神经外科诊疗常规.docx
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神经外科诊疗常规
神经外科诊疗常规
颅脑外伤
一、头皮血肿
[定义]
1、皮下血肿皮下组织的血管出血,血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。
2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层的血管撕裂出血,血肿位于帽状腱膜下。
3、骨膜下血肿血肿积聚在骨膜和颅骨之间,多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。
[诊断依据]
1、临床表现外伤史,多为钝器伤;
(1)皮下血肿:
局部肿块,疼痛;
(2)帽状腱膜下血肿:
范围广,有波动,可有贫血或休克;
(3)骨膜下血肿:
血肿止于骨缝,多见于婴幼儿。
2、辅助检查
(1)血常规;
(2)必要时,行头颅CT了解有无合并其他颅脑损伤。
[鉴别诊断]头皮下肿物。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)早期冷敷,24~48小时后热敷;
(2)加压包扎;
(3)有休克表现者,应补充容量。
2、外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下,行穿刺抽吸后,加压包扎,有时需多次穿刺。
并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。
若存在感染表现,则需及时切开引流。
二、头皮裂伤
[定义]由锐器或纯器伤所致的头皮连续性中断,可伤及帽状腱膜,有时可深达骨膜。
[诊断依层]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)头皮活动性出血;
(3)可有贫血或休克。
2、辅助检查
(1)血常规
(2)必要时,行头颅CT了解有无合并颅内损伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)注射破伤风抗毒素;
(2)根据伤口情况,决定是否给予抗生素、输血、补液等;
(3)有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。
2、外科治疗紧急处理时压迫止血。
早期行清创缝合,一般在24小时内可行一期缝合。
三、头皮撕脱伤
[定义]切线方向暴力作用于头皮,导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史,多为发辫受暴力牵拉;
(2)大块头皮撕脱,可有颅骨裸露;
(3)头皮活动性出血;
(4)可有贫血或休克。
2、铺助检查
(1)血常规;
(2)必要时,行头颅和颈部CT,了解有无颈椎和颅内损伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)注射破伤风抗毒素;
(2)抗生素、输血、补液等;
(3)有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。
2、外科治疗
(1)在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时,可争取行血管断端吻合,皮瓣复位再植;次则,可行中厚皮片植皮术;
(2)若颅骨裸露,可有颅骨外板多处钻孔深达板障,或将该处外板凿除,等肉芽组织形成后再植皮;
(3)若创面已有感染,需清洁创面,定期换药,控制感染并长出肉芽组织后再植皮。
二颅骨损伤
一、颅盖骨折
[定义]颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断,按骨折形态分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)受伤部位头皮血肿或裂伤;
(3)凹陷性骨折可有局部颅骨下陷;
(4)可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。
2、铺助检查
(1)头颅X片可见骨折线部位和形态;骨折部位切线位可示凹陷骨折的程度;
(2)头颅CT骨窗像可见骨折部位,必要时辅以颅骨三维重建。
[监别诊断]小儿骨缝未闭合。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)有癫痫发作者,预抗癫痫药物治疗;
(2)合并开放性损伤者应用抗生素预防感染。
2、外科治疗
(1)单纯线性骨折一般不需特殊处理,要警惕有无合并颅内损伤;
(2)粉碎性骨折合并开放性损伤时,应手术清创,清除游离碎骨片,硬膜裂口应缝合修补;
(3)存在手术指征可急诊或限期手术治疗。
二、颅底骨折
[定义]颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。
多为线性骨折,并常为颅盖骨骨折线的延续。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)前颅窝骨折:
①眶周淤血(“熊猫眼”征),球结膜下淤血;②脑脊液鼻漏;③可有嗅神经或视神经损伤。
(3)中颅窝骨折:
①脑脊液鼻漏或耳漏;②可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤;③颈内动脉-海绵窦漏——搏动性突眼和血管杂音;④鼓室出血,鼻出血;
(4)颅后窝骨折:
①乳突部皮下淤血(Battle征);②可有后组脑神经(Ⅸ-Ⅻ)损伤。
2、铺助检查
(1)耳鼻流出液行葡萄糖定性检查显示为脑脊液;
