手术管理制度.docx
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手术管理制度.docx
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手术管理制度
手术医师资格分级授权及能力评价与再授权管理制度
1、手术分级
根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求,医疗机构应建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:
一级手术:
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术:
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术:
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术:
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院,依据其受聘卫生专业技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等,授予相应的手术权限。
(1)住院医师
①低年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内。
②高年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上。
(2)主治医师
①低年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以内。
②高年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以上。
(3)副主任医师:
①低年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以内。
②高年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以上。
(4)主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
3、各级医师手术权限
(1)低年资住院医师:
在上级医师指导下,可主持一级手术。
(2)高年资住院医师:
在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(3)低年资主治医师:
可主持二级手术,在上级医师临场指导下,可逐步开展三级手术。
(4)高年资主治医师:
可主持三级手术。
(5)低年资副主任医师:
可主持三级手术,在上级医师临场指导下可逐步开展四级手术。
(6)高年资副主任医师:
可主持四级手术、在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
(7)主任医师:
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(8)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
(1)常规手术
①四级手术:
科主任主持进行术前讨论,须填写《手术审批单》,签署意见后报医务科审核,分管副院长审批,医务科备案。
由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。
②三级手术:
科主任审批,由副主任医师及以上医师签发手术通知单。
③二级手术:
科主任审批,高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。
④一级手术:
科主任审批,低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。
各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况,需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示,由具备实施手术权限相应级别的医师主持手术;紧急抢救生命的手术,按照急诊手术规定处理。
术后24小时内完善相应的手术审批手续。
(2)特殊手术:
凡属下列情况之一的可视为特殊手术,须按照四级手术审批、管理。
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。
③各种原因导致毁容或致残手术的。
④无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。
⑤存在医疗纠纷隐患的。
⑥非计划再次手术重返手术室的。
⑦高风险手术。
(是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术)
⑧外院专家来院手术的。
(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)
⑨属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术的。
⑩年龄大于75岁的三级以上的手术。
(3)急诊手术
原则上应有具备实施手术相应级别的医师主持手术,但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
术后24小时内完善相应的手术审批手续。
(4)外出会诊手术
执业医师被邀请外出会诊手术,必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行,办理相关审批手续,在医务科备案。
手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别,不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
5、手术医师能力评价
⑴对本级别手术种类完成80%以上,且未发生医疗过错或事故主要责任者,可授予同级别手术权限;
⑵预申请晋升高一级别手术权限的医师,除达到完成本级别手术80%以上条件外,尚同时具备以下条件:
①获得相应手术级别的卫生专业技术资格;
②承担本级别手术时间满两年;
③承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任发生(以医院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准);
④在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上。
⑶当出现下列情况之一者,取消或降低其手术操作权限:
①达不到操作许可必需条件的。
②对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
③在操作过程中明显或屡次违反操作规程的。
④承担本级别手术期间发生2次以上医疗事故主要责任或过错的。
⑤在实施本级别手术期间,存在非计划再次手术的,当年度手术医师能力评价视为不合格,本年度不得晋升上一级别资质。
⑥在实施本级别手术期间,若发现有越级手术或XX擅自开展手术者,当年度手术医师能力评价视为不合格,本年度不得晋升上一级别资质。
6、手术医师资格分级授权程序
(1)手术医师符合独立承担手术资格时,需填写《手术及高风险诊疗技术权限申请审批表》,交本科主任,科主任组织科室资质分级评定小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科审核;
(2)手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况,书写述职报告,填写《手术及高风险诊疗技术权限申请审批表》和《手术及高风险诊疗技术能力评价与再授权审批表》,交本科主任;科主任组织科室资质分级评定小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科审核;医务科组织专家小组,对其进行理论及技能的综合考核评估,考核合格者,提交麻醉、手术及高风险诊疗技术能力评价与再授权领导小组,授予高一级别手术及高风险诊疗技术权限;
(3)对取消或降低其手术操作权限的医师,经科室资质分级评定小组讨论后,形成书面意见,报医务科审核,医务科提交麻醉、手术及高风险诊疗技术能力评价与再授权领导小组,讨论通过;
(4)手术医师资格分级授权结果院内公示;
(5)医务科备案。
7、监督管理
(1)医务科履行管理、监督、检查职责;
(2)按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理;
(3)不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中;
(4)对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实,将追究科室负责人的责任,按照《医疗纠纷处理办法补充规定》处理,违规科室需承担相应的法律和经济赔偿责任。
附件1.《手术及高风险诊疗技术权限申请审批表》
