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43问现在症
第三节问现在症
问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适,以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。
症状是病理变化的反映,是诊病、辨证的主要依据。
但疾病的病理变化甚为复杂,往往缺乏客观征象,故临床难以察觉。
如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状,唯有病人自身能感觉到,通过询问方能得知。
诚如清代医家徐灵胎在《医学源流论》中所说:
“病者之爱恶苦乐,即病情虚实寒热之征。
医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。
”因此,问现在症状,是问诊的主要内容,对确诊病情有重要作用,中医历来极为重视。
问现在症的内容涉及范围较为广泛。
张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成《十问歌》,后人又将其略作修改,成为“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
”十问内容言简意赅,目前仍有指导意义,但在实际运用时,也要根据病人的不同病情,灵活而有主次地进行询问,不能千篇一律地机械套问。
一、问寒热
问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。
寒与热是疾病常见症状之一,是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据,是问诊的重点内容。
寒热即怕冷、发热。
怕冷是病人的主观感觉,细辨又有恶寒和畏寒之别。
凡病人自觉怕冷,多加衣被,或近火取暖,仍感寒冷不缓解的,称为恶寒;若病人身寒怕冷,加衣覆被,或近火取暖而寒冷能缓解的,称为畏寒。
所谓发热,除指体温高于正常者外,还包括病人虽体温正常,但自觉全身或某一局部发热,如五心发热等。
寒与热的产生,主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。
一般来说,邪气致病时,由于寒为阴邪,其性清冷,故寒邪致病,则多见恶寒症;热为阳邪,其性炎热,故热邪致病,则多见发热症。
在机体阴阳失调时,阳盛则热,阴盛则寒,阴虚则热,阳虚则寒。
由此可见,寒热是阴阳盛衰的表现,即寒为阴象,热为阳征。
诚如张景岳所说:
“阴阳不可见,寒热见之。
”所以,通过询问病人恶寒与发热情况,则可辩别病变的性质和阴阳盛衰的变化。
了解寒热情况,首先问病人有无怕冷或发热的症状。
如有寒热症状,必须询问怕冷与发热是否同时出现;还应注意问清寒热的轻重,出现的时间,持续的长短及其兼症等。
临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四个类型。
(一)恶寒发热
恶寒发热是指病人恶寒与发热同时出现,多见于外感病的表证阶段。
其机理是外邪侵袭肌表,影响卫阳“温分肉”的功能,肌腠失煦则恶寒;邪气外束,玄府闭塞,卫阳失于宣发则郁而发热。
所以,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。
古代医家很重视恶寒症状,因为恶寒是发热的前奏。
诚如《伤寒论·太阳病篇》所说:
“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒。
”这就是说,外邪侵袭肌表,无论是否发热,恶寒为必有之症,故有“有一分恶寒便有一分表证”的说法。
由于感受外邪的性质不同,所以寒热症状又有轻重的区别,可分为以下三种类型:
1.恶寒重发热轻 即患者感觉恶寒明显,并有轻微发热,是外感风寒的特征,主风寒表证。
