。
多次中风者预后亦较差。
无论中经络或中脏腑,虽经救治,均终因脑髓受损,致病程迁延而成为中风后遗症。
中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究;其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。
多项研究结果表明,中医药在治疗脑梗死上具有一定优势,主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。
但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难,主要问题如下:
1、脑梗死患者出现严重并发症时,如:
脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。
2、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果,目前多遵循西医的脑卒中防治指南,使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。
在此基础上服用中成药的患者居多,而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。
3、针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍,采用单一的中药治疗难以达到理想效果,而采用康复训练与中药、针灸结合的方法,可以明显提高疗效。
针对上述难点,可采取以下措施:
1.运用中医药方法积极预防卒中。
建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、二级预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病的研究。
对已发现的高危人群采用中医药进行干预,如对慢性脑供血不足、高脂血症、颈动脉硬化斑块病人,选用中药辨证治疗,以减轻症状,预防斑块增大、脱落而逆转病程,达到“治未病”的目的。
并建立一种科学评价体系,以使结果具有循证医学证据。
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