绿色通道流程图.docx
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绿色通道流程图
ACS患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)
胸痛患者入院
询问相关病史,快速评估生命体
征,并于10分钟内完成首份心电
图,高度怀疑ACS
采血,完善心脏标
服用阿司匹林300mg+氯吡格雷记物等相关检查
300mg/;必要时静脉注射普通肝
素60-80U/kg
缴费或胸痛中心进一步诊治
心脏标志物阳性、心电图异常
如为UA/NSTEMI如为STEMI
转相关科室进一步诊疗进入STEMI治疗流程
缴费
无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图(1.43)
医院急救120胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者
检测生命体征,完成首份12/18导联心电图检查
微信交流群上传数据
电话通知胸痛中心医师查收心电图
生命体征是否平稳就地抢救
否
是
心内科医师完成院前诊断确认STEMI
1、检测并维持生命体征
2、院前口服药物:
阿司匹林+氯吡格雷
3、吸氧,硝酸甘油含服或静脉(保证血压前提下),必
要时吗啡镇静止痛
是否
判断FMC2B时间<120min
知情同意启动转诊
知情同意并溶栓治疗并与胸痛中心联系
联系胸痛中心
启动导管室
是否
溶栓是否成功?
择期CAG补救PCI
急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程(1.46)
胸痛患者
急诊医师接诊
确诊
否是
请相关科室(呼吸科、消化科、皮
转入相关科室
肤科)会诊10min内必须到达
是
确诊
否
组织全院胸痛相关科室会诊
急性胸痛分诊流程图(2.10)
急诊科急救人员询问确定是
否为胸痛患者
快速评估病情危重情况和生
命体征:
A气道通畅情况
B呼吸情况
C循环情况
5min完成
否
生命体征
是否平稳
是
急诊科急救人员完成12/18导联心电图
10min完成检查
高危低危
中危
急诊科抢救室胸痛候诊室
胸痛中心明确
就地抢救或观察室
病因,快速诊疗
可直接PCI
急诊科分诊
启动导管室相关科室
急性胸痛鉴别诊断流程图(2.12上墙)
胸痛患者
立即进行全面体格、化验检查并在
10min内完成12/18导联心电图
心电图提示心电图无明
心电图提示
STEMINSTEMI和UA显动态改变
立即启动
立即启动
STEMI诊治NSTEMI/UA
流程诊治流程
临床诊断尚不撕裂样胸痛或腹痛伴胸痛症状伴顽症状及胸症状体征
提示心包明确难以控制的高血压固低氧血症片提示张
力性气胸填塞,心电
图无变化
提示主动脉夹层提示肺栓塞
肌钙蛋白
收治普外科
进一步治疗
超声心动图提
示心包积液
阳性
1.降压止痛等对症治疗
2.主动脉CTA检查
肺动脉CTA检查
收入心内科
必要时转院
阴性
必要时转上级
医院手术治疗
溶栓或抗凝治疗
请皮肤科、消化科、普
外科等相关科室会诊
必要时转上级医院
ACS患者诊治总流程图(2.18)
自行进入急诊患者呼叫120急救中心网络医院
ACS患者
NSTEMI/UASTEMI
阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛阿司匹林+氯吡格雷
建立静脉通路,吸氧建立静脉通路,吸氧,心电监测,
检测生命体征
收入心内科
呼叫心内科会诊
再次评估病情
不平稳
就地抢救
生命体征是否平稳?
平稳
STEMI诊治流程
STEMI再灌注治疗策略总流程图(2.20)
STEMI症状
120急救系统自行来院基层医院
120min内可行转运至PCI医
服用阿司匹林+氯吡格雷
院
有急诊PCI能力医院
立即转运至PCI医院导管室,就
急诊PCI手术
诊-转出时间<30min
服用阿司匹林+氯吡格雷
是否
补救性PCI手术
失败
成功
溶栓成功?