由于寒为阴邪,寒邪袭表伤阳,故恶寒明显;又因寒性凝滞,致使卫阳郁闭失宣,故同时出现轻微发热。
2.发热重恶寒轻 即患者感觉发热较重,同时又感轻微怕冷。
是外感风热的特征,主风热表证。
由于风热为阳邪,阳邪致病则阳盛,阳盛则热,所以发热较重;又因风热袭表,使腠理开泄,所以同时有轻微恶寒。
3.发热轻而恶风 即患者感觉有轻微发热,并有遇风觉冷,避之可缓的症状,称为恶风,较恶寒轻。
因外感风邪所致,属伤风表证。
由于风性开泄,腠理疏松,阳气郁遏不甚,所以发热恶风皆轻。
外感表证的寒热轻重,不仅与病邪性质有关,而且和邪正盛衰有密切关系。
如邪正俱盛者,恶寒发热皆较重;邪轻正衰者,恶寒发热均较轻;邪盛正衰者,多为恶寒重而发热轻。
应当指出,个别里证也有寒热并见者,故当详辨。
若疮疡在火毒内发的早期,或酿脓的中期,以及疮疡已溃而毒邪未去,正不胜邪的末期,均可出现寒热并见的症状,为邪正相搏的反映。
(二)但寒不热
但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热的症状。
根据发病急缓,病程长短,可分为两种类型:
1.新病恶寒多因感受寒邪较重,阳气郁遏、皮毛失其温煦所致。
病人突然恶寒,四肢不温,或腹部冷痛,或咳喘痰鸣者,为里实寒证。
2.久病畏寒多因阳气虚衰,形体失于温煦所致。
病人经常畏寒肢冷,得温可缓,舌淡嫩,脉沉迟无力等,为里虚寒证。
(三)但热不寒
病人只发热,不觉寒冷,或反恶热的,称为但热不寒。
多属阳盛阴虚的里热证。
根据发热的轻重、时间、特点等不同,可分为壮热、潮热、微热三种类型。
1.壮热病人高热(体温39。
C以上)持续不退,不恶寒反恶热的,称为壮热。
多因风寒入里化热,或风热内传,邪正相搏,阳热内盛,蒸达于外所致。
多见于外感温热病气分阶段,属里实热证。
故常兼面赤,汗多,烦渴饮冷等热盛症状。
2.潮热发热如潮汐之有定时,即按时发热,或按时热更甚的,称为潮热。
有日晡潮热与午后及夜间潮热之分:
(1)日晡潮热:
常于申时即日晡(下午3—5时)之时发热明显,或热势更甚,称日晡潮热。
由于阳明经气旺于日晡之时,加之胃肠热盛,故此时热甚,并见口渴冷饮,腹满硬痛,大便秘结等症。
因由胃肠燥热内结所致,故又称为阳明潮热。
(2)午后及夜间潮热:
病人午后发热明显,并有身热不扬(肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼手)等特点者,属湿温发热。
此系湿邪遏制,热难透达,湿郁热蒸之故。
夜间潮热,并表现有五心烦热,骨蒸发热等特点者,属虚热证。
系阴液亏损,阴不制阳,相对阳盛,而生虚热所致。
温病热入营分,灼伤营阴,身热夜甚,是其主要标志之一。
3.微热发热不高,一般不超过38℃,或仅自觉发热者,称为微热。
微热大多发病时间较长,病因与病证较复杂,如阴虚潮热多为长期微热;气虚清阳被郁,亦可导致长期微热,称为气虚发热;情志不舒,气郁化火,亦可表现为时有微热,称为郁热。
(四)寒热往来
寒热往来是指恶寒与发热交替发作,故又称往来寒热。
是邪正相争,互为进退的病理表现,为半表半里证的特征,可见于少阳病和疟疾。
临床上有以下两种类型:
1.寒热往来,发无定时即指病人时冷时热,一日发作多次,无时间规律,可见于少阳病,主半表半里证。
其病理机制是:
外感病邪达半表半里阶段时,邪正相争,相持不下,邪胜则恶寒,正胜则发热,所以恶寒与发热交替发作。
2.寒热往来,发有定时即寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一次,或二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,常见于疟疾。
其病理机制是:
由于疟邪侵入人体,伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与高热交替出现,休作有时。
正如《素问·疟论>>顺说:
“夫疟气者,并于阳则阳胜,并于阴则阴胜,阴胜则寒,阳胜则热。
