口腔病理学.docx
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口腔病理学
第一节釉质
一、光学显微镜下组织结构特点
(一)釉柱的形态结构
●釉质的基本结构是釉柱
●釉柱是细长的柱状结构,起自釉牙本质界,呈放射状,贯穿釉质全层,达到牙齿的表面。
●在窝沟处,釉柱由釉牙本质界向窝沟底部集中,而在近牙颈部,釉柱排列几乎呈水平状。
●釉柱自釉牙本质界至牙表面的行程并不完全呈直线,近表面1/3较直,而内2/3弯曲。
●在牙齿切缘及牙尖处绞绕弯曲更为明显,称为绞釉。
●绞釉的排列方式可增强釉质对抗剪切力的强度,咀嚼时不易被劈裂。
釉柱的排列方向在临床上的意义
●在手术需要劈裂釉质时,施力方向必须与釉柱排列方向一致;
●在治疗龋齿制备窝洞时,不宜保留失去牙本质支持的悬空釉柱,否则充填后,当牙齿受压力时,此种薄而悬空的釉质常易碎裂,使窝洞边缘产生裂缝,而易引起继发性龋●其中晶体相互平行排列,内层被认为可能是成釉细胞在最初分泌釉质时,托姆斯突尚未形成,而外层则可能是成釉细胞分泌活动停止以及托姆斯突退缩所致,因为托姆斯突的分泌影响晶体的方向。
组织病理第一单元
(三)釉质中有机物集中的区域
●釉质中有些区域有机物较为集中,构成特殊的形态,包括釉质生长线、釉板、釉丛、釉梭等。
●特点:
有机物较多,保持釉质的营养以及与龋病的进展有一定关系。
1.施雷格板(线)
2.釉质生长线
3.釉板
4.釉丛
5.釉梭
6.釉牙本质界
1.施雷格板(Schregerband)
●用落射光观察牙齿纵切磨片时,可见宽度不等的明暗相间带,分布在釉质厚度的内4/5处,改变入射光角度可使明暗带发生变化,这些明暗带称为施雷格板。
●这是由于釉柱排列方向的改变而产生的
组织病理第一单元
2.釉质生长线
●又名雷丘斯线(Retzius’striae)
●在低倍镜下观察釉质磨片时,此线呈深褐色。
●纵磨片中,线条自釉牙本质界向外,沿着釉质形成的方向,在牙尖部呈环形排列,近牙颈处渐呈斜行线。
●横磨片中,线条呈同心环状排列,其宽度和距离不等。
●当生长线达到牙表面时即为釉面横纹,这是釉质发育中的间歇线,在发育不良的牙上更为明显。
●在乳牙和第一恒磨牙的磨片上,常可见一条明显的间歇线,称为新生线。
●这是由于乳牙和第一恒磨牙的釉质一部分形成于胎儿期,另一部分形成于婴儿出生以后。
由于环境及营养的变化,该部分的釉质发育一度受到干扰,形成一条加重的生长线。
组织病理第一单元
3.釉板
●釉板是一薄的板状结构,与牙的长轴平行,垂直于牙面,有的停止在釉质内,有的达釉牙本质界,有的甚至达到牙本质内,在磨片中观察呈裂隙状结构。
●釉板内含有较多的有机物,可为病原菌龋病侵入的途径。
特别是在窝沟底部及牙邻面的釉板,是龋病发展的有利通道。
●但绝大多数釉板是无害的,而且也可以由于唾液中矿物盐的沉积而发生再矿化。
组织病理第一单元
4.釉丛
●釉丛起自釉牙本质界向牙表面方向散开
●其高度约等于釉质厚度的l/4~1/3,呈草丛状。
5.釉梭
●釉梭在牙尖部较多见,呈纺锤状,穿过釉牙本质界包埋在釉质中
●是成牙本质细胞的胞浆突起的末端膨大。
●在干燥的牙磨片中,釉梭的有机物分解代之以空气,在透射光下,此空隙呈黑色
组织病理第一单元
6.釉牙本质界
釉质和牙本质相交不是一条直线,而是由许多小弧形相连而成。
小弧形的凹面向着釉质,凹陷处是釉质的圆形突起所在。
组织病理第一单元
二、釉质的超微结构特点
1.釉柱的横断面在电镜下观察呈球拍样,有一个近乎圆形,较大的头部和一个较细长的尾部。
头部近咬合面方向;尾部近牙颈方向。
2.在头部的表面有一弧形清晰的周界称釉柱鞘。
