小耳畸形临床路径扩张皮瓣法耳廓再造术期.docx
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小耳畸形临床路径扩张皮瓣法耳廓再造术期
小耳畸形临床路径
(扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期))
(2016年版)
一、小耳畸形临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为小耳畸形,扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期和静息休养期结束(ICD-10:
Z47.80)
行扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期)(ICD-9-CM-3:
18.79006,18.71007)
(二)诊断依据。
根据《整形外科学》(主编:
王炜,浙江科技出版社),《临床技术操作规范—整形外科学分册》(中华医学会编着,人民军医出版社)
典型的小耳畸形扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后外观:
患耳残留腊肠状或贝壳状残耳,可见患侧耳后皮肤扩张良好,血管增生明显,无红肿破溃。
(三)治疗方案的选择。
根据《整形外科学》(主编:
王炜,浙江科技出版社),《临床技术操作规范—整形外科学分册》(中华医学会编着,人民军医出版社)
行扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期)。
(四)标准住院日为6-7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
Z47.80小耳畸形,扩张皮瓣法Ⅰ期耳廓再造术后疾病编码。
2.患侧实施扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后注水期完成1个月或以上,可以进入此路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入此路径。
(六)术前准备1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;
(2)心电图、胸片(正位)。
以上检查项目一期手术通常已经完成,不需重复。
如检查结果距一期时已经超过3个月,则需复检。
2.根据病情选择的项目:
(1)头部CT或MRI(如合并半侧颜面短小,需听力重建患者);
(2)超声心动图(心电图异常者);
(3)听力功能测试(需听力重建患者)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:
全麻或局部麻醉;
2.手术方式:
行扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期),耳后扩张器取出,扩张皮瓣转移,自体肋软骨采集,自体肋软骨支架植入,中厚植皮术。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.输血:
通常无需输血。
(九)术后住院恢复6天。
1.术后需要复查的项目:
根据患者病情决定。
2.术后用药:
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(十)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.住院治疗期间,如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术,退出此路径。
2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.术后有软骨外露、植皮成活不良等并发症,退出路径。
二、小耳畸形临床路径表单
适用对象:
第一诊断为小耳畸形,扩张皮瓣法Ⅰ期耳后扩张器植入术后(ICD-10:
Z47.80)
行扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期)(ICD-9-CM-3:
18.79006,18.71007)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6-7天
时间
住院第1天
住院第1-2天(手术日)
住院第2-3天
(术后第1天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□常规相关检查
□上级医师查房与手术前评估
□向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□早晨再次术前评估
□手术(行扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅱ期)
□上级医师查房
□上级医师查房,对手术进行评估
□注意有无手术后并发症(血肿、感染等)、负压引流通畅情况、引流液性状
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□小耳畸形入院护理常规
□三级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查
□术前禁食(如局麻则不实施)
□术前灌肠(如局麻则不实施)
□术前备皮
术前术后医嘱:
□今日行扩张皮瓣法耳廓再造术(Ⅱ期)
□术前30分钟抗生素静滴
□小耳畸形术后护理常规
□一级护理
□禁食6小时后半流食(如局麻则为半流食)
□半卧位
□持续负压引流
□止血药
□镇痛、镇静剂(必要时)
长期医嘱:
□小耳畸形术后护理常规
□二级护理
□普食
□半卧位
□持续负压引流
□止血药
主要护理工作
□入院宣教:
介绍病房环境、设施和设备、安全教育
□入院护理评估
□静脉采血
□指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查
□观察患者情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
□观察患者情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3或4天
(术后第2天)
住院第4/5天
(术后第3天)
住院第5-6天
(术后4天)
住院第6-7天
(出院日)(术后5天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,对手术进行评估
□注意有无术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状
□上级医师查房,对手术进行评估
□注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状
□注意有无术后并发症
□观察耳部愈合情况(有无皮瓣坏死、血肿、植皮成活情况、切口愈合情况等)
□向家长交待出院后注意事项,预约复诊日期,嘱术后10天来院拆线完成出院小结
□拆除耳部敷料,拔除引流管观察再造耳情况,有无皮瓣坏死血肿感染重新包扎
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□小耳畸形术后护理常规
□二级护理
□普食
□自由体位
□持续负压引流
□止血药
临时医嘱:
□复查血常规、尿常规(必要时)
□复查电解质(必要时)
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□自由体位
□持续负压引流
□止血药
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□持续负压引流
□止血药
□出院医嘱
□抗疤痕治疗
主要护理
工作
□观察患者情况
□手术后生活护理
□观察患者情况
□手术后生活护理
□观察患者情况
□手术后生活护理
□宣教、示范耳再造术后护理及注意事项
□指导病人及家属办理出院手续等事项
□出院宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
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