”
此外,气郁化火,有时也可出现寒热往来,似疟非疟,但多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。
二、问汗
《素问·阴阳别论》说:
“阳加于阴谓之汗”。
故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成,汗是由津液所化。
正常汗出有调和营卫,滋润皮肤等作用。
正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出,属生理现象。
若当汗出而无汗,不当汗出而汗多,或仅见身体的某一局部汗出,属病理现象。
病理性的无汗或有汗,与正气不足和病邪侵扰等因素有密切关系。
由于病邪的性质,或正气亏损的程度不同,可出现各种不同情况的病理性汗出。
所以,通过询问了解病人汗出的异常情况,对判断病邪的性质及人体阴阳盛衰有重要的意义。
询问时,应注意了解病人有汗无汗,出汗的时间、多少、部位及其主要兼症等。
(一)有汗无汗
在疾病过程中,尤其对外感病人,询问汗的有无,是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。
1.表证有汗多属外感风邪所致的中风表虚证,或为外感风热所致的表热证。
由于风性开泄,热性升散,风热袭表,腠理疏松,故见汗出。
如卫阳素虚,肌表不固,则更易汗出。
2.表证无汗多属外感寒邪所致的伤寒表实证。
因寒性收引,腠理致密,玄府闭塞,因而无汗。
3.里热汗出若外邪入里,成为里热证,或因其它原因导致里热炽盛,阳气过亢,迫使津液外出,则见汗多,并常伴发热、口渴等症。
4.里证无汗当汗出时而不出汗,见于久病、里证患者,常因阳气不足,蒸化无力,或为津血亏耗,生化乏源所致。
(二)特殊汗出
所谓特殊汗出,是指具有某些特征(出汗的时间、出汗的状况等)的病理性汗出。
主要有下列四种:
1.自汗经常日间汗出不止,活动之后更甚者,称为自汗。
常见于气虚、阳虚证。
由于阳气亏虚,不能固护肌表,玄府不密,津液外泄,故见自汗。
每当活动则更加耗伤阳气,因而汗出尤甚。
2.盗汗入睡之后汗出,醒后则汗止,称为盗汗。
多见于阴虚内热证,或气阴两虚证。
因入睡之时,卫阳入里,肌表不固,虚热蒸津外泄,故睡时汗出;醒后卫阳复归于表,肌表固密,虽阴虚内热,也不能蒸津外出,故醒后汗止。
若气阴两虚,临床常自汗、盗汗并见。
3.绝汗是指在病情危重的情况下,出现大汗不止,每可导致亡阴或亡阳,故又称脱汗。
如病势危重,在高热烦渴,脉细数疾的情况下,而见汗出如油,热而粘手者,为亡阴之汗。
若病势危重,在身凉肢厥,脉微欲绝的情况下,而见大汗淋漓,汗稀而凉者,属亡阳之汗。
4.战汗在病势沉重之时,先见全身战栗抖动,而后汗出的,称为战汗。
战汗是邪正相争,病变发展的转折点,应注意观察病情的变化。
如汗出热退,脉静身凉,是邪去正复之佳象;若汗出而身热不减,仍烦躁不安,脉来疾急,为邪胜正衰之危候。
故《濒湖脉学·四言举要》说:
“汗后脉静,身凉则安;汗后脉躁,热甚必难。
”
(三)局部汗出
身体的某一部位汗出或不出汗,也是体内病变的反映,其病理有虚实寒热之别,应注意询问了解具体部位及伴随症状,以审证求因。
临床常见的局部汗出,有以下几种:
1.头汗仅见头部或头项部汗出较多者,谓之头汗,或称但头汗出。
导致头汗的原因常有四种:
一是上焦热盛,迫津外泄,故见头汗,多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。
二是中焦湿热蕴结,湿郁热蒸,逼津上越,而致头汗,常兼肢体困重、身热不扬、苔黄腻等。
三是由于阴寒内盛,元气将脱,虚阳上越,津随阳泄,则见头额冷汗不止,面色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝,是亡阳之象。
四是在进食辛辣、热汤、饮酒之时,而使阳气旺盛,热蒸于上,故见头汗,若素体阳气偏盛,则尤为常见。