3.每一个釉柱的头部紧密地插入邻近釉柱的头部和尾部的间隙中
4.电镜:
釉柱是由许多有一定排列方向的扁六棱柱形晶体组成。
5.晶体在釉柱的头部互相平行排列。
它们的长轴(C轴)平行于釉柱的长轴,而从颈部至尾部移行时,则晶体长轴的取向逐渐偏离长轴,至尾部时已与长轴成65°~70°的倾斜。
6.因此在一个釉柱尾部与邻近釉柱头部的两组晶体相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙,这类间隙构成了釉柱头部的弧形边界,即釉柱鞘。
三、釉质的理化特性
●釉质是人体中最硬的组织。
●由占总重量96%~97%的无机物、少量有机物和水所组成。
按体积计,其无机物占总体积的86%,有机物占2%,水占12%。
釉质中的有机物约占总重量的1%,主要由蛋白质和脂类所组成。
基质蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶等三大类。
第二节牙本质
一、牙本质的组织结构
(一)牙本质小管
●牙本质小管贯通整个牙本质,自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列,在牙尖部及根尖部较直,而在牙颈部则弯曲呈“~”形,近牙髓端的凸弯向着根尖方向。
●小管近牙髓一端较粗,其直径为3~4μm,越向表面越细;近表面处约为lμm,且排列稀疏。
因此牙本质在近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4:
1。
(二)成牙本质细胞突起
●是成牙本质细胞的原浆突,该细胞体位于髓腔近牙本质内侧,排列成一排。
●突起伸入牙本质小管内,在其整个行程中分出细的小支伸入小管的分支内,并与邻近的突起分支相联系。
组织病理第一单元
(三)牙本质间质
●牙本质间质为矿化的间质,其中有很细的胶原纤维,主要为Ⅰ型胶原。
纤维的排列大部与牙表面平行而与牙本质小管垂直,彼此交织成网状。
●在冠部靠近釉质和根部靠近牙骨质最先形成的牙本质,胶原纤维的排列与小管平行,且与表面垂直,矿化均匀,镜下呈现不同的外观
1.在冠部者称罩牙本质,厚l0~15μm;
2.在根部者称透明层。
3.在罩牙本质和透明层以内的牙本质称髓周牙本质。
1.小管周牙本质:
管周牙本质钙化程度高,含胶原纤维少。
2.小管间牙本质:
胶原纤维较多,矿化较管周牙本质低。
3.前期牙本质:
牙本质的形成是持续性的,在成牙本质细胞和矿化牙本质之间是一层未钙化的牙本质,称为前期牙本质。
4.小球间牙本质:
在牙本质钙化不良时,钙质小球之间遗留一些未钙化的间质,其中仍有牙本质小管通过,此未钙化的区域称为小球间牙本质。
5.生长线:
又称冯·埃布纳(vonEbner)线,是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹。
它表示牙本质的生长发育是周期性的,活动和静止相互交替。
生长线有节律的间歇即为每天牙本质沉积的厚度,4~8μm。
●如发育期间受到障碍,则形成加重的生长线,称为欧文线(OwenLines)。
●乳牙和第一恒磨牙的牙本质在出生前和出生后形成的牙本质之间也有一明显的生长线,即新生线。
6.托姆斯粒层
●(Tomesgranularlayer)在牙齿纵剖磨片中,可见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区,称为托姆斯粒层。
磨片下为不透光的黑色区。
7.继发性牙本质
●当牙发育至根尖孔形成时,牙发育即完成,至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。