(2)头颅CT大部分可见骨折线或气颅。
[鉴别诊断]鼻外伤、眼外伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)半坐卧位;
(2)避免用力咳嗽和擤鼻涕,严禁堵塞漏口,不宜行腰椎穿刺以防逆行感染;
(3)抗生素预防颅内感梁;
(4)颈内动脉-海绵窦漏可行Matas试验,压迫患侧颈内动脉,以了解颅内侧支循环情况,亦可作为治疗方法之一;
(5)若有大量出血至窒息,应行气管插管,清除气道内血液,保持气道通畅;
(6)若有大量耳鼻出血至休克,应快速扩容,必要时,可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血。
2、外科治疗
(1)脑脊液漏不自愈达4周以上,可行漏口修补术;
(2)对明确有骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者,应早期行视神经减压术;
(3)颈内动脉-海绵窦漏不愈或加重者,需行介入或手术治疗。
第三节脑损伤
一、脑震荡
[定义]头部外伤导致轻度脑损伤,引起短暂脑功能障碍。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)短暂意识障碍,一般不超过半小时;
(3)近事遗忘(逆行性遗忘);
(4)可有脑干、延髓抑制:
心率减慢、血压下降、面包苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等;
(5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等;
(6)神经系统检查无阳性体征。
2、铺助检查
头颅CT检查颅内无损伤改变。
[鉴别诊断]轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。
[治疗原则]
1、卧床休息约一周,给予脑保护、止痛、镇静等对症治疗,消除病人对脑震荡的畏惧心理;
2、监测生命体征和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT。
二、脑挫裂伤
[定义]头部外伤后,脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤,脑实质点片状出血,软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)意识障碍,其与损伤的部位和程度有关,多为伤后立即昏迷,且时间较长,一般超过半小时;
(3)局灶性神经功能症状和体征、如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等;
(4)生命体征改变:
体温升高、心率加快、呼吸浅快,血压早期下降,后期可增高。
(5)颅内压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等;
(6)可有脑膜刺激征;
(7)可有脑疝表现:
小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征;枕大孔疝——呼吸循环紊乱。
2、铺助检查
(1)血常规有应激表现:
白细胞增高等;
(2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等;
(3)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变,低密度区内有斑片状高密度出血区,呈“胡椒面”样,周围可有水肿,脑室、脑池受压变窄,可有中线移位或蛛网膜下腔出血;
(4)头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。
[鉴别诊断]弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅,必要时,可行气管插管;
(3)吸氧,避免低氧血症;
(4)维持血压正常或略偏高;
(5)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点等;
(6)预防性使用抗癫痫药;适当应用止血药物及脑保护剂。
(7)维持水、电解质平衡,适当限制液体入量;
(8)对症降温、镇静;
(9)营养支持;
(10)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
经内科治疗后,颅压仍超过30mmHg,甚至出现脑疝,CT显示有占位效应,中线移位;需行去骨瓣减压术和(或)脑损伤灶清除术。
三、弥漫性轴索损伤
[定义]加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤,主要位于脑的中轴部位,即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处,病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)伤后持续昏迷;
(3)生命体征紊乱,包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳;
(4)瞳孔变化:
可时大时小或散大固定,对光反射消失,可有凝视;
(5)四肢肌张力增高,锥体束征,可呈去大脑强直;
(6)可出现脑干生理反射消失,包括头眼垂直反射、头眼水平反射、解膜反射、角膜下颌反射。
2、铺助检查
(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;
(2)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶,无占位效应;