2.半身汗出即指身体一半出汗,另一半无汗,或见于左侧,或见于右侧,或见于上半身,或见于下半身。
无汗的半身是病变的部位。
多因风痰或瘀痰、风湿之邪阻滞经络,营卫不得周流,气血失于和利所致。
《素问.生气通天论》所说:
“汗出偏沮,使人偏枯”即属此类病变。
半身汗出多见于中风病、痿证及截瘫病人。
3.手足心汗手足心微汗出者,一般为生理现象。
如汗出过多,伴口咽干燥,五心烦热,脉细数者,多为阴经郁热熏蒸所致;手足心汗,连绵不断,兼烦渴冷饮,尿赤便秘,脉洪数者,多属阳明热盛之故;若汗出过多,伴头身困重,身热不扬,苔黄腻者,多由中焦湿热郁蒸所引起。
4.心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。
多见于虚证,如有神疲倦怠,纳呆食少,心悸失眠等症,多属心脾两虚;若见心悸心烦,失眠多梦,腰膝酸软等症,多属心肾不交。
临床上除应辨别以上各种汗症外,还需注意了解汗的冷热、色泽等。
如冷汗多因阳气虚衰所引起,热汗多由外感风热或内热蒸迫所致。
汗出粘衣,色黄如黄柏汁者,谓之黄汗,多因风湿热邪交蒸使然。
三、问疼痛
疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。
患病机体各个部位都可发生疼痛。
导致疼痛的原因很多,如感受外邪,或气滞血瘀,或痰浊凝滞,或食滞、虫积等,阻滞脏腑、经络,闭塞气机,使气血运行不畅,“不通则痛”,属因实而致病;若因气血不足,或阴精亏损,使脏腑经络失养,“不荣则痛”,属因虚而致痛。
问疼痛,应注意询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。
(一)问疼痛的部位
由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系,所以通过询问疼痛的部位,可了解病变所在的脏腑经络,对诊断有重要意义。
1.头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。
由了手三阳经和足三阳经均直接循行于头部,故有“头为诸阳之会”之说。
此外,足厥阴肝经上行于头与督脉相交,其它阴经也多间接与头部联系,所以,根据头痛部位,可确定病在哪一经。
例如,头痛连项者,属太阳经;两侧头痛者,属少阳经;前额连眉棱骨痛者,属阳明经;巔顶痛者,属厥阴经等。
引起头痛的原因甚多,无论外感、内伤,虚实诸证,均可导致头痛,如外感风、寒、暑、湿、火邪以及痰浊、瘀血阻滞或上扰清窍所致者,多属实证;气血精髓亏少,不能上荣于头,致使脑海空虚,也可引起头痛,则为虚证。
通过询问头痛的性质及兼症,可了解导致头痛的原因,作为辨证的依据。
2.胸痛是指胸部正中或偏侧疼痛。
由于胸居上焦,内藏心肺,所以胸痛多为心肺病变。
在进行问诊时,首先应注意分辨胸痛的确切部位,如胸前“虚里”部位作痛,或痛彻臂内,病位在心;胸膺部位作痛,病位在肺等。
病位确定之后,再进一步了解疼痛的性质及兼症,综合分析判断引起胸痛的原因。
如“虚里”部位憋闷,痛如针刺者,多为血瘀心脉;胸痛而咳吐脓血腥臭痰者,多属于肺痈等。
3.胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。
由于两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位,肝胆又位居于胁部,所以肋痛多与肝胆病变有密切关系。
如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛以及悬饮等病证,常有胁痛。
4.脘痛脘,指上腹部,在剑突下,是胃所在部位,故又称胃脘。
由于胃有受纳腐熟水谷的功能,以和降为顺,所以寒、热、食积、气滞等原因,引起胃失和降,均可导致胃脘疼痛。
临床除应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外,一般进食后痛势加剧者,多属实证;进食后疼痛缓解者,多属虚证。