但此后牙本质仍在一生中不断形成,这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。
●继发性牙本质中牙本质小管的走行方向较原发性者有较大的变异,小管也更不规则。
●由于继发性牙本质不断形成,使髓腔变小。
四)牙本质的神经分布及感觉
●牙本质对外界机械、温度和化学刺激有明显的反应,此反应在釉牙本质界处最敏感。
●目前对牙本质中的神经分布意见尚不统一。
(一)修复性牙本质
●也称反应性牙本质或第三期牙本质。
●当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时,其深部牙本质暴露,成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。
受损的成牙本质细胞部分发生变性,部分细胞可继续形成牙本质。
发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代,形成新的成牙本质细胞,在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓,此种牙本质称为修复性牙本质。
●修复性牙本质形成时,成牙本质细胞常常被包埋在形成很快的间质中,此后这些细胞变性,遗留一个空隙,很像骨组织,此时称为骨样牙本质。
(二)透明牙本质
●也称硬化性牙本质。
●当牙本质受到外界刺激后,除形成上述的修复性牙本质外,还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起变性,然后有矿物盐沉着并封闭小管,这样可阻止外界刺激传入牙髓。
此部分矿化的牙本质中,小管和周围的间质的折光性差别不大,在磨片上呈透明状,称为透明牙本质。
三、牙本质的理化特性
●牙本质构成牙齿的主体。
牙本质色淡黄,稍有弹性,硬度比釉质低,比骨组织略高。
有机物中胶原纤维约占18%,为所有有机物的85%~90%。
主要为Ⅰ型胶原,还有少量的Ⅴ型和Ⅵ型胶原。
在发育中的前期牙本质中可见Ⅲ型胶原。
一、牙髓的组织结构
牙髓是疏松结缔组织,它包含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和其他细胞外基质。
1.成纤维细胞
●是牙髓中的主要细胞,故又称为牙髓细胞。
●成纤维细胞在牙髓组织内的分布不均匀,在牙冠部成牙本质细胞的内侧约25μm的区域内缺乏成纤维细胞,而有丰富的神经纤维,该层称为魏尔(Weil)层或乏细胞层。
●在该层内侧,细胞密集,称为多细胞层。
多细胞层以内细胞分布比较均匀称为髓核。
2.成牙本质细胞
●细胞体位于牙髓周围与前期牙本质相连处,排列成整齐的一层,细胞呈柱状,核卵圆形,位于细胞的基底部。
●细胞顶端有一长的突起,位于牙本质小管内,成牙本质细胞之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。
4.牙髓的神经
●牙髓内神经很丰富。
进入牙髓的神经大多数是有髓神经,传导痛觉;少数为无髓神经,系交感神经,可调节血管的收缩和舒张。
●牙髓神经进入根管后,至髓室纤维分散呈放射状至成牙本质细胞层,在靠近多细胞层,神经纤维形成网状,称为神经壁层(parietallayerofnerves)或Raschkow丛。
自此层神经轴突通过多细胞层和无细胞层,止于牙髓-牙本质界处的成牙本质细胞突起之间或牙本质小管内。
二、牙髓的生物学特性
●在牙发育完成后,牙髓组织中的细胞成分逐渐减少,纤维成分增多,牙髓活力降低,出现退行性改变。
