31我国医院质量管理和服务品质提升doc.docx
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31我国医院质量管理和服务品质提升doc
3-1我国医院质量管理和服务品质提升doc
我国医院质量管理和服务品质提升解放军总医院朱士俊一、医院质量管理概念
(一)质量(Quality):
一词来自拉丁文qualis,即本性的意思。
在管理学中质量不同于物理意义上的质量概念,也不是哲学意义上质与量的组合,其意译应是品质。
质量是我国的习惯译称。
在2019版的ISO9000国际标准中,质量被定义为一组固有特性满足要求的程度。
其中的固有特征(反义是赋予特性)是指那些在某事或某物中本来就有的,尤其是那种永久的特征;其中的要求是指明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望。
从此意义上看,质量的概念是广义而复杂的,是综合而全面的,既包括具体产品或服务的优劣程度,也包括生产过程服务工作的优劣程度。
从质量管理学的角度简明的概括:
质量就是符合规定,满足需求。
(二)医院质量(HospitalQuality):
又称医院工作质量或称医学服务质量,包括两大类:
特异性医学服务如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务;非特异性医学服务,如营养卫生、心理、生活服务等。
可见,医院质量强调医疗服务和生活服务的统一,它是医院各种活动表现出来的综合效果,即其满足要求的优劣程度。
(三)质量管理(QualityManagement),指在质量方面计划、组织、指挥、控制与协调等活动,其目的在于使产品的质量符合要求,主要包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。
(四)医院质量管理(HospitalQualityManagement):
就是医院各项工作的综合性系统化质量管理,是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映,是医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的核心。
二、医院质量管理发展沿革和现状
(一)质量管理外延逐步扩展,从狭义的医院质量管理概念转向全面质量管理。
1、医疗质量内涵的拓展传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价,是一种狭义的医疗质量概念。
其内容包括:
诊断是否正确、迅速、全面;治疗是否有效、及时、彻底;治愈住院时间是长是短;有无由于医疗不当而给病人增加不必要的痛苦或损害等四个方面。
随着医疗市场的出现和医学模式的转变,医疗质量内涵不断扩大。
广义的医疗质量还包括:
工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意程度。
它将医疗质量的内在特征与外在特征有机的结合在一起,体现了新时期对医疗服务提出的新要求。
2、医疗质量管理三级结构的形成基础质量管理,即对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理,包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。
基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。
环节质量管理,即对各环节的具体工作实践所进行的质量管理,包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。
广义的环节质量管理还包括从机关到科室,从技术服务到生活服务各部门,从医疗、科研、教学到思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理。
它体现了医院质量的形成是各方面工作综合作用的结果。
目前,环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象,包括三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、新技术应用、医疗安全以及容易出问题的工作人员和特殊操作等。
对重点环节和对象的控制可采取全面检查、抽样检查或定期检查,也可用数理统计方法分析并采取相应控制措施。
一般环节质量管理,常采用现场控制,发现问题及时纠正。