立即溶栓
D-to-N<30min
FMC后3~24hCAG根据需要行延迟PCI
溶栓操作流程图(2.24)
胸痛发作
自行就诊急救车转运
FMC
10min内完成
12/18导联心电图
确诊STEMI诊断
20min内完成
即刻血液联项检查:
基础治疗:
核心治疗:
凝血项、血常规合适体位/心理疏导即刻肝素化抗凝
心肌坏死标志物心电监护/除颤准备双联抗血小板聚集
血气分析、血钾吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油防治恶性心律失常
BNPβ受体阻滞剂+补钾
判断FMC到直接PCI预计时间
30min内完成
判断溶栓指标
120min内完成
溶栓治疗
直接PCI
CAG/PCI
心内科或ICU
胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图(2.26)
胸痛患者溶栓后
IRA仍处于闭塞状态,我
院不能直接PCI,转上级
医院行补救性PCI
心内科电话联系PCI医
院,并微信传输心电图
呼叫120,并准备氧气、
指脉氧、简易呼吸器,便
捷式监护仪或呼吸机
途中发生心脏骤停
到达PCI医院急诊科
立即心肺复苏,并转就
近医院进行抢救生命体征
平稳不平稳
直接进导管室急诊科就地抢救
STEMI双向转诊流程图(2.27)
接诊无法处理的高危胸痛患者
清苑区人民医院
胸痛中心医师
征得患者同意后
向患者交代转诊注意事项
我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系,告知对方做好接诊安排
保定市省医院/保定一中心接诊
为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治
安排患者住院治疗
患者病情平稳,与我院联系后转回我院进行
康复治疗
与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议
与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图(2.28)
高危STEMI患者
同意溶栓并签署知情同意书同意急诊PCI
于我院进行溶栓治疗远程传输病历资料请
保定省医院/一中心会诊
成功不成功
我院心内科/ICU
交待病情并
由医护人员护送转运至
病房继续治疗同意转诊省医院/一中心行PCI医院
与省医院/一中心医护
人员交接后返回
附微信传输图片
STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图(2.29)
急性胸痛患者
120救护车到达现场
10分钟内进行12/18导
联心电图检查
胸痛中心远程微信会
诊确诊STEMI
服用阿司匹林+氯吡格
雷
我院不能直接行PCI,且
预计120min内可到达PCI
医院
心内科电话联系PCI医院,启动导管室
救护车直接转运至导管室
急诊PCI
一键启动转诊医院导管室流程图(2.30)
院前急救ACS患者急诊室ACS患者
急诊医师或基层医院
评估,并上传心电图
急诊医师评估,并上传心电图
我院心内科我院心内科会诊或
远程会诊远程会诊
如确诊STEMI患者,立即启动双联抗血小板
联系保定省医院/一中心
介入人员到位
保定省医院心内科电话:
5983851或5983821
保定一中心心内科电话:
导管室可用状态
器械准备完善
反馈给我院心内科
病人直接转运至省医院/一中心导管室
直接PCI
经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊流程图
(2.33)
急性胸痛
拨打120,救护车出车
10分钟内进行12/18导
胸痛中心远程微信会
联心电图检查
诊确诊STEMI
120转运途中
服用阿司匹林+氯吡格病情评估及沟通
雷
获取病案号
救护车直接转运至导管室
启动导管室
急诊PCI
自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图(2.34)
急性胸痛患者
自行到达医院急诊科
请心内科值班医师会诊
10分钟内完成12/18导联心电图检查确诊STEMI
服用阿司匹林+氯吡格
启动导管室雷
直接转运至导管室
急诊PCI
STEMI患者先救治后收费流程图(2.35)
胸痛患者入院
急诊科接诊
心电图检查采血胸痛中心会诊
缴费或胸痛中心进一步诊治
如为STEMI
签署同意后溶栓或介入
家属可及时缴费家属需延迟缴费
家属办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通
道同时治疗
本院导管室PPCI治疗一键启动流程图(2.37)
