头部外伤.docx
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头部外伤
入 院记录
姓名:
郑福平 出生地:
江西玉山
性别:
男 民族:
汉
年龄:
65岁 入院日期:
2012年05月17日
婚姻:
已婚 记录日期:
2012年05月17日
职业:
退休医师 病史陈述者:
患者本人
工作单位:
临湖中心卫生院住址:
玉山临湖镇杨宅村
主诉:
头部外伤并出血10分钟余。
现病史:
患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤致头部等处。
当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,无恶心呕吐,无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。
伤后未经任何治疗和处理,立即前来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和治疗,故收入本科住院。
在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢体抽搐。
精神欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显改变。
既往史:
平素体健,预防接种史不详。
否认有高血压、糖尿病史;否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史;无外伤手术史;无药物食物过敏史,无输血史。
个人史:
生于原籍,长期居住本地,生活在血吸虫疫区,但否认有血吸虫病史。
无不良嗜好。
家庭生活及居住条件良好,无冶游史。
婚育史:
适龄结婚,育有1女,爱人及女儿均体健。
家族史:
家人均体健,否认家族中有遗传病患者。
体温:
36.8℃脉搏:
92次/分呼吸:
24次/分血压:
130/80mmHg。
发育正常,营养良好,神志清楚,呼吸平稳,急性面容,扶入病房,自动体位,检查合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节;全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形;巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿,外耳廓无畸形,外耳道无分泌物异常,乳突无压痛;鼻外形正常,无出血;牙龈无溃疡出血,双侧扁桃体不肿大。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动。
胸廓无畸形,呼吸运动平稳,肺区叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,不弥散;无抬举性搏动及震颤;心浊音界大小正常;心率96次/分,心律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平坦,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波;腹壁柔软,肝、脾肋下未触及;叩诊呈鼓音,无移动性浊音;肠鸣音正常,4-6次/分。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
外科情况:
神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
辅助检查:
暂缺。
入院诊断:
1、右颞部头皮裂伤;
2、头皮血肿。
医生签名:
2012年05月17日
病 程 记 录
2012年05月17日10:
30Am
患者郑福平,男性,65岁,已婚,汉族,江西省玉山县人。
因头部外伤并出血10分钟余入院。
患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤,伤致头部等处。
当时无意识障碍,无昏迷,即感头痛头昏,伤口出血不止,无恶心呕吐,无口鼻外耳道流血,无肢体活动障碍。
伤后未经任何治疗和处理,立即前来我院门诊就诊,并急行伤口清创缝合术,为进一步检查和治疗,故收入本科住院。
在病情发展中,患者无胸闷气憋,无眼花,无肢体抽搐。
精神欠佳,食欲差,睡眠一般,大小便正常,体重及体力无明显改变。
入院查体:
体温:
36.8℃脉搏:
92次/分呼吸:
24次/分血压:
1
30/80mmHg。
神志清楚,急性病容,扶入病房,自动体位,检体合作,全身皮肤、粘膜,未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节;全身浅表淋巴结无肿大及压痛;右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿,咽部无充血,无脓性分泌物,双侧扁桃体不肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大。
两肺呼吸音清晰,两下肺未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于正常范围,心浊音界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
脊柱四肢无异常,神经系统检查未引出阳性体征。
辅助检查:
暂缺。
初步诊断:
1、右颞部头皮裂伤;2、头皮血肿。
诊断依据:
1、65岁男性患者,头部外伤并出血10分钟余;
2、神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
鉴别诊断:
1、弥散性轴索损伤:
主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长,昏迷主要原因是广泛的轴索损害,使皮层与皮层下中枢失去联系,若累及脑干,病人可有一侧或双侧瞳孔散大,光反应消失或同向疑视等,神志好转后,可因继发脑水肿而再次昏迷,CT可见大脑皮层与髓质交界处,脑干内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。
本例患者可排除。
2.急性硬膜外血肿:
典型患者伤后可出现昏迷-清醒-再昏迷,头颅CT可见颅骨内板下梭形高密度影,本例不符。
诊疗计划:
1、按外科Ⅱ级护理;
2、软食;
3、清创缝合术;
4、抗炎、营养脑细胞等对症支持治疗;
5、密切观察病情变化。
2012年05月17日10:
10Am清创缝合记录
患者因头部外伤并出血10分钟余入院。
急诊在局麻下行头部伤口清创缝合术,以生理盐水、双氧水冲洗,碘伏消毒后,以2%利多卡因局部麻醉后,间断缝合伤口,手术顺利,与家属谈明,术后可能出现伤口感染,异物存留,二期缝合可能,家属表示理解,术后抗炎、止血等治疗。
2012年05月18日8:
00Am叶武清院长查房记录
叶武清院长查房:
病例特点:
①因头部外伤并出血10分钟余入院;②神志清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口,创缘不齐,伤口见少许污物,伤口出血,局部见一约4.0cm×2.0cm的头皮血肿;腹平软,无压痛及反跳痛;四肢无畸形,四肢肌张力及肌力正常、活动自如,双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常,正常生理反射存在,未能引出病理反射。
根据以上特点,患者目前诊断明确,继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。
2012年05月19日8:
00Am
患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,仍感头痛头昏,无恶心呕吐。
体查:
神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续原来的各项治疗。
2009年12月8日9:
00Am
患者精神尚可,食欲一般,睡眠好,大小便正常,头痛头昏有所好转,无恶心呕吐。
体查:
神志清楚,呼吸平稳,心肺无主征,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,伤口干燥,无脓血性分泌物,继续给予抗炎等治疗。
家属今要求自动出院,出院嘱:
注意休息,加强营养,伤口4天后拆线。
2009年10月8日8:
00Am
患者一般情况可,咳嗽有所好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小便正常。
查体:
生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻及湿性罗音,心腹未及异常。
今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月9日8:
00Am
患者一般情况可,咳嗽明显好转,无发热,仍感人软,饮食可,大小便正常。
查体:
生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺可闻及少许湿性罗音,心腹未及异常。
今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月10日8:
00Am
患者一般情况可,稍有咳嗽,无发热,精神尚可,饮食好,大小便正常。
查体:
生命体征正常,咽无充血,两肺呼吸稍粗糙,右下肺仍可闻及少许湿性罗音,心腹未及异常。
今患者要求出院,出院瞩:
注意休息,加强营养,回家继续抗炎治疗
。
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