5.腹痛腹部的范围较广,可分为大腹、小腹、少腹三部分。
脐以上为大腹,属脾胃;脐以下至耻骨毛际以上为小腹,属肾、膀胱、大小肠、胞宫;小腹两侧为少腹,是足厥阴肝经所过之处。
临床腹痛问诊常与按诊密切配合。
首先查明疼痛的确切部位,判断病变所在脏腑。
然后结合疼痛的性质及兼症,来了解引起疼痛的原因,以辨病证虚实。
如因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积等所致者,则属实证;若由气虚、血虚、阳虚等所致者,则属虚证。
6.背痛背部中央为脊骨,脊内有髓,督脉行于脊里,脊背两侧为足太阳膀胱经所过之处,两肩背部又有手三阳经分布。
故脊痛不可俯仰者,多因督脉损伤所致;背痛连及项部,常因风寒之邪客于太阳经输而致;肩背作痛,多为风湿阻滞,经气不利所引起。
7.腰痛是指腰脊正中,或腰部两侧疼痛。
腰部中间为脊骨,两侧为肾所在部位,故称“腰为肾之府”。
腰脊或腰骶部疼痛,多属寒湿痹病,或为瘀血阻络,或由肾虚所致。
腰痛以两侧为主者,则多属肾虚。
临床常结合按诊,询问病人腰部两侧有无叩击痛,作为肾病诊断的重要指征。
若腰脊疼痛连及下肢者,多属经络阻滞。
腰痛连腹,绕如带状,则为带脉损伤。
8.四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛。
多因风寒湿邪侵袭,或因湿热蕴结,阻滞气血运行所致。
亦有由于脾胃虚损,水谷精微不能布达于四肢而作痛者。
若独见足跟或胫膝酸痛的,则多属肾虚,多见于年老体衰之人。
9.周身疼痛头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者,称为周身疼痛。
临床应注意询问发病时间,了解病程长短。
一般来说,新病周身疼痛,多属实证,以感受风寒湿邪居多;若久病卧床不起而周身作痛,则属虚证,乃气血亏虚,失其荣养所致。
(二)问疼痛的性质
由于导致疼痛的病因、病机不同,因而疼痛的性质特点各异,故询问疼痛性质特点,可辨疼痛的原因与病机。
1.胀痛指疼痛且有胀的感觉。
是气滞作痛的特点。
如胸胁脘腹等处胀痛,时发时止,多属气滞之证。
但头目胀痛,则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。
2.刺痛指疼痛如针刺之状。
是瘀血致痛的特征之一。
刺痛以胸胁脘腹等处较为常见,均系血瘀所致。
3.走窜痛指痛处游走不定,或走窜攻痛。
其中胸胁脘腹疼痛而走窜不定的,常称为窜痛,多因气滞所致;肢体关节疼痛而游走不定的,常称为游走痛,多见于风湿痹病。
4.固定痛指痛处固定不移。
胸胁脘腹等处固定作痛,多属血瘀;肢体关节疼痛固定不移,多为寒湿痹病。
5.冷痛指疼痛有冷感而喜暖。
常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。
因寒邪阻络所致者,则属实证;阳气不足,脏腑、肢体失于温煦而致者,则属虚证。
6.灼痛指疼痛有灼热之感,而且喜冷恶热。
常因火邪窜络,或阴虚火旺,组织被灼所致。
7.绞痛指疼痛剧烈如刀绞。
多因有形实邪阻闭气机,或寒邪凝滞气机所致。
如心脉痹阻引起的“真心痛”;结石阻塞尿路引起的小腹痛;寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛,往往都具绞痛的特点。
8.隐痛指疼痛不甚剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休。
常见于头、脘、腹等部位。
一般多由精血亏损,或阳气不足,阴寒内盛,机体失却充养、温煦而致。
9.重痛指疼痛并有沉重之感。
常见于头部、四肢、腰部以及全身,多因湿邪困阻气机而致。
由于湿性重浊粘滞,湿阻经脉,气机不畅,故令人有沉重而痛的感觉。
其中头部重痛,亦可因肝阳上亢,气血上壅所致者。
10.掣痛指抽掣牵扯而痛,由一处而连及它处。
也常称为引痛、彻痛。