●牙髓凭借成牙本质细胞突起与外界有着密切的联系。
●当牙髓发生炎症时,由于牙髓内的血管管壁薄,易于扩张、充血及渗出,使髓腔内的压力增大,而四周又为坚硬的牙本质壁所包围,无法相应扩张以减轻压力,牙髓神经末梢受压而产生剧烈疼痛。
●牙髓内的神经在受到外界刺激后,常反应为痛觉,而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。
●此外,牙髓神经还缺乏定位能力,故牙髓炎患者往往不能准确指出痛牙的部位。
●牙髓有修复再生的能力,但由于其解剖条件所限,修复再生能力有限。
●对于新鲜暴露的牙髓,经适当的临床治疗后,可形成牙本质桥而封闭穿髓孔。
在成牙本质细胞遭损伤后,相应部位牙髓内的未分化间叶细胞可分化为成牙本质细胞而形成牙本质桥,而当牙髓由于感染而发生炎症时,则完全的修复性再生是困难的。
第四节牙骨质
一、牙骨质的组织结构
●与密质骨相似,由细胞和矿化的细胞间质组成。
●细胞位于陷窝内,并有增生沉积线。
(一)细胞间质
●由纤维和基质构成。
●牙骨质内的纤维主要是成牙骨质细胞产生的胶原纤维;纤维排列与牙根表面平行。
另有一些来自牙周膜的纤维称穿通纤维或沙比纤维(Sharpeyfiber),与牙根表面垂直并穿插与其中;
●牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质即类牙骨质。
二)细胞
●牙骨质细胞在间质中的分布不规则,根据有无牙骨质细胞分布,牙骨质又分为无细胞牙骨质和细胞牙骨质。
1.无细胞牙骨质紧贴牙本质表面,自牙颈部到近根尖1/3处。
主要由牙骨质层板构成,而无细胞。
2.细胞牙骨质常位于无细胞牙骨质的表面。
●根尖部可以全部为细胞牙骨质;
●牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质。
(三)釉牙骨质界
●釉质和牙骨质在牙颈部相连,其相连处有三种不同情况:
●约有60%是牙骨质少许覆盖在釉质上;
●约30%是釉质和牙骨质端端相连;
●还有10%是二者不相连,该处牙本质暴露,而为牙龈所覆盖。
一旦牙龈萎缩,暴露的牙本质即容易发生牙本质过敏。
二、牙骨质的生物学特性
●牙骨质的矿化基质呈层板状排列,在其陷窝内有牙骨质细胞,与骨相似。
但牙骨质内没有血管,牙骨质细胞的分布不如骨细胞规则。
●在生理情况下,骨组织是不断地既有吸收又有新生现象,而牙骨质只有新生。
正常情况下,牙骨质是不被吸收的。
二、牙周炎活动期的病理变化
(一)牙面上有不同程度的菌斑、牙垢及牙石的堆积。
(二)牙周袋内有大量炎性渗出物,可检测出多种免疫球蛋白及补体。
(三)沟内上皮出现糜烂或溃疡,一部分上皮增殖呈条索或网眼状,大量炎症细胞通过上皮层移出至牙周袋内。
(四)结合上皮向根方增殖,形成深牙周袋。
结合上皮出现钉突,其周围有大量炎症细胞浸润。
(五)袋壁上皮下结缔组织内可见大量淋巴细胞浸润,为炎症中心区。
胶原纤维水肿、变性或消失,一部分被炎症细胞取代。
(六)牙槽骨出现活牙槽骨吸收与牙周袋形成的3种情况:
①龈袋:
又称假性牙周袋,牙周组织本身并未与牙体组织剥离,但由于牙龈组织增生、肿大,龈缘覆盖牙冠而形成龈袋。
此时牙槽骨无明显吸收,牙槽骨高度并未丧失;
②骨上袋:
牙周袋底在牙槽骨嵴顶的上方,牙槽嵴为水平型骨吸收,牙槽骨高度明显降低,导致骨上袋形成;
③骨内袋:
牙周袋底位于牙槽嵴顶的下方,牙槽骨在袋的侧方,牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间,由固有牙槽骨垂直吸收所致。
X线表现为防槽骨垂直吸收,牙周膜间隙增宽。