急诊医师/120医师/
基层医院医师
接诊胸痛患者
心内科会诊/远程会诊明确
STEMI,心内科电话:
8092576
胸痛中心一键启动
介入医师放射医师导管室护士
人员到位
通知急诊、120医师或
基层医院医师送病人
直达导管室
直接PCI
导管室启动流程图(2.38)
EMS行心电图检查示STEMI外院已明确STEMI,可转诊至我院
院前传输心电图,拨EMS拨打心内科急诊电话:
将患者直接
8092576,通知心内科有
打心内科急诊电话:
转入导管室
8092576,心内科会STEMI患者,院前传输心电
(网络医院)
诊医师确认后将患图,建立静脉通道,等心内科
者直接转入导管室医师确认后将患者直接转入
导管室
心内科医生接报后一键启动导管
确认已通知
是
心内科医师接报后一键
启动导管室
确认已通知
是
导管室人员到达,在30分钟内准备
缩短导管室启动时间的改进措施
1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室;
2、急诊PCI优先使用导管室;
3、加强人才培养,已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入
治疗手术。
NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图(2.40)
持续胸痛>20min有冠心病危险因素诊断为ACS
10min内完成12/18ECG
20min内完成TnI
ECG、TnI阴性
ECG:
ST段下移/T波倒置
TnI:
阳性
留观室留观确诊NSTEMI/UA
无胸痛发作,3h、6h复查ECG和TnI
收入心内科反复胸痛发作,每15-30min复查ECG
按NSTEMI/UA流程处理无胸痛发作胸痛反复发作
ECG正常、TnI阴性
ECG异常、TnI阳性
Grace危险分层评
留观>12h后查冠脉
分CTA或运动平板实验
低危中/高危
阴性阳性
心内科病房
留观72h
出院随访
极高危NSTEMI/UA诊治流程图(2.41+上墙)
极高危NSTEMI/UA
进入急诊
制动、吸氧、生命体征监护,适
当必需的治疗
3.阿司匹林肠溶片+氯吡格雷
4.硝酸甘油
5.吗啡
6.低分子肝素
7.β受体阻滞剂
8.他汀类药物
极高危中、高危低危
120min紧急PCI急诊留观72h
心内科会诊准备床位
我院可直
接行PCI
我院不能直接行
PCI,预计120min
可到达PCI医院
转运前准备:
稳定生命体征
合适的转运工具
便携式监护仪
负责医师负
责进行评估
心内科会
诊,通知导
转运人员准备电梯
医务人员陪同
管室准备
电话联系PCI医院,
并微信传输心电图
收入心内科或ICU直达导管室
急诊PCI
途中发生心脏骤停
立即心肺复
苏,并转就近
医院进行抢救
到达PCI医
院急诊科
高危24h内中危72h内
完成PCI
生命体征不平稳平稳
急诊科就地抢救直接进导管室
NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图(2.42)
初次判断为NSTEMI/UA
1、持续心电监测
2、每隔2小时心脏标志物检测
3、患者胸痛症状持续不缓解或加重时立即心电图检查
心电图示ST段上抬或新发CLBBB
诊断STEMI,一键启动导管室
家属沟通病情
能否进行急诊
PCI手术
否是
我院可行PCI手术
完善溶栓准备我院不能直接行
PCI,且预计120min直接送导管室
内可到达PCI医院
失败电话沟通30min内溶栓
或启动导管室
成功
FMC后3~24hCAG
据需要行延迟PCI
补救性PCI
直接送导管室
急诊PCI
低危胸痛患者诊治流程图(2.46)
低危胸痛
10分钟内完成心电图、20分
钟内完成心脏标志物检查
任一结果异常按照ACS流程
两者均正常
胸痛中心或远程观察
观察到胸痛发作后12h或入院6h
没有复发胸痛,重复心
胸痛复发伴心电图异常或心电图和心脏标志物阴性
脏标志物阳性,确诊ACS
心脏负荷试验或冠脉CTA中/高危收入心内科
阳性
低危
阴性
出院、宣教、社区随访药物治疗,门诊随诊
ACS双向转诊流程图(2.47)
接诊无法处理的高危胸痛患者
清苑区人民医院
胸痛中心医师
征得患者同意后
向患者交代转诊注意事项
我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系,告知对方做好接诊安排
保定市省医院/保定一中心接诊
为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治
安排患者住院治疗
患者病情平稳,与我院联系后转回我院进行