多因经脉失养或阻滞不通所致,由于肝主筋,所以掣痛多与肝病有关。
11.空痛指疼痛有空虚之感。
一般多见于头部或小腹部,多由气血精髓亏虚,组织器官失其荣养所致。
除以上所述各种不同性质的疼痛,各有其病因、病机之外,总括地说,凡新病疼痛,痛势较剧,持续不解,痛而拒按,多属实证;久病疼痛,痛势较轻,时痛时止,痛而喜按,多属虚证。
四、问头身胸腹不适
问头身胸腹不适,是指“十问”中问头身、问胸腹部分除疼痛以外的其他不适,如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无,及其程度、特点等。
这些症状在临床上不仅常见,而且各有重要的诊断价值,故应注意询问。
(一)头晕
头晕是患者自觉头脑有晕旋之感,病重者感觉自身或景物旋转,站立不稳。
头晕是临床上常见的症状之一,可由很多原因引起。
对本症的询问,应注意了解引发或加重本症的可能因素及兼有症状。
如头晕而胀,烦躁易怒,舌红,脉弦数者,多为肝火上炎;头晕胀痛,耳鸣,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细,每因恼怒而加剧者,多为肝阳上亢;头晕面白,神疲体倦,舌淡,脉细,每因劳累而加重者,多为气血亏虚,营血不能上荣,清阳之气不升之故;头晕且重,如物裹缠,胸闷呕恶,舌苔白腻者,多为痰湿内阻,清阳不升所致;若外伤后头晕刺痛者,多属瘀血阻滞,脉络不通。
(二)胸闷
胸部有痞塞满闷之感,谓之胸闷,或称胸痞。
本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系,如胸闷、心悸、气短者,多属心气不足,心阳不振;胸闷心痛如刺者,多属心血瘀阻;胸闷痰多者,多属痰湿内阻,肺气壅滞。
(三)心悸
是指患者经常自觉心跳、心慌、悸动不安,甚至不能自主的一种症状。
多是心神或心脏病变的反映。
由于受惊而致心悸,或心悸易惊,恐惧不安者,称为惊悸。
常由外因所引起,如目见异物,遇险临危等心神浮动,心气不定而心悸者,多时发时止。
惊悸的全身情况较好,其病情较轻。
心跳剧烈,上至心胸,下至脐腹者,谓之怔仲。
怔仲常是惊悸的进一步发展,多由内因所引起,劳累即发,持续时间较长,全身情况较差,其病情较重。
惊悸、怔仲均属心悸,其形成原因较多,如惊骇气乱,心神不安;营血亏虚,心神失养;阴虚火旺,内扰心神;心阳气虚,鼓搏乏力;脾肾阳虚,水气凌心;心脉痹阻,血行不畅等,均可引起心悸。
临床上应根据心悸的轻重特点及其兼症之不同来进行辨证。
(四)胁胀
胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉,称为胁胀。
由于肝胆居于右胁,其经脉均分布于两胁,故胁胀多见于肝胆病变。
如胁胀易怒,多为情志不舒,肝气郁结;胁胀口苦,舌苔黄腻,多属肝胆湿热。
(五)脘痞
患者自觉胃脘部胀闷不舒,谓之脘痞,或称脘胀。
脘痞是脾胃病变的反映,如脘痞,嗳腐吞酸者,多为饮食伤胃;脘痞,食少,便溏者,多属脾胃虚弱。
(六)腹胀
患者自觉腹部胀满痞塞不舒,如物支撑,称为腹胀。
腹胀有虚实之分:
喜按属虚,多因脾胃虚弱,失于健运所致;拒按属实,多因食积胃肠,或实热内结,阻塞气机而引起。
若腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露者,称为臌胀。
多因酒食不节,或情志所伤,或虫积血癥,致使肝、脾、肾功能失常,气、血、水互结,聚于腹内而成。
(七)身重
身体有沉重酸困的感觉,谓之身重。
本症大多与肺、脾二脏病变有关。
如风邪外袭,肺失宣降,通调水道功能失司,水泛肌肤而见身重,甚则浮肿;或脾气虚弱,失于健运,脾为湿困,阳气被遏,而见身重困倦,神疲,气短等症。
此外,温热之邪,耗伤气阴,机体失却濡养,也可有身重之感。
(八)麻木
患者肌肤感觉减退,甚至消失,谓之麻木,亦称不仁。
麻木多因气血亏虚,或肝风内动,或湿痰瘀血阻络所致,临床应结合伴随症状进行鉴别。
