细胞调理评估问卷.docx
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细胞调理评估问卷
细胞调理评估问卷
姓名(填空题)[填空题]*
_________________________________
性别[填空题]*
_________________________________
出生年月日[填空题]*
_________________________________
您的身高 [填空题]*
_________________________________
您的体重[填空题]*
_________________________________
药物过敏史[填空题]*
_________________________________
输液/血过敏史[填空题]*
_________________________________
您的联系方式[填空题]*
_________________________________
主诉(主要症状及体征)[填空题]*
_________________________________
调理需求及目的[填空题]*
_________________________________
健康评估
1.您多长时间做一次健康体检?
[单选题]*
○从来不做
○半年
○一年
○2~3年
○3年以上
2.以下健康体检项目是否正常?
(异常情况请备注说明)[排序题,请在中括号内依次填入数字]*
[]
(1)血液相关检查如:
肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿4项、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、癌症筛查等是否正常?
[]
(2)心电功能检查
[](3)B超/彩超如:
肝胆.....B超/彩超是否正常?
[](4)X光线/DR/CT如:
肺、颅脑等 是否正常?
3.您最关注的健康问题是什么?
[多选题]*
□免疫力
□肠胃功能
□心肺功能
□性功能
□其他_________________
4.您的直系亲属是否患有以下疾病?
[多选题]*
□肿瘤(肿瘤名称)_________________
□糖尿病_________________
□高血压_________________
□痛风/高尿酸血症_________________
□心血管疾病_________________
□呼吸系统疾病_________________
□消化系统疾病_________________
□其他_________________
情况备注说明:
□以上均无
5.您的饮食是否正常?
[多选题]*
□正常
□食欲减退
□食欲旺盛
□易饥
6.二便是否正常?
[多选题]*
□正常
□经常便秘
□经常腹泻
□尿频
□尿急
□尿痛
□其他_________________
7.您是否经常感冒发烧?
[单选题]*
○无
○有情况备注说明:
(如1年发生多少次?
)_________________
8.您是否经常扁桃体发炎?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
(如1年发生多少次?
)
9.您是否有慢性咽炎,经常有干咳、咽部不适感?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
(如1年发生多少次?
)
10.您是否有鼻炎?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
11.您是否饮酒?
[单选题]*
○否
○偶尔
○经常
○每天必饮
12.您是否有吸烟?
[单选题]*
○从不吸烟
○吸烟
○已戒烟
13.您每天运动时间?
[单选题]*
○从来不运动
○<60分钟
○60~120分钟
○>120分钟
○其他_________________
14. 您是否处于以下状态?
(女性必填)[单选题]
○备孕中
○怀孕中
○哺乳期
○以上均无
15.您现在处于月经周期的什么时期?
(女性必填)[单选题]
○月经第1-3天
○月经第3-7天
○月经第8-20天
○月经第20-28天
○其他_________________
16.您是否有内分泌紊乱及月经不规律、痛经、卵巢早衰及提前绝经等?
情况备注说明(女性必填)[填空题]
_________________________________
17.您是否有甲状腺结节、甲状腺炎、甲亢、甲功能低下?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
18.您是否有常年手脚冰冷,空调房间明显感觉很冷?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
19.您的生活作息更接近哪种?
[多选题]*
□上班族
□经常出差
□经常倒班
□家庭主妇
□经常在外应酬
□其他_________________
20.您是否有血液异常相关疾病?
[多选题]*
□无
□血小板减少
□再生障碍性贫血
□缺铁性贫血
□白血病
□其他_________________
21.您是否患有恶性肿瘤?
(肝癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌及直肠癌、胃癌、食道癌等) [单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
22.您身体近期是否有出现皮肤紫癜?
[单选题]*
○无
○有_________________
23.您是否有以下情况?
[多选题]*
□高血压_________________
□高血脂_________________
□高血糖_________________
□以上均无
24.您是否有患有以下疾病?
[多选题]*
□心律失常
□心肌炎
□冠心病
□心绞痛
□心梗
□动脉硬化
□脑梗塞
□血管堵塞
□以上均无
25.您是否患有呼吸系统疾病?
[多选题]*
□无
□气管/支气管炎
□肺炎
□哮喘
□肺结核
□尘肺
□肺结节
□其他_________________
26.您近期是否有过敏情况?
[多选题]*
□无
□药物_________________
□花粉
□食物
□宠物
□尘埃
27.您是否经常发生以下过敏症状?
[多选题]*
□无
□过敏性皮炎
□湿疹
□皮疹
□荨麻疹
28.您是否患有以下消化系统疾患?
[多选题]*
□无
□反流性食管炎
□胃、十二指肠溃疡
□慢性胃炎
□阑尾炎
□胰腺炎
□结肠息肉
29.您是否有痔疮?
[单选题]*
○无
○有_________________
情况备注说明:
(如是否有便血、痔核脱出等)
30.您是否患有以下肝胆疾患?
[多选题]*
□无
□脂肪肝
□酒精肝
□肝脾增大
□丙肝
□胆囊炎
□肝部血管瘤
□肝囊肿
□其他_________________
31.您是否有以下泌尿系统疾患?
[多选题]*
□无
□急性肾炎
□慢性肾炎
□肾结石
□糖尿病肾病
□尿毒症
□其他_________________
32.您是否有以下女性生殖系统疾患?
(女性必填)[多选题]
□无
□乳腺结节
□乳腺增生
□子宫肌瘤
□宫颈炎
□乳腺癌
□宫颈癌
□其他_________________
33.您是否有以下男性疾患?
(男性必填)[多选题]
□无
□性功能障碍
□前列腺炎
□前列腺增生
□前列腺肥大
□前列腺癌
□其他_________________
34.您是否有以下疾患?
[多选题]*
□无
□艾滋
□梅毒
□尖锐湿疣
□生殖器疱疹
35.您是否有以下疾患?
[多选题]*
□无
□颈椎病
□痛风
□类风湿
□关节炎
□颈部淋巴结肿大
□腰椎间盘突出
□强直性脊柱炎
□红斑狼疮
□硬皮病
□其他_________________
36.您是否有睡眠障碍?
[多选题]*
□无
□睡眠不足
□入睡难
□易醒多梦
□早醒
□盗汗
□其他_________________
37.您是否经常出现以下不适感?
[多选题]*
□无
□疲劳/困倦
□头昏
□身体酸痛
□沉重感
□目涩/眼胀痛
38.您是否有出现以下机能减退情况?
[多选题]*
□无
□记忆力下降
□听力下降
□视力下降
39.您近期的总体睡眠质量如何?
[多选题]*
□非常好
□尚好
□一般
□不好
□非常差
□其他_________________
40.您是否经常有以下精神或情绪不稳定的情况?
[多选题]*
□无
□焦虑烦躁
□冷漠
□无望无助
□孤独
□空虚
□易怒
□情绪低落
□其他_________________
41.您之前是否有做过细胞调理?
[单选题]*
○无
○有_________________
备注说明:
42.做过什么类型的细胞调理?
[多选题]*
□干细胞_________________
备注说明:
□免疫细胞_________________
备注说明:
□无
43.调理后身体都有哪一些改善的地方?
[填空题]
_________________________________
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