终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。
通过这样的事后检查,可以不断总结经验教训,并反馈控制医疗过程,促进医疗质量循环上升。
3、医疗质量管理的三级网络的构建个体质量控制:
强调各级医务人员都应对其进行的所有工作进行自我管理,同时也强调互相监督,形成一种协调约束机制。
它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。
科室质量控制:
由科主任、高年资主治医师或住院总、护士长组成的科室医疗质量控制小组。
从某种意义上说,科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。
因此,提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。
院级及机关职能部门的医疗质量控制:
由医院质量管理委员会及相关职能部门组成,负责对医院医疗质量进行分析、研究、决策、组织实施等。
4、服务质量管理的深化医院服务是以医疗服务为主要内容的,它包括诊疗服务、护理服务、急救医疗服务、预防保健服务、便民就医服务、生活服务、咨询服务、社区卫生服务等全方面满足服务对象卫生需求的综合性服务。
其概括起来为两大类型:
物态服务、意态服务。
前者是医院服务中的硬件,后者是医院服务中的软件,包括服务方向、服务功能、服务价值、服务意识、服务态度、服务规范等。
(1)以病人为中心的医院服务体系1997年5月,卫生部下发了《关于开展创建以病人为中心,优质服务百佳医院的工作通知》,这是医院由以医疗为中心的服务意识向以病人为中心的服务意识的转变,是医院服务的一场革命。
医院以病人为中心,提供优质服务必须把握好三个根本问题:
一是观念要新,必须树立以人为本的观念、病人至上的观念、开放型服务的观念;二是质量要高,达到疗效好、疗程短、消费低、服务好、满意度及美誉度高;三是措施要实,即完善规章制度,严格落实各项措施。
(2)医院文明服务规范医院文明服务是优质服务的基本标志,也是将医院服务质量管理提高到精神文明建设高度的实际体现。
制定、实施并考核与评价医院文明服务规范,是目前医院服务质量管理的又一重要举措。
(二)质量管理内涵建设逐步深入,促进了质量管理的科学化及宏观与微观的结合。
1、质量标准化管理我国自80年代开始进行医院质量标准化管理的探索,目前标准化管理在医院质量管理的各个领域中已得到了广泛应用,它们为合理组织医疗活动、进行科学管理、发展技术协作,以及评价医院质量管理的科学化打下了坚实的基础。
然而,质量标准化管理方法并不独立存在,而是渗透在其他管理方法之中,如目标管理、综合效益评价等,作为其基础,并通过有机结合而发挥作用。
概括起来,目前所形成的医院质量管理标准可按对象的特征,分为技术标准、管理标准、质量评价标准三类,它们是医院质量标准化管理研究的重点。
2、目标管理目标管理在医院全面质量管理中的广泛应用,促进了医院综合目标责任制管理或全面目标管理的产生。
它把目标管理、质量管理、分级管理、标准化管理乃至医院的各项工作融为一体,将医院政治、行政、医疗、后勤等系统的工作目标综合起来,对医院的整体管理效能进行有效评价,促进了全面质量管理的实现,充分地调动了人的主观能动性。
这种综合目标责任制管理已得到了充分的肯定,目标管理的研究多集中于指标选择的全面性、针对性、标准制定的合理性、科学性,综合评价手段的科学性,及奖惩措施的有效性等方面,以期更有效地发挥其管理效力。
3、医疗安全管理医疗安全管理成为医疗质量管理的一个重点问题。
当前医疗纠纷增多,其主要原因是:
一是人民群众法制观念及自我保护意识不断增强。
二是社会进步、人民生活水平的提高,对医疗的需求也在不断增加。
三是医院自身问题:
少数医务人员责任心不强、服务态度差和医疗服务质量不高,在诊断和治疗上发生了一些不应该发生的差错和事故,给患者造成不应有的损害,从而引起患者、家属和社会人群强烈的不满。
加强医院安全管理措施:
一是认真学习、贯彻、执行国家颁布的法律法规和部门的规章制度,如《医疗事故处理办法》等;二是医院开展维权活动,努力维护病人及其家属的权益和维护医院及医务人员的合法权益。
三是加强医院自身建设。
4、病种质量管理短短20年内,病种质量管理从黄慧英等DRGs在中国实行的可行性研究以及最初的单病种质量管理,发展到目前的病例组合、DRGs和病例分型研究和应用。
病例分型管理已经运用于医疗质量管理和评价、病种质量费用控制等方面。
病例分型管理在进一步规范诊疗行为,强化医疗效率和费用管理,提高医疗质量评价科学性等方面起到较大的推动作用。
其先进性和可操作性将促使其在全国得到广泛的推广和应用。