2.《手术及高风险诊疗技术能力评价与再授权审批表》
3、《需要授权许可的手术及高风险诊疗技术项目目录》
附件1:
宜阳县人民医院
手术及高风险诊疗技术权限申请审批表
科室:
年度:
年月日
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
专业
执业证号
所在科室
获现职称后从事临床工作时间
申请手术/高风险诊疗技术医师级别(√)
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术/高风险诊疗技术名称与级别(√)
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
能否开展新手术/高风险诊疗技术(√)
能□ 否□
科室讨论意见:
科主任签名:
年 月 日
医务科审核意见:
医务科签章:
年 月 日
注:
1.请附专业技术职务聘书和执业证书复印件(含姓名页和盖章页,复印统一使用A4纸)。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
附件2
宜阳县人民医院
手术及高风险诊疗技术能力评价与再授权审批表
科室:
年度:
年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间
聘任时间
完成本级别
手术/高风险诊疗技术名称及例数
在上级医师指导下完成高一级手术/高风险诊疗技术名称及例数
有无医疗过错或事故主要责任的发生
有无非计划再次手术病例
有无越级开展高风险诊疗技术及例数
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意授权
同级别手术/高风险诊疗技术
是否同意晋升
高一级手术/高风险诊疗技术
是否同意降低手术/高风险诊疗技术
科主任意见:
年月日
医务科意见:
年月日
注:
申请晋升高一级别手术及高风险诊疗技术权限的医师,需书写述职报告。
附件3
需要授权许可的手术及高风险诊疗技术项目目录
序号
手术及高风险诊疗技术项目名称
科别
1
外科手术(一、二、三、四级手术)
外科系统
2
手术麻醉(ASA一、二、三、四、五、六级麻醉)
麻醉科
3
口腔种植诊疗技术
口腔科
4
内镜诊疗技术(鼻科三、四级手术)
五官科
5
内镜诊疗技术(咽喉科三、四级手术)
五官科
6
内镜诊疗技术(妇科三、四级手术)
妇科
7
内镜诊疗技术(关节镜三、四级手术)
骨科
8
内镜诊疗技术(呼吸内科三、四级手术)
ICU
9
内镜诊疗技术(泌尿外科三、四级手术)
泌尿外科
10
内镜诊疗技术(普通外科三、四级手术)
普外科
11
内镜诊疗技术(关节镜三、四级手术)
骨科
12
神经血管介入诊疗技术
神经内科
13
心血管疾病介入诊疗技术
心血管内科
14
血液净化技术(血液透析)
血液透析室
15
肿瘤放射治疗技术
肿瘤科
16
内镜诊疗技术(消化内镜三、四级手术)
胃镜室
术前讨论制度
为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故的发生,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的有关规定,特制定本制度。
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
二、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业任职资格的医师主持。
参加讨论的人员应包括:
参加手术的人员、其他相关医师、护士长及责任护士。
根据具体情况邀请麻醉师参加讨论。
三、术前讨论记录的内容包括:
1、一般项目:
讨论时间,主持人及参加人员的姓名、职称;
2、患者术前病情评估的重点范围;
3、手术风险评估;
4、术前准备情况;
5、临床诊断、拟施行的手术方式、手术指征,手术体位、入路、切口,手术步骤;
6、明确是否需要分次完成手术;
7、术中注意事项,预后的估计;
8、麻醉和术后可能出现的意外及防范措施。
四、术前讨论记录应记入病历,由经治医师书写,不需另立专页,只需在病程记录的当行适中位置书写“手术前讨论”,并不得采取综述式记录,而应按发言人顺序记录。
主持人应在术前讨论记录上签字。
五、择期手术术前讨论应在手术前1~3天内完成。
手术风险评估制度
为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学客观的评估,诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案,当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效的治疗,我院特制定患者手术风险评估制度。
一、所有手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉医师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级≥2分时,必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
术前24h手术医师、麻醉医师、巡回护士按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
(一)评估内容:
(1)手术切口清洁程度:
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:
Ⅰ类手术切口(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术)
(2)麻醉分级(ASA分级):
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。
P1:
正常的患者;p2:
患者有轻微的临床症状;p3:
患者有明显的系统临床症状;p4:
患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命;p5:
如果不手术的患者将不能存活;p6:
脑死亡的患者。
(3)手术持续时间:
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:
即为“手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“□”打“√”。
(4)手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
(5)随访:
切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
(二)手术风险评估流程:
术前医师按照手术风险评估表对病人评估,内容包括:
病情评估及心理评估。
评估结束后拟定手术方案。
告知患者评估结果及手术方案,嘱患者或委托人签名。
评估有疑问或困难,组织会诊并上报医务科。
六、医务科、护理部等职能部门定期对手术患者风险评估工作及操作流程进行监督检查,对相关科室提出改进意见,持续改进手术质量。
附件1:
手术风险评估流程
附件2:
手术风险评估表
附件1:
手术风险评估流程
附件2:
宜阳县人民医院手术风险评估表
科室:
床号:
姓名:
住院号:
日期:
年月日
拟实施手术名称:
1、手术切口清洁程度
I类手术切口(清洁手术)□
0
III类手术切口(清洁-污染手术)□
1
⏹手术野无污染;手术切口周边无炎症;
⏹患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;
⏹患者没有意识障碍
⏹开放、新鲜且不干净的伤口;
⏹前次手术后感染的切口;
⏹手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口(相对清洁手术)□
0
IV类手术切口(污染手术)□
1
⏹上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术;
⏹患者进行气道、食道和/或尿道插管;
⏹患者病情稳定;
⏹行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。
手术医生签名:
2、麻醉分级(ASA分级)
3.手术类别
P1:
正常的患者;除局部病变外,无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2:
患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3:
有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4:
有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全□
1
4.腔隙手术
□
P5:
病情危重,生命难以维持的濒死病人□
1
P6:
脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名:
4、手术持续时间
T1:
手术在3小时内完成□
0
⏹随访:
切口愈合与感染情况
⏹切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后,分值相加即可完成!