康复治疗
与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议
急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图(2.48)
胸痛患者10min内完成12/18导联心电图和心肌标志物检查
是否濒死
急诊医师询问病史、体格检查、综合判断心肺复苏
非心源性胸痛ACS可能
进入胸痛中心,立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌症除外)
观察到胸痛发作10-12小时或入院后6小时,如胸痛持续,缩短心电图和心肌标志物复查时间
没有复发胸痛,重复18导联心电图检查(间
隔30分钟)和心肌标志物检查(4小时、8
小时,症状发作6小时内生化标志物阴性者在
症状发作小时后再次检测)阴性8~126~8h
复发缺血性胸痛伴心电图异常,
或心肌标志物阳性,确认ACS
ST段抬高/新发
ST段下移或T波倒
心脏负荷试验或CTA,中危重患者出院前,
LBBB,确诊STEMI置确诊UA/NSTEMI
低危重患者出院后72h内
按STEMI负荷试验阴性或CTA阴性
负荷试验阳性或CTA阳性
流程处理低危
出院,提醒患者注意观察症状,门诊随访30天
中危或高危
再发胸痛,重新评估
收入院,由心内科医生决
定进一步治疗
危及生命的胸痛(心率>110次/份,血压<90/60mmHg,晕厥或呼吸困难,全身湿冷)胸痛中心观
否
察6~8h
高血压伴休克体征,持顽固性低呼吸困难,症状体征
呼吸系统疾病:
胸膜炎、肺炎
续撕裂样胸痛,两上肢氧血症,低一侧肺呼吸提示心包
等
血压相差20mmHg以
血压,晕填塞,心
音减弱或消
骨骼系统疾病:
肋软骨彦、脊
上,心电图无变化,提厥,提示肺失,胸片提电图无变
髓疾病
示主动脉夹层栓塞示气胸
化
胃肠道疾病:
胃食管返流、胆
囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿
是是是是
主动脉CTA,心脏彩
超筛查和/或MRI检
心脏超声筛查,
肺动脉CTA
胸腔闭式
引流术
超声心动图提
示心包积液
孔等
精神障碍:
惊恐发作
病毒感染:
带状疱疹
降压、控制心率,
抗凝、评估、溶栓
收入院转院出院必要时转院手术指征,必要时转院
低危ACS及不明原因胸痛患者评估流程图(2.49)
静止心电图检查
怀疑ACS症状
首次
抗心绞痛治疗的反
应Grace评分低风险
评估
15min后或症状复发恶化时
重复心电图检查,首次TnI
再次评估
胸痛发病12h
或入院6h
6-12h复查心肌标志物及心
电图,再次行Grace评分及
抗心绞痛治疗的反应
TnI/T阴性或TnI/T阳性或
Grace低危Grace高危
检查评估
心内科医师进一步评
估决定是否住院治疗病人是否可行走
是否不正常
运动心电图冠脉CTA
正常
门诊随访
非心源性胸痛后续处理流程图(2.50)
非心源性胸痛
明确诊断不明确诊断
转至相关科室胸痛中心
胸痛中心诊治多科室会诊
转至相关科室
院内其他科室患者发生ACS的救治流程图(2.54)
院内发生ACS
否
生命体征是
CPR否平稳
是
患者所在科室10分钟
内进行12/18导联心电
图检查;请心内科会诊
心内科医生诊断
判断STEMI判断NSTEMI/UA
进入STEMI流程进入NSTEMI/UA流程
急性主动脉夹层诊治流程图(2.59)
可疑主动脉夹层
心电图检查正常
血化验指标彩超确诊
主动脉CTA检查
确诊
病情允许入住心内科或转
院,濒危患者转我院ICU
未确诊
胸痛中心组织会诊
肺栓塞诊治流程图(2.60)
可疑肺栓塞
心电图、血气、D-二聚体检查
心电图正常血气正常D-二聚体正常
CTA检查CTA检查CTA检查
异常转诊或确诊
胸痛中心诊治
急性肺动脉栓塞患者转诊流程图(2.62)
高危因素+可疑症状、体征
心电图、胸片、超声心动图、血气分析
D-二聚体(500mg/l)、下肢血管检查
常规胸部CT检查异常则高度怀疑
肺动脉CTA
正常则排除诊断
异常确诊肺栓塞
血流动力学不稳定血流动力学稳定
抗凝等对症治疗转我院ICU,待病情允许转上级医院;
必要时转上级医院家属要求转院,签署转院风险知情同意
书
流程改进流程图(5.11)
制定初始流程图并执行
1、总结流程实际运行情况,发现问题
2、根据监控指标的变化找出流程问题
3、通过典型病例分析会找出流程问题
4、通过流程执行人反馈意见找出流程问题
5、
分析现有流程缺陷
制定改进措施
制定新流程
执行新流程
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