除此之外,还有许多先进的管理技术与方法在医院质量管理中得到了应用,它们都为加强医院质量管理的内涵建设,增强质量管理的科学性,促进质量管理的宏观管理与微观管理的结合奠定了良好的基础。
三、医院质量管理发展的新趋势
(一)开展医疗质量实时控制目前,国内医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主,较少涉及基础质量与环节质量控制。
环节质量控制主要采取抽样调查后的现场控制方法,实际效果也难以体现。
然而,医疗行业不同于其他服务性行业,由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的,这种以事后管理为主的质量管理对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢,此时病人已出院、病人信息也为出院后的终末信息,尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验、通过信息反馈间接控制下一个医疗环节,从而达到提高管理水平的目的,但显然并不能很好地预防医疗缺陷,其付出的代价是巨大的,不仅造成了卫生资源的浪费,也与以病人为中心的服务宗旨不相符。
这些都迫切需要在实践中研究和探索新的管理手段和模式。
医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论,采用决策技术、预测技术和模拟技术,把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来,建立一种新型医疗质量管理模式,即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统,实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制,从而达到对医疗质量的实时控制。
它克服了目前质量管理只注重治的缺点,能建立一个既可治又可防的质控系统,通过加强过程管理、发挥预防作用,以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。
目前,解放军总医院已基本实现了医疗费用管理、单病种医疗质量和病历质量的实时控制。
关于医疗质量实时控制的课题研究也已于2003年经过国家自然基金委批准结题,相关研究仍在逐步深入。
(二)进行持续质量改进持续质量改进(ContinuousQualityImprovement、CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。
早在20世纪20年代,美国学者Shewhart就提出了CQI的概念。
50年代,开始正式运用于工业,但到80年代初,才被引入医疗服务质量管理中。
CQI要求在全面质量管理的基础上,以内部顾客和外部顾客需求为动力,改变传统事后管理的回顾性个案分析方式,而采用持续的针对具体过程问题的资料收集和质量评估方法进行质量改进,不断满足顾客需求,从而提高质量。
同时,它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会共同参与的质量控制活动。
在日益激烈的国内外医疗市场竞争环境中,医院的竞争说到底是医院质量的竞争,进行医院持续性质量改进,探索更有效的方法,使医院质量达到更优、更高标准,是新时期医院质量管理发展的重点。
顺应国外研究发展的趋势,国内也已开始了对医院质量管理持续性改进的探索。
如将CQI应用于护理质量管理、科室质量管理、医疗质量管理等的研究越来越多。
相信随着研究的不断深入、经验的不断积累,持续性质量改进将成为未来医院发展的重要举措。
(三)通过ISO9000质量体系认证ISO9000族标准是国际标准化组织(ISO)所制定和颁布的质量管理体系通用的要求和指南,具有科学性、通用性、经济性和社会性等特点。
它总结了工业发达国家先进企业质量管理的实践经验,统一了各国质量管理和质量保证的术语、概念和活动,并对推动组织的质量管理、实现组织的质量目标、消除贸易壁垒、提高产品质量和顾客满意程度产生了积极的影响,得到了世界各国的普遍关注和采用。
国际标准化组织主席指出:
在某个时刻,ISO9000证书将变得如同在世界贸易国家之间的一张护照。
所以,通过ISO9000质量认证已经成为当前医院管理顺应国际惯例、提高市场竞争能力的需要。
有人预言,通过ISO9000质量体系认证将成为未来医院发展的必然趋势。