[鉴别诊断]脑挫裂伤、颅内血肿。
[治疗原则]
1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
2、保持气道通畅,必要时,可行气管插管或气管切开;
3、纠正呼吸循环紊乱,吸氧,必要时,可用呼吸机辅助呼吸;
4、脱水:
甘露醇、速尿;
5、激素;
6、维持水、电解质平衡;
7、对症降温、镇静;
8、营养支持;
9、防治各种并发症;
10、病情稳定后,可开始康复治疗。
第四节外伤性颅内血肿
一、硬膜外血肿
[定义]头部外伤后,常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂,以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间,形成硬膜外血肿。
血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离,又可撕裂另外一些小的血管,导致血肿不断增大。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)意识障碍:
有三种情况:
①无原发昏迷,血肿增大,出现进行性颅内压增高和意识障碍;②昏迷-清醒-昏迷,中间清醒期;③伤后持志昏迷;以中间清醒期最为常见和典型;
(3)颅压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦器、视乳头水肿、Cushing反应等;
(4)可有小脑幕裂孔疝:
患侧瞳孔散大,对光反射迟纯或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征。
2、铺助检查
(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;
(2)头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区,多在骨折线附近;
(3)病情重或设备条件限制不能做CT检查者,应根据受伤机制、临床表现初步判断,及早通过钻孔探查明确诊断,并行手术治疗,以免延误抢救时机。
[鉴别诊断]硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅;
(3)吸氧,避免低氧血症;
(4)避免低血压;
(5)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点。
(6)预防性使用抗癫痫药;
(7)止血;
(8)维持水、电解质平衡;
(9)对症降温、镇静;
(10)营养支持;
(11)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
手术指征:
(1)病情危急,已有脑疝者;
(2)CT显示幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,中线结构有移位;
(3)病情进行性加重,并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。
除人院时已出现脑疝者外,应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。
手术方法:
多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术,少数情况下,也可采用钻孔引流术。
二、硬膜下血肿
[定义]头部外伤后,脑皮质动静脉或桥静脉撕裂,血肿积聚于硬膜下腔,多在脑挫裂伤基础上发生。
3天以内为急性硬膜下血肿,3周以内为亚急性硬膜下血肿,3周以上为慢性硬膜下血肿。
急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍,少数可有中间清醒期;
(3)颅压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。
(4)慢性硬膜下血肿多见于老年人,表现为慢性颅压增高,精神症状,智能下降等,头部外伤常轻微,易被病人忽视;
(5)可有小脑幕裂孔疝:
患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征;
(6)可有局灶性神经功能障碍。
2、辅助检查
(1)血常规可有应激素表现,如白细胞增高等;
(2)头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区,慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区。
[鉴别诊断]硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;避免低血压;
(3)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点。
(4)预防性使用抗癫痫药;
(5)止血;
(6)维持水、电解质平衡;
(7)对症降温、镇静;
(8)营养支持;
(9)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
手术指征:
(1)病情危急,已有脑疝者;
(2)幕上血肿>40ml,幕下血肿>10ml,或CT显示中线结构有移位;
(3)病情进行性加重,并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者,复查头颅CT显示血肿增大者;
(4)慢性硬膜下血肿出现颅压增高或定位体征者。
手术方法:
1、急性硬膜下血肿多采用骨瓣开颅颅内血肿清除术,视脑组织受损情况决定骨瓣是否复位。
2、慢性硬膜下血肿多采用钻孔冲洗引流术,若血肿呈血凝块,也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。
三、脑内血肿
[定义]头部外伤后,脑组织受力变形或剪力作用使深部运静脉撕裂出血,常伴有脑挫裂伤。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)多有意识障碍进行性加重,且较持久;
(3)颅压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。
(易出现小脑幕裂孔疝:
患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征;常有局灶性神经功能障碍。
2、辅助检查
(1)血常规常有应激表现,如白细胞增高等;
(2)血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症;
(3)头颅CT可见脑内高密度区,周围可有水肿,脑室和脑池受压变窄,可有中线移位;
[鉴别诊断]硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、动静脉畸形、高血压脑出血引起的脑内血肿等。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;
(3)避免低血压;
(4)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点。
(5)预防性使用抗癫痫药;
(6)止血;
(7)维持水、电解质平衡;
(8)对症降温、镇静;
(9)营养支持;
(10)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
手术指征:
(1)病情危急,已有脑疝者;
(2)幕上血肿>40ml,幕下血肿>10ml,或CT显示中线移位超过1.5cm;
(3)经内科治疗后,颅压仍超过30mmHg,病情进行性加重,并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状估征,复查头颅CT显示血种增大者。
手术方法:
多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术,少数患者也可采用钻孔引流术。
开放性颅脑损伤
[定义]头部外伤后,硬脑膜破裂,颅腔内容物与外界相通。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤、火器伤史;
(2)头部伤口可有脑脊液或破碎脑组织流出;
(3)可有或无意识障碍;
(4)有或无颅压增高;
(5)可有局灶性神经功能障碍。
2、铺助检查
(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;
(2)头颅X线片可有颅骨骨折,颅内异物,骨碎片,气颅等;
(3)头颅CT可见颅骨骨,并定位颅内异物和骨碎片的分布,常伴有颅内血肿、脑挫裂伤。
(4)头颅MRI可进一步明确颅内异物和骨碎片的位置,以及继发的颅内损伤。
当颅内疑有金属异物者不能做MRI检查。
[鉴别诊断]脑内血肿、脑挫裂伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)积极应用抗生素抗感染治疗,伤后24小时内肌注破伤风抗毒素;
(3)保持气道通畅,吸氧,避免低氧血症;
(4)避免低血压:
(5)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点。
(6)预防性使用抗癫痫药;
(7)止血;
(8)激素;
(9)维持水、电解质平衡;
(10)对症降温、镇静;
(11)营养支持;
(12)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
(1)争取在伤后6~8小时内早期行清创术,最晚可延迟至伤后48小时。
(2)清除颅内异物、破碎脑组和血肿,修补硬膜,将开放性颅脑外伤变为闭合性颅脑外伤。
(3)如脑组织肿胀明显,亦可不缝硬膜,并行外减压术,但应严密缝合帽状腱膜和头皮。
(4)位于静脉窦和大血管处的异物和嵌顿的骨折,切勿贸然取出以免导致难以控制的大出血。
必要时,术前行脑血管造影,结合CT扫描了解异物、骨折与血管的关系,制定取出异物的方案,充分备血,然后再作手术处理。
(5)盲管伤、异物远离射入口,并位于重要结构者,可暂不予取出。
第五节高血压性脑出血
[定义]高血压性脑出知是因高血压病伴发的颅内小动脉粥样硬化性病变在血压骤升的时破裂所至的出血。
[诊断依据]
1、好发年龄在50~70岁,有高血压和动脉粥样硬化史。
2、临床表现
(1)一般症状:
急骤发病,初为急性颅内压增高表现,可伴有失语、偏瘫,继之进入昏迷状态,严重的可在短时间内发生脑疝(瞳孔散大、病理呼吸、去脑强直)而死亡。
(2)神经定位征:
常在发病后半小时内出现体征。
1)壳核出血:
最常见,出血累及内囊和(或)外囊,有典型的“三偏征”:
①偏瘫:
出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫;②编身感觉障碍;③偏盲并有双眼同向凝视;累及优势半球的可伴有失语。
2)丘脑出血:
表现为“三偏征”,同时伴有眼球运动障碍和Horner征,出血可破人脑室。
3)皮层及皮层下出血:
多以抽搐发病,昏迷较少见。
4)小脑出血:
眩晕、呕吐症状较著,可伴有眼球震颤和共济失调,易发生脑积水。
5)脑干出血:
90%位于脑桥,发病后迅即进入深昏迷,表现为呼吸循环不稳定,瞳孔呈“针尖”样,伴有四肢瘫、中枢性高热。