T2:
完成手术,超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名:
手术风险评估:
手术切口清洁程度(分)+麻醉ASA分级(分)+手术持续时间(分)=分,NNIS分级:
0-□1-□2-□3-□
注:
由医生计算上栏总分,此表格必须打印并经相关人员签字,入病历保存。
骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度
一、骨关节及脊柱等大型手术、高危手术前,手术医师及麻醉师应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估,制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
二、手术医师、麻醉师要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知,以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等,并嘱患者或委托人签字。
四、对于高风险患者,应及时向医疗组长和科主任请示,请医疗组长和科主任再次评估,必要时可报告医务科申请院内大会诊,再进行评估。
五、患者经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行.
3、手术患者均应配戴标识有患者身份识别信息的标示以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
⑴麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
⑵手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄等)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
⑶患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
⑷三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
手术部位识别标识制度
为加强我院对手术患者的医疗安全管理,促使临床医师准确掌握患者信息,防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错,防范医疗事故的发生并确保患者生命安全,根据国家卫计委的要求,结合我院实际,特制定手术部位识别标识制度和流程。
一、手术部位识别标识制度
1、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》、《查对制度》、《围手术期管理制度》。
2、主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
3、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)、多手术切口的手术时,在手术侧或部位应做标记。
4、手术病人手术部位必须做好标识:
术前准备时由手术医师会同责任护士用龙胆紫溶液在手术部位进行体表标识,用汉字书写“左或右+解剖部位”作为标识标志(如为非对称存在的器官或部位,左或右可以省略)。
并要求患者及家属参与对手术部位共同确认。
5、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历,与病房护士及患者(或家属)三方核对,再次确认手术部位体表标识。
6、手术医生、麻醉医师、手术室护士在麻醉开始前,应进行三方核对,特别是涉及侧别和相邻的部位,再次确认手术部位及体表标识。
7、手术医生、麻醉医师、手术室巡回护士按要求认真填写《手术安全核查表》,不得敷衍应付,不得提前填写。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
8、因手术部位标识不清引起的延误手术等后果,由主管临床科室承担。
9、相关职能部门应加强对本机构手术部位识别标识制度和流程实施情况监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
10、未做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”的,或敷衍应付,提前填写《手术安全核查表》,职能部门应按照相关规定予以院内通报、批评、处罚。
二、手术部位识别标识流程
1、明确部位:
主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
2、标识方法:
手术患者在术前准备时,由主刀医生或第一助手会同责任护士在病区共同参与完成。
在即将手术的患者身体切口位置用龙胆紫溶液对患者手术部位进行体表标识,用汉字书写“左或右+解剖部位”作为标识标志(如为非对称存在的器官或部位,“左或右”字样可以省略)。
并与患者或家属确认及核对。
3、入手术室前核对:
手术室工作人员到病区接患者时必须与病房护士、患者或家属共同核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、腕带以及手术部位标记,即:
手术患者的身体切口位置是否有龙胆紫标识,若无标识或标识与手术部位不一致,禁止将患者接到手术室。
核对完毕后三方共同签字确认。
4、入手术间核对:
手术患者接入手术间时,由巡回护士核查病历、患者身份、手术部位、手术间是否符合、手术部位是否有标识。
若无标识或标识与手术部位不一致,禁止将患者接到手术间。
核对完毕后填写《手术安全核查表》并签字确认。
5、麻醉前核对:
麻醉医生在为患者进行麻醉前,必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识,并查对术前切口标识是否和患者即将手术部位一致。
若无标识或标识与手术部位不一致,麻醉医生应拒绝为患者进行麻醉,直至主刀医师标识清楚方可进行麻醉。
非计划手术管理制度
非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,包括医源性因素,即由于手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
一、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论,必要时进行全院会诊,讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案,记录内容暂放在术前讨论记录本中。
二、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科,报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式
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