当然,ISO9000族标准毕竟是以企业管理为基础而诞生的,缺少对医院的针对性,其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入,同时也迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准。
另外,医院开展ISO9000质量体系认证的经验仍不成熟,需要不断总结。
解放军总医院经过近两年的努力,在2019年12月30日通过了中国质量认证中心的认证审核。
我们认为医院建立质量管理体系需要把握以下关键点,即领导层的重要性、坚持以病人为中心的服务思想、教育贯穿于认证过程的始终、注重持续质量改进,以及坚持全员参与等。
同时,我们发现通过建立ISO9000质量管理体系,使医院明确了工作流程和关键质控点;发现了接口部位,杜绝了管理真空;健全了规章制度,明晰了岗位责权;实现了持续改进,提高了医疗质量。
通过实践,我们认为医院要加强质量管理,要开拓国际市场,需要引入ISO9000质量管理体系这种先进管理思想和方式,建立医院质量保证体系,推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化,以更好地提高医院质量,达到社会效益、经济效益双丰收。
(四)引入循证医学思想循证医学(Evidence-basedmedicineEBM)是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势和研究热点。
其中心思想是负责、明确、明智地利用已有最好证据来决定每个病人的诊疗,其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。
EBM强调以国际公认的大样本随机对照试验(RCT)和系统评价(SR)结果作为评价研究证据真实性、可靠性的最基本依据,它促进了临床医疗决策的科学化,成为临床医学发展的必然。
EBM将为医学的整体发展开辟道路,其对医院质量管理的影响必将是深远的。
一方面可通过提供可靠的科学信息,促进决策的科学化,如科学制定医院质量技术标准、卫生政策以及科学进行卫生技术评估等。
另一方面,循证思想的应用也将促进循证管理的产生,加快医院管理科学化的进程。
我国医院管理的总体水平不高,经验化、个体化是两个重要的影响因素。
但随着卫生体制改革的深入,医疗市场竞争的激化,建立科学的医院管理机制非常重要。
加强医院管理,不能局限在局部的、现象的、经验的层面上,而应引入循证医学的原则和方法,在全面调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上,提出科学的、可操作的、效果显著的方案。
(五)发展临床途径临床路径(Clinicalpathways,CP)是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的一种新兴的医疗管理方式。
80年代在美国出现后,受到了医学界普遍的重视,不断发展,逐渐成为既能贯彻CQI,又能节约资源的治疗标准化模式。
它是通过综合临床、护理、药剂、检验、营养、康复、心理等多学科的方式,针对一组特定诊断或操作(一般是DRGs的一组,也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等),依据住院的时间流程,结合治疗过程中的效果,对检查治疗的项目、顺序和时限进行预先的规定,其目的结果是建立一套标准化治疗模式,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。
解放军总医院从2019年开始根据医院自身特点,结合医疗质量实时控制研究,应用项目时间管理、过程管理等先进管理理论与方法,对符合我国国情的单病种临床路径管理模式进行了初步探索。
我们将临床路径应用于膝骨性关节炎、陈旧性半月板损伤和半月板撕裂伤病例,试验结果显示经过临床路径管理的实验组患者与对照组相比总体平均住院天数减少了3.17天,平均总医疗费用降低1191元,对医疗服务满意程度显著增加,另外,通过临床路径管理,还起到了落实规章制度、优化医疗流程、促进学科建设、改善医患关系、加强医护间的交流与合作等作用。
在研究中,我们还对变异[变异(Variance)是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。
]的情况进行了重点监测和分析,发现,目前造成住院天数延长的主要原因是双休日不安排手术、周日不办理出院和双休日不作检查等问题,说明当前医院的工作流程存在一定的问题,必须通过流程重组等方式,对医院的固有工作模式进行改革,以畅通工作瓶颈,达到优化流程、提高效率和质量的目的。
随着我国医疗体制改革的推进,医疗保险制度的不断完善,临床路径必将在国内逐渐推广。