死亡率极高。
6)脑室出血:
多数情况下出血破人脑室使病情进一步恶化,表现为不同程度的意识障碍、脑膜刺激征、中枢性高热和急性脑积水,甚至急性肺水肿和严重心律失常。
3、头颅CT扫描是确诊脑出血的首选检查,新鲜出血为脑内高密度、边缘清晰、有占位效应的病灶,吸收期血肿边缘模糊,周边有水肿带。
阅片时应明确血肿部位、出血量、占位效应(中线移位、脑室脑池受压等)、是否破人脑室、周边水种带以及有无急性脑积水或蛛网膜下腔出血等。
[治疗原则]
1、一般处理
(1)密切观察病情变化,有条件的住重症监护室。
(2)体位:
绝对卧床,抬高头位,有意识障碍的应定时翻身。
被动活动肢体防止发生深静脉血栓、褥疮和失用性肌肉萎缩。
(3)呼吸道管理:
及时清除呼吸和口腔分泌物、呕吐物,防止舌后坠。
定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰,预防坠积性肺炎。
如估计昏迷时间较长可作预防性气管插和(或)气管切开,并留置鼻饲管。
(4)支持治疗:
加强营养,纠正水电解质和酸碱紊乱。
可鼻饲瑞素、能全力、匀浆奶等,也可同时或单纯给予静脉营养如脂肪乳、氯基酸、水乐维他等。
(5)对症治疗:
酌情应用止痛、镇静药物,高热患者应予以物理和药物降温治疗。
(6)应用润肠通便药物咳嗽者予以止咳药物。
2、内科治疗
(1)控制颅内压:
20%甘露醇脱水作用最强,但有肾损害副作用,可以125~250ml静脉快速输注,每6~8小时一次。
(2)控制血压:
血压应维持在160/100mmHg以下,高于上述水平应给予药物降压。
如鼻饲或口服降压药物,必要时静脉应用硝酸甘油、硝普钠或尼卡地平。
(3)止血剂应用:
6-氨基已酸若血凝酶。
(4)防治应激性溃疡:
静脉应用奥美拉唑。
(6)防治癫痫发作。
(7)预防性应用抗生素:
广谱的、易于透过血脑屏障的第三代头孢抗生素有助于防治吸入性肺炎和坠积性肺炎以及手术后感染。
(8)改善脑代谢药物:
依达拉奉、脑甘肌肽、醒脑静等。
3、手术治疗
(1)适应症:
1)壳核出血:
出血量>30ml有意识障碍,有或无一侧脑疝形成而无手术禁忌者;经内科治疗无效,病情继续加重为浅、中度昏迷;出血破入脑室或脑室内铸型者。
2)各脑叶的出血量大于40ml,伴有中线移位或周围水肿严重者。
3)小脑出血量>10ml,颅内压增高,小脑症状明显,病情呈进行加重者;血肿较小但压迫或破入第四脑室,引起急性梗阻性脑积水。
(2)禁忌证:
1)年龄超过75岁的深昏迷患者,(GCS评分为3分)。
2)脑疝晚期,双侧瞳孔已散大,有去脑强直、病理性呼吸及脑干继发性损害。
3)生命体征不稳定者,有严重心、肝、肺、肾、血液等器质性病变如合并严重的冠心病或供血不足、肾功能衰竭、呼吸道不畅、高热及肺部严重并发症。
4)脑干血肿量少于5ml,患者情况良好的。
5)小脑出血量在10ml以下,临床症状轻微的。
6)大脑脑叶出血量少于30ml,患者意识清醒,神经功能障碍较轻者。
(3)手术方法:
1)开颅血肿清除术,必要时去骨瓣减压,目前主张微创手术;
2)锥颅穿刺抽吸血肿;
颅内肿瘤
第一节神经胶质细胞瘤
亦称胶质瘤,由神经外胚叶组织发生的肿瘤,占颅内肿瘤45%左右。
胶质瘤的特点:
(一)浸润性生长,边界不清:
成人于大脑,儿童多见于幕下。
(二)不同类型的肿瘤多有一定的好发年龄和生长部位的规律性(三)肿瘤周围组织有不同程度的水肿,(四)除少数胶质瘤如髓母细胞瘤,其肿瘤细胞易脱落沿脑脊液播散种植外,一般不发生颅外转移。
胶质瘤病理学分为I—IV级。
低级别为良性,高级别为恶性。
神经胶质细胞瘤有星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿、神经元肿瘤。
【诊断】
一、年龄:
成人以大脑半球多见,儿童较多发生在小脑与脑干。
二、肿瘤部位;侵及大脑皮质可有颧痫发作,为局灶性或全身性发作,也有沟回发作或精神运动性发作。
肿瘤侵及额叶,胼胝体常出现精神症状,表现为淡漠,性格改变,理解力和判断力缺乏等。
三、神经系统局灶症状:
肿瘤位于额后部和中央前回者常有不同程度的对侧偏瘫,位于左侧者可出现运动或感觉性失语;累及颞枕叶者可有幻觉或视野改变;侵及丘脑、内囊、基底节者可出现“三偏征”,位于脑干、小脑的肿瘤常表现躯体平衡障碍,共济失调,多对颅神经损害等。
四、颅内压增高症状:
肿瘤形成囊肿或阻塞脑脊液循环通路而出现颅内压增高症状如头痛,呕吐及视乳头水肿或伴有眩晕和复视等。
五、CT、MRI扫描;肿瘤形态不规则,边缘模糊,瘤周常有水肿带,并有占位效应。
多数示低密度或混合密度改变,有的点状钙化或囊变。
高级别胶质瘤注射造影剂后瘤组织边缘环状强化,恶性程度越高,增强越明显,瘤周水肿越重,病灶密度越高,侵袭深部越多肿瘤越大。
【治疗】
一、手术切除:
依肿瘤的部位选择手术入路。
小脑和大脑半球的I级星形细胞瘤尽量全切除或扩大切除范围,分化级别高者可连同脑叶一并切除,位于重要功能区者做部分切除同时进行减压术。
二、立体定向放射外科治疗:
较安全。
采用X-刀,Y-刀对早期病变且肿瘤体积较小者有好的作用。
三、化学治疗:
目前我科多采取介入灌注化疗。
四、脑脊液分流手术:
脑室扩张明显者且肿瘤位于脑深部靠近中线结构,手术难以全切除可行脑室一腹腔分流术以缓解颅内压增高。
第二节脑膜瘤
为颅内常见肿瘤之一,约占15%~20%,仅次于脑膜瘤。
起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,大部分来自蛛网膜细胞,是颅内良性肿瘤。
各年龄均可发生,一般为单发,少数为多发大小不等的肿瘤。
肿瘤多为球形、扁平
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