363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编.docx
- 文档编号:14864870
- 上传时间:2023-06-28
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:19.03KB
363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编.docx
《363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编.docx(10页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编
新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径
(2016年版)
一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:
S62.001)
行腕骨骨折开放性复位术伴固定术(ICD9CM-3:
79.331)
(二)诊断依据。
根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)
1.病史:
外伤史;
2.体格检查:
患侧腕部肿胀、疼痛、活动受限;
3.辅助检查:
X线平片、CT检查。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)
无移位的可经皮或切开内固定。
(四)标准住院日为7-9天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:
S62.001);
2.外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折;
3.除外病理性骨折;
4.除外合并其他部位的骨折和损伤;
5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病);
6.需要进行手术治疗。
(六)术前准备(术前评估)2-3天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部X光片、心电图;
3.X线平片、腕部CT检查;
4.其他根据病情需要而定:
如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
(八)手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式:
臂丛麻醉或全麻;
2.手术方式:
舟骨骨折内固定术;
3.手术内固定物:
空心加压螺钉;
4.术中用药:
麻醉用药、抗菌药;
5.输血:
根据出血情况。
(九)术后住院恢复4—6天。
1.必须复查的项目:
血常规、凝血功能、X光检查;
2.必要时复查的项目:
电解质、肝肾功能、CT;
3.术后用药:
(1)抗菌药物:
按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
(2)其他对症药物:
消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:
本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。
但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等;
2.合并症:
老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;
3.内固定物选择:
根据骨折类型选择适当的内固定物。
二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者(ICD-10:
S62001)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院天数:
7—9日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
(手术日前1天)
临床
诊断
与
病情
评估
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估,必要者请相关科室会诊
□上级医师查房
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□根据病史、体检、局部平片、CT等,行术前讨论,确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□手外科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□局部平片、CT
□心肌酶、肺功能、超声心动图(根据病情需要决定)
□请相关科室会诊
长期医嘱:
□手外科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
临时医嘱:
□术前医嘱:
□常规准备明日在
□局麻、或臂丛麻醉下行◎舟骨近端骨折切开复位内固定术
□术前禁食水
□抗生素皮试
□配血
□一次性导尿包
主要
护理
工作
□介绍病区环境、设施
□介绍患者主管医生和责任护士
□入院常规宣教
□心理评估
□告知辅检的注意事项
□护理等级评定
□药物过敏史
□既往病史
□在陪检护士指导下完成辅检
□做好晨晚间护理
□评估“三高征”
□术前常规准备(腕带、对接单)
□术区备皮
□术前宣教
□心理护理
□告知清淡饮食
□妥善保管义齿、贵重物品
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医师
签名
日期
住院第4天
住院第5天
住院第6天
临床
诊断
与
病情
评估
□临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
□病情评估:
评估患者病情有无明显改变
□临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
□病情评估:
评估患者病情有无明显改变
□临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
□病情评估:
评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□注意出血血运
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□上级医师查房,注意病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□臂丛麻醉护理常规
□一级护理
□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
临时医嘱:
□心电血压监护、吸氧
□补液(根据病情)
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□饮食
□一级护理
□脱水(根据情况)
□消炎止痛药物
□雾化吸入(根据情况)
□抗凝治疗(根据情况)
临时医嘱:
□复查局部平片
□通便
□镇痛
□补液
长期医嘱:
□饮食
□一级护理
□拔除尿管
□拔除引流(根据情况)
临时医嘱:
□换药(根据情况)
□补液(根据情况)
主要
护理
工作
□监测生命体征
□排空膀胱
□根据麻醉方式对症术后护理
□切口及引流护理
□肢体护理:
使用上肢垫,抬高制动。
□疼痛护理
□石膏托护理
□关节镜术后切口护理
□疼痛护理
□饮食指导:
禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。
□并发症观察:
内出血、感染、血肿。
□切口护理:
按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。
□石膏护理,加压包扎观察护理
□心理护理
□饮食指导:
禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。
□并发症观察:
内出血、感染、血肿。
□切口护理:
按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。
□石膏护理,加压包扎观察护理
□心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医师
签名
日期
住院第7天
住院第8天
住院第9天(出院日)
临床
诊断
与
病情
评估
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
临床诊断:
第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折
病情评估:
评估患者病情有无明显改变
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意伤口情况
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意伤口情况
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□饮食
□一级护理
□拔除引流(根据情况)
临时医嘱:
□换药(根据情况)
□补液(根据情况)
长期医嘱:
□术后护理常规
□饮食
□二级护理
临时医嘱:
□换药(根据情况)
出院医嘱:
□出院带药:
神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□预约拆线时间
主要
护理
工作
□饮食指导:
禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。
□并发症观察:
内出血、感染、血肿。
□切口护理:
按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。
□石膏护理,加压包扎观察护理
□心理护理
□饮食指导:
禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。
□并发症观察:
内出血、感染、血肿。
□切口护理:
按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。
□石膏护理,加压包扎观察护理
□心理护理
□功能锻炼:
患肢不可过早负荷过重。
□瘢痕护理:
告知拆线时间,预防瘢痕的意义及方法
□告知随诊的意义
□告知出院流程
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
特殊
医嘱
护士
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医师
签名
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 363 新鲜 稳定 型舟骨 骨折 临床 路径 汇编