四、医院质量管理的未来展望
(一)以医院质量的超严要求为目标美国质量管理专家J.M.Juran曾言,20世纪将以生产力的世纪载入史册,21世纪则是质量的世纪。
在新世纪中,质量以超严的要求为标志。
对于工业产品质量而言,其超严质量要求就是零缺陷。
虽然从本质上讲它是根本无法达到的,但却是一种激励、一种号召,并且随着高新技术的发展,这种零不合格产品的理想状态已经接近实现。
例如电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一,降低到了百万分之一,甚至十亿分之一的水平。
过去实行3的控制原则,不合格率为66800bpm;而现行的6控制原则,不合格率仅为3.4bpm,即1百万件产品中只有3.4件为不合格品。
同样,新世纪的医院质量要求也必定是超严的,这将是新世纪医院质量管理的目标。
这种超严将意味着医院质量要求将向更深、更广、更高标准的方向发展,如诊断治疗质量的提高、病人满意度的增加、医疗效率的提高、缺陷率的减少等。
其中,降低缺陷率就可以引入工业上的零缺陷的质量要求,引导医护人员的医疗行为,尽可能地向更高的目标挑战。
(二)以质量管理的数字化为基础随着信息网络、人工智能等技术的发展,数字化的时代(e时代)即将来临,医院质量管理也将发展为数字化管理。
它将建立在医院的信息网络和通讯线路基础上,通过对医院各个部门、各个医疗过程的全部信息进行直接采集、处理,提供强大的虚拟现实、优化组合、智能判断等服务功能。
现行的HIS系统、Web系统以及PACS系统等都是数字化管理的雏形。
未来,这种数字化将渗透至医院管理的方方面面,大到宏观管理决策,小到微观管理服务。
它将给医院带来一场管理模式上的巨大而深刻的变革,并将为医院质量目标的实现提供最有力的支持和保障。
如,各种决策支持系统可自动辅助决策者进行宏观决策;方便快捷的通讯方式可促进办公自动化;各种信息系统、监控系统能帮助管理者随时跟踪质量情况、发现质量问题、实施质量控制、进行质量评价,传统的终末质量评价与管理方式将会逐渐转向过程质量的实时控制;咨询、导诊、检索服务也将为广大医务人员提供更多方便,查房将电脑化,甚至远程医疗也将更为普遍;延伸至各个社区的医疗网络也将有效缩短患者诊治时间,医疗引导系统、查询咨询系统等都将更好地为病人服务。
(三)以持续质量改进和质量管理创新为手段对质量提出的新要求是质量改进和质量管理创新最直接的动力之一。
来自于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新。
它们是适应日益激烈市场竞争的有力武器,是达到超严质量要求的重要手段。
持续质量改进帮助我们不断寻求过程中的不良因素,不断关注顾客(内部、外部)需要,通过过程的、持续的、预防性的管理和改进,持续不断地提高医院质量。
进行持续质量改进,首先应加强组织管理,通过合理组合人力资源,促进成员才能的优势互补,来提高医院质量;其次是针对医疗服务实际进行具体的项目改进,其中,建立一个良好的测量系统,特别是对病人满意度、过程效率和质量损失的测量,尤为重要。
质量管理创新不同于持续质量改进,要求我们突破惯性思维,去寻求一种更新、更有效的质量管理方式,从而促进医院质量质的飞跃,保证医院的可持续发展。
可从省时、省力、增强个体适用性几个角度考虑。
如,通过数字化管理达到方便快捷;通过ISO9000质量体系认证,达到质量管理的规范有序;通过适用于不同人群的医疗服务策划和实现,达到顾客需求的个体化满足等等。
(四)以科学管理和文化管理的有机结合为根本。
80年代兴起的企业文化理论,力图纠正和补充科学管理中对人的忽视,强调科学管理和文化管理的有机结合。
一方面,强调管理以人为中心,人是管理活动的主题,充分发挥人的积极性和创造性,通过尊重人、关心人、培养人、激励人、开发人的潜力,提高管理绩效。
另一方面,在科学管理基础上,更加重视文化管理,通过注重人的思想及管人的思想,间接地影响人的行为,即通过文化来管理,将人的质量作为质量管理的核心,通过提高人的质量来保证医院质量。
同时,医院服务面对的是人,其质量直接关系到人的生命,因而各种规范、标准等法治手段等仍然需要加强。
加强文化管理,期待医院管理者们更多地研究人性,更多地关注医疗行为和就医行为,通过一个良好的医院文化,引导、激励工作人员为患者提供优质、高效、低消费的服务。
总之,在管理管理越来越受到重视的今天,在社会对医院质量的期待越来越多的未来,我们有理由相信,医院质量管理发展的前景是美好的。
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