跃的破骨细胞性骨吸收,牙槽嵴顶及固有牙槽骨可见多数吸收陷窝。
(七)牙周膜主纤维束排列紊乱,胶原纤维疏松、水肿、变性,牙周膜间隙增宽,其间散在大量炎症细胞。
(八)根面暴露的牙骨质可见不同程度的吸收,并可观察到沉积的牙石与牙骨质牢固地附着。
三、牙周炎静止期(修复期)的组织病理变化
1.牙周袋的袋壁组织在炎症修复期,可观察到在炎症中心区的边缘部位,有大量新生的成纤维细胞,并见增生、扩张、充血的毛细血管,其间少量淋巴细胞浸润,形成炎性肉芽组织。
在修复后期,牙周袋上皮下方或炎性肉芽组织下方与牙槽骨之间,可见大量新生的纤维结缔组织,或见粗大的胶原纤维增生,其间炎症成分较少,仅在增生的血管周围有少量淋巴细胞浸润。
2.牙槽骨吸收处于静止状态,一般观察不到破骨细胞。
常可见原有的骨吸收陷窝区又有类骨质形成。
原被吸收破坏的牙槽嵴顶部可见类骨质或新骨形成。
3.牙根面的牙骨质也出现新生现象。
常见增生的粗大胶原纤维束附着的根面的牙骨质上,呈棘状增生。
被吸收的根面牙骨质,也见新生的牙骨质修复。
4.增宽的牙周膜间隙,由于新骨形成,又恢复原有形态。
牙周膜的主纤维束的排列也随着骨的修复过程而重新调整。
牙槽骨吸收与牙周袋形成的3种情况:
①龈袋:
又称假性牙周袋,牙周组织本身并未与牙体组织剥离,但由于牙龈组织增生、肿大,龈缘覆盖牙冠而形成龈袋。
此时牙槽骨无明显吸收,牙槽骨高度并未丧失;
②骨上袋:
牙周袋底在牙槽骨嵴顶的上方,牙槽嵴为水平型骨吸收,牙槽骨高度明显降低,导致骨上袋形成;
③骨内袋:
牙周袋底位于牙槽嵴顶的下方,牙槽骨在袋的侧方,牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间,由固有牙槽骨垂直吸收所致。
X线表现为防槽骨垂直吸收,牙周膜间隙增宽。
第一节 釉质龋
釉质龋的病理变化
(一)平滑面龋
(二)窝沟龋
(一)平滑面龋
部位:
牙邻接面,两牙接触点下方
表现:
1.灰白色不透明区,表面无缺损
2.可变为黄色或棕色,并可向颊、舌方向扩展
3.周围釉质变为灰白色,表面粗糙,龋洞。
光镜下:
早期釉质龋未脱矿的磨片,其病损区可区分为四层:
即透明层、暗层、病损体部和表层。
1.透明层
表现:
在病损的前沿,和正常釉质相连呈透明状,是龋损引起的最先观察到的组织改变。
成因:
该处釉质的晶体开始脱矿,晶体间微隙增大,用树胶浸封时,树胶分子进入该孔隙。
又因为树胶的折光指数与釉质羟磷灰石的折光指数相似,故在光镜下呈透明状。
2.暗层
表现:
紧接在透明层的表面,呈现结构混浊、模糊不清。
暗层是同时存在脱矿与再矿化的区域。
成因:
该层孔隙增加,占釉质容积的2%~4%。
这些孔隙中,小的孔隙不能使树胶分子进入,而为空气占据,空气的折光指数与羟磷灰石的折光指数相差较大,故显混浊的不透明区
3.病损体层
表现:
病损区范围最大的一层,从表层下一直延伸到靠近暗层。
成因:
该层孔隙均较大,能为树胶分子进入,故呈现较为透明,其中釉质生长线和横纹较清楚,关于它的解释
第八单元 龋
定义
龋:
是一种牙硬组织的感染性疾病,是由于细菌作用,使得牙硬组织发生脱矿和有机物分解,从而造成牙硬组织缺损的疾病。
第二节 牙本质龋
一、牙本质龋的发展过程 多由釉质龋发展而来。
牙本质内有机物较多,约占重量的2%,主要为胶原。
在牙本质小管内有成牙本质细胞突起,牙本质龋是沿着牙本质小管进展的,故发展较快,同时伴有牙髓牙本质复合体的防御性反应。
釉质龋向深层发展,到达釉牙本质界时,沿此界向两侧扩展,并由此沿牙本质小管深入,使紧接釉质病损前沿的牙本质发生脱矿,形成一底向外,顶向内并稍圆突的三角形病损区,呈淡黄色。