除疼痛和上述症状外,头身胸腹的不适还有很多,如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等等,都是病人的自觉症状,临床时也应注意询问,并了解其临床意义。
五、问耳目
耳能闻声辨音,目能视物察色,均为身体的感觉器官。
耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。
如肾开窍于耳,手足少阳经脉分布于耳,耳为宗脉之所聚;肝开窍于目,目为五脏六腑精气所注之处。
所以,询问耳目情况,不仅可了解耳目局部有无病变,并且可帮助推断全身生理变化,以及肝、胆、肾、三焦和其它脏腑的病变。
(一)问耳
耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的症状。
轻者为重听,重者为耳聋。
耳鸣、耳聋可单独出现,也可同时并见,耳聋常由耳鸣发展而来,诚如《医学入门》所说:
“耳鸣乃是聋之渐也。
”二者症状虽有不同,但病因病机基本一致。
临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等,作为辨证的依据。
1.耳鸣患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉的,称为耳鸣。
耳鸣有虚实之分,一般地说,凡突发耳鸣,声大如蛙聒,或如潮声,按之鸣声不减者,多属实证。
多因肝胆火盛,上扰清窍所致。
若渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,按之鸣声减轻或暂止者,多属虚证。
常是肝肾阴虚,肝阳上扰所致;或由肾虚精亏,髓海不充,耳失所养而成。
正如《灵枢.海论》所说:
“髓海不足,则脑转耳鸣。
”
2.耳聋患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失,不闻外声,谓之耳聋,亦称耳闭。
一般耳暴聋者,多属实证。
常由肝胆火逆,上壅于耳,清窍失灵而成。
若温病出现耳聋,多由热邪蕴结上焦,蒙蔽清窍所致。
凡属实证耳聋,均较易治。
久病耳渐聋者,属于虚证。
多因精气虚衰,不能上充清窍所致。
如《灵枢·决气》说:
“精脱者耳聋”,故较难治。
此外,年老耳渐聋者,一般是生理现象,多是精衰气虚之故。
3.重听听力减退,听音不清,声音重复,称为重听。
日久渐致重听,以虚证居多。
常因肾之精气虚衰,耳窍失荣所致。
多见于年老体衰的患者。
若耳骤发重听,以实证居多。
常见原因是痰浊上蒙,或风邪上袭耳窍。
(二)问目
目的病变繁多,将另设专科详细讨论。
这里仅简要介绍几个常见症状及其临床意义,应注意结合兼症,以辨证分析。
1.目痒是指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。
临床应注意询问目痒程度及兼症,以作辨证依据。
一般目痒甚者,多属实证。
如两目痒如虫行,畏光流泪,并有灼热之感,是肝经风火上扰所致。
若两目微痒而势缓者,多属血虚,目失濡养所致。
2.目痛单目或双目疼痛,谓之目痛。
目痛原因较为复杂,一般痛剧者,多属实证;痛微者,多属虚证。
但临床上实证较多,如目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒者,为肝火上炎所致;目赤肿痛,羞明眵多者,是风热之邪上行之象,多为暴发火眼或天行赤眼。
若目微赤微痛,时痛时止,并感干涩者,多由阴虚火旺所引起。
3.目眩视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动之感,谓之目眩,或称眼花。
目眩的病机有虚有实。
风火上扰清窍,或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实,多兼有面赤、
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