科室日常医疗质量和持续改进记录文本.docx
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科室日常医疗质量和持续改进记录文本
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科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员:
组长:
施启国主任
成员;李梦
质控员:
刘福萍
科室医疗质量管理小组职责:
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医
疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和
诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室
质量管理的第一责任人。
具体职责分工:
施启国主任:
对科室的医疗质量负总责。
刘福萍主治医师:
负责对科室的医疗质量进行检查和考
核。
李梦医师:
协助管理。
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2018年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
(一)医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实:
首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高
全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范
和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”
必须人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评
分表》讲解和学习;
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
(三)医院感染管理
1.各班职责落实情况;
2.急救药品、器械的管理;
3.手卫生与自身防护落实;
4.抗菌药物合理使用;
5.医疗废物的管理;
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6.加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范
和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保
证终末质量。
树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管
理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反
应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录
的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质
量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主
任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每
月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、
评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。
4.每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。
5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领
会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗
质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室
病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。
6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。
每月进行
业务学习一次,疑难病例讨论两次。
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2018、01、26检查人员
主要检查内质量教育
容
医疗质量存1、未能持之以恒。
在问题(包2、知识陈旧。
括患者姓责任人:
主任
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
1、加强学习,更新相关知识。
改进措施2、形成制度,持之以恒。
3、结合实际,警示教育。
效果评价
有所改进
质控员签字
2018
年01月26日
科主任签字
2018
年01月26日
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期检查人员
主要检查内用药安全
容
医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大
在问题(包责任人:
各位医生、主任、护长
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
老年患者药物使用要减量
改进措施
效果评价有所改进
质控员签字
科主任签字
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2018、2、26检查人员
主要检查内药品不良反应监测和报告制度的落实
容
医疗质量存1、科室相关组织不健全,责任不明确。
在问题(包2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
括患者姓3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。
名、住院号、责任人:
主任、医生存在问题、
相关责任人
等)
1、健全相关组织,指定监测人员,明确责任。
改进措施2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。
效果评价有所改进
质控员签字
2018
年2
月26日
科主任签字
2018
年2
月26日
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2018、3、28检查人员
主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
容
医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
在问题(包2、各种记录不够及时,详细。
括患者姓3、医生与家属的沟通不够。
名、住院号、责任人:
主任、医生
存在问题、
相关责任人
等)
1、加强工作责任心。
改进措施2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。
4、加强安全检查,及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态
效果评价有所改进
质控员签字
2018
年3月28日
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科主任签字
2018
年3月28日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2018、4、28检查人员
主要检查内安全制度的落实
容
医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。
在问题(包2、提示牌、安全标识不足。
括患者姓3、有个别人在病区内吸烟。
名、住院号、
存在问题、责任人:
主任、护长
相关责任人
等)
1、加强安全教育。
改进措施2、完善各种安全标识和提示牌。
3、病区内严禁吸烟。
效果评价有所改进
质控员签字
科主任签字
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2018、5、30检查人员
主要检查内医疗设备安全
容
医疗质量存1、各种设备操作规程尚未设立。
在问题(包2、设备安全检查制度未设立。
括患者姓责任人;主任
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
1、完善相关制度。
改进措施2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。
效果评价
有所改进
质控员签字
2018
年5月30日
科主任签字
2018
年5月30日
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科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2018、6、28检查人员
主要检查内手卫生与自身防护落实
容
医疗质量存1、洗手不够认真。
在问题(包2、接触病人污物有时不戴手套。
括患者姓3、因不安全,病房未摆放手清洁剂,医生未做到
名、住院号、看每个病人都洗手。
存在问题、责任人:
主任、护长、医务人员
相关责任人
等)
1、加强相关知识培训,提高认识。
改进措施2、申请安装非接触式水龙头。
3、申请购买便携式手消毒剂。
4、加强检查,发现问题及时纠正。
有所改进
效果评价
质控员签字
科主任签字
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2018、7、30检查人员
主要检查内医务人员职责落实
容
医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不在问题(包够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,科括患者姓研能力不强。
名、住院号、责任人:
主任、各级医生
存在问题、
相关责任人
等)
1、提高认识
改进措施2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施,如奖金的倾斜,落实
科研经费等。
有所改进
效果评价
质控员签字
科主任签字
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期检查人员
主要检查内病历书写
容
医疗质量存1、病历不及时完成
在问题(包2、首页漏项目
括患者姓3、医嘱用商品名
名、住院号、4、病历书写简单欠分析
存在问题、5、辅助检查不完善
相关责任人
等)
1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。
效果评价病历书写质量有所改进
质控员签字
科主任签字
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每月医疗质量控制重点
一月份:
病历书写
二月份:
三级查房制度落实
三月份:
死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份:
交接班制度的落实
五月份:
查对制度的落实
六月份:
会诊制度的落实
七月份:
知情谈话制度的落实
八月份:
抗菌药物的合理使用
九月份:
分级护理制度
十月份:
药品不良反应报告
十一月份;医院感染报告
十二月份:
医院感染暴发的应急处理
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训,提高业务能力
三、加强监督检查,及时发现问题,及时处理
四、明确责任,加强责任追究。
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每月医疗质量控制重点
一月份:
二月份:
三月份:
四月份:
五月份:
六月份:
七月份:
八月份:
九月份:
十月份:
十一月份;
十二月份:
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训,提高业务能力
三、加强监督检查,及时发现问题,及时处理
四、明确责任,加强责任追究。
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期检查人员
主要检查内
容
医疗质量存
在问题(包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
相关责任人
等)
改进措施
效果评价
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质控员签字年月日
科主任签字年月日
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