在脱矿区深部受累的牙本质细胞突起受到刺激后发生脂肪变性,在此基础上,有矿物盐沉积,使小管发生矿化而闭塞。
矿化后的牙本质小管与牙本质基质的折光指数一样,因此,磨片在显微镜下用透射光观察时呈透明状,故称透明牙本质。
当釉质龋形成龋洞时,洞内充满细菌,细菌侵入邻近已脱矿的牙本质小管内。
细菌侵入进一步使牙本质脱矿,同时细菌产生的蛋白溶解酶使基质中的有机物溶解,相连小管扩张破坏,融合成坏死灶和裂隙。
由于坏死灶继续扩大,以致最后组织崩解,使龋洞在牙本质内扩大。
成牙本质细胞受到刺激后,除形成硬化牙本质外,并在相应的牙髓端沉积一层钙化物,封闭牙本质小管,以防御有害物侵入牙髓,以后,在此基础上形成修复牙本质。
二、牙本质龋的病理变化
牙本质龋自病损深部向表面可分为四层 :
1.透明层(硬化层)
2.脱矿层
3.细菌侵入层
4.坏死崩解层
对比记忆:
早期釉质龋病损区由深部向表面分为四层:
1.透明层
2.暗层
3.病损体部
4.表层
1.透明层(硬化层)
在病损深部脂肪变性层的表面;
有时,在细菌侵入之前,部分区域牙本质小管内成牙本质细胞突起在细菌酶的作用下,细胞膜等有机成分发生脂肪变,光镜下呈云雾状,曾称此区为脂肪变层。
在脂肪变的基础上,也可以发生矿物盐晶体的沉着,形成透明层;
变性的牙本质小管内有矿物盐沉着,管腔被封闭;
其中折光率与周围基质相似,故在透射光显微镜下观察呈透明状。
2.脱矿层
在透明层的表面
是在细菌进入前,酸已扩散至该区引起脱矿,故其中并无细菌
由于脱矿,有色素沉着而呈淡黄色。
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09:
33)
3.细菌侵入层
细菌侵入小管并繁殖,小管扩张呈串珠状。
小管壁脱矿,随后有机物基质被蛋白溶解酶分解,小管相互融合形成大小不等的坏死灶。
坏死灶内充满坏死的基质残屑和细菌。
形成的坏死灶与牙本质小管呈垂直,也可由于脱矿后基质内的纤维收缩而成为与小管垂直的裂隙。
4.坏死崩解层
最表层,也是龋洞底部的表层
牙本质完全破坏崩解,只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等
第四节 牙髓炎
一、急性牙髓炎的病理变化
早期病变局限在龋洞下方,具有浆液性炎症的特征
大量中性粒细胞游出集聚。
白细胞发生变性坏死,释放溶酶体酶,使自身和坏死组织溶解液化,脓肿形成。
早期病变局限、形成小脓肿。
如得不到及时治疗,炎症过程可迅速扩展到全部牙髓,形成多数小脓肿,使整个牙髓组织迅速液化坏死,称为急性化脓性牙髓炎。
二、慢性牙髓炎的病理变化
1.慢性闭锁性牙髓炎
与龋损相对应的牙髓在缓慢、低毒的作用下常表现为慢性的炎症过程。
血管扩张充血,有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润,或有毛细血管增生,成纤维细胞增生活跃,肉芽组织形成,渗出不明显。
有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓隔开,或有纤维组织壁包绕的慢性脓肿形成,使脓肿局限静止。
2.慢性溃疡性牙髓炎
发生在有较大穿髓孔的病例,使发炎的牙髓组织暴露于口腔。
镜下观察:
表面有食物残屑、炎性渗出物及坏死组织覆盖,有时可见钙化物沉积
其下方为炎性肉芽组织和一些新生的胶原纤维
深部存活牙髓组织有散在淋巴细胞、浆细胞浸润。
3.慢性增生性牙髓炎
主要表现为慢性炎症性的牙髓组织过度增生,其增生物又称牙髓息肉。
牙髓息肉